<h3>術(shù)者：</h3><h3>劉楊東 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院</h3><h3>趙霞 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院</h3><h3>韓進 貴州省道真縣人民醫(yī)院</h3><h3> 患者男，42歲，因“維持性血液透析2年，發(fā)現(xiàn)左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺震顫消失2天”入院。2年前患者診斷為“慢性腎臟病5期”，遂建立左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺，術(shù)后第6周使用該瘺規(guī)律透析。2天前患者發(fā)現(xiàn)左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺震顫消失。</h3><h3> 查體：左前臂近腕部可見一長約3cm縱行陳舊手術(shù)瘢痕，左前臂可見自體動靜脈內(nèi)瘺血管走形輪廓，沿瘺血管走形輪廓可見多處穿刺瘢痕，沿瘺血管走形未捫及震顫，聽診未聞及血管雜音。</h3><h3> 我院彩超示：左上肢橈動脈-頭靜脈端端吻合術(shù)后，橈動脈近吻合口內(nèi)徑4.8mm,吻合口內(nèi)徑2.6mm,頭靜脈近吻合口內(nèi)徑2.2mm，頭靜脈于前臂近肘部分為兩支，分叉前頭靜脈內(nèi)徑5mm，分叉后頭靜脈外側(cè)支內(nèi)徑1.2mm,內(nèi)側(cè)支內(nèi)徑1.9mm,吻合口至頭靜脈分叉處腔內(nèi)可見中等回聲，CDFI：未見血流信號。 </h3><h3> 考慮患者此次血栓形成原因可能為吻合口狹窄所致（因患者自吻合口至頭靜脈分叉處全段有血栓形成，超聲測值僅供參考）?？紤]患者血栓體量較大，單純介入治療效果不確切，重新建立內(nèi)瘺又會造成血管資源浪費，本著保護血管資源的原則，決定為患者實施雜交手術(shù)。首先在頭靜脈分叉前的膨大處將頭靜脈解剖出來，從此處切開取栓，然后從該處直視下置入血管鞘先處理瘺血管遠心段，然后根據(jù)造影情況看是否需要原位翻轉(zhuǎn)處理瘺血管近心段。</h3> <h3> 于頭靜脈分叉前膨大處切開，解剖頭靜脈。（注意此處切口勿選擇在血管正上方，因為切口愈合后形成的瘢痕可能會影響日后穿刺）</h3> <h3>于頭靜脈側(cè)方切開血管，見管腔被大量血栓充填。（此處血管切開也應(yīng)選擇在側(cè)方開口，盡量減少對血管穿刺的影響）</h3> <h3>使用血管鉗對血栓進行鉗取</h3> <h3><br></h3> <h3>對于遠心段無法鉗取的血栓可使用“milk手法”將遠心段血栓擠壓取出，該方法適用于早期比較新鮮的血栓。（此處可能會有小伙伴說：這樣擠一擠血栓能完全清除嗎？為什么不用取栓導管？考慮患者血栓形成時間短，用擠壓的手法還是能將一部分血栓清除，況且我們?nèi)∷ǖ哪康牟⒉皇菫榱藢⒀ㄍ耆宄芮宄蟛糠盅ň蚈K，還可以節(jié)約一部分費用）</h3> <h3>切開取出的血栓</h3> <h3>大部分血栓取出后，阻斷頭靜脈兩段，7-0普理林線縫合血管</h3> <h3>血管修復后，避開原切口直視下穿刺頭靜脈置入5-F微穿鞘</h3> <h3>通過C2導管造影吻合口未顯影，考慮吻合口有狹窄</h3> <h3><br></h3> <h3>考慮患者病變位于吻合口及移行段血管，該位置為自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄病變多發(fā)位置，且該段位置病變一般較頑固，普通球囊難以撐開病變，遂使用6mm*40mm高壓球囊對吻合口進行擴張，擴張過程中可見兩處狹窄，加壓致20個大氣壓時“蜂腰征”消失。</h3> <h3>反復擴張兩次后，狹窄已完全擴開。</h3> <h3>再次造影吻合口及整個瘺血管通暢未見明顯狹窄。</h3> <h3>TIPS：</h3><h3>1.自體動靜脈內(nèi)瘺晚期失功的最常見原因多為狹窄，因此定期的通路監(jiān)測是避免血栓性事件發(fā)生的一個主要預防措施，血栓形成前預先治療狹窄可以延長通路壽命，PTA是這類病變治療的首選，成功率超過95%。6月時為57%-77%，1年時為35%-69。</h3><h3>2.AVF血栓治療的初步成功率為88%-100%，6個月初級通暢率為20%-56%，1年為27%-40%。6個月和1年次級通暢率分別為54%-83%和51%-80%。外科方法治療AVF血栓與血管內(nèi)治療相比較無顯著差異。</h3><h3>3.有些情況下自體動靜脈內(nèi)瘺會有瘤樣擴張，形成血栓后血栓體量大，采取腔內(nèi)治療的方法來進行處理有可能引起肺栓塞，單純采用腔內(nèi)治療來處理這類病例需斟酌，因此雜交手術(shù)是解決該問題很好的一個方法。</h3>