<h3>“扣眼兒”是在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺上人為地制造竇道，便于從內(nèi)瘺將血液經(jīng)竇道(動(dòng)脈端)引出，經(jīng)過凈化后再經(jīng)竇道(靜脈端)引入內(nèi)瘺，形似衣服鈕扣的扣眼兒，故而得名。</h3><div>使用扣眼兒有諸多優(yōu)點(diǎn)，比如：</div><div>1.扣眼成型后，鈍針穿刺，患者無針刺之苦；</div><div>2.護(hù)士也不再發(fā)愁穿刺問題；</div><div>3.血管距離皮膚太深會(huì)導(dǎo)致穿刺困難，傳統(tǒng)的做法是將血管表淺化，這樣不僅僅是需要較為復(fù)雜的手術(shù)，而且手術(shù)后疤痕也會(huì)影響內(nèi)瘺的使用，扣眼成型則可輕易解決；</div><div>4.高位內(nèi)瘺可穿刺的范圍有限，扣眼兒優(yōu)越性不言而喻；</div><div>5.反復(fù)穿刺勢必對(duì)血管造成頻繁損傷，則狹窄、閉塞、血栓、夾層、瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥問題隨之而至，有了扣眼兒無需反復(fù)穿刺，則可以有效規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)；</div><div>6.內(nèi)瘺上的扣眼兒也可以作為PTA入路等。</div><div>當(dāng)然，扣眼穿刺也可能存在一些問題，比如繼發(fā)感染，比如造成局部狹窄，比如繼發(fā)血栓，比如存在潛在出血等風(fēng)險(xiǎn)等。</div><div>理論上說應(yīng)該是這樣的，一提及扣眼兒穿刺，同道們都會(huì)如是說，但是筆者單位以及由本人推薦的兄弟單位幾乎所有維持性血液透析患者都在使用扣眼兒，覺得實(shí)際操作中并發(fā)癥極少，除有個(gè)別患者發(fā)生穿刺點(diǎn)附近的血管狹窄，甚或并發(fā)血栓形成，但是較傳統(tǒng)繩梯法、區(qū)域法還是少得多；患者一旦接受扣眼兒透析，就難以回歸傳統(tǒng)穿刺透析啦！試想一下也真是的，每周6針，每年52×6＝312針，人和血管都不會(huì)樂意接受的。</div><div>在使用過程中，筆者以為扣眼兒的最大問題是扣眼兒成型，而不是扣眼兒使用的上述問題。</div><div>目前扣眼兒成型，絕大多數(shù)就是指派有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士帶領(lǐng)護(hù)理小組，定點(diǎn)定向反復(fù)銳針穿刺，直至形成竇道，即扣眼兒成型。“定點(diǎn)定向”穿刺說起來容易，做起來難，定點(diǎn)問題不大，定向似乎沒有那么容易，所以才指令經(jīng)驗(yàn)豐富的高年次護(hù)士姐姐來完成，反復(fù)穿刺患者疼痛難免，更主要的是竇道難免有點(diǎn)點(diǎn)偏頗，日后使用就會(huì)不那么順當(dāng)，更重要的是，可能會(huì)增加狹窄和血栓的風(fēng)險(xiǎn)。</div><div>那有沒有現(xiàn)成的不需要重復(fù)穿刺的辦法呢？有，放個(gè)特制的“圖釘”，堵住扣眼兒，直至成型。國外文獻(xiàn)上有，國內(nèi)手頭上似乎沒有那枚“圖釘”供同道使用。</div><div>所以筆者才苦思冥想，覺得能不能在內(nèi)瘺上留置個(gè)留置針呢，那樣形成的竇道一定是“定點(diǎn)定向”的，那樣一次成型的扣眼兒一定很漂亮，就像鎖邊機(jī)一次鎖出的紐扣眼，張一針李一針縫出的扣眼兒豈敢跟其做比??！更主要的是在沒有扣眼成型前，可以直接經(jīng)留置針進(jìn)行血液透析，一定程度上替代了部分中心靜脈留置導(dǎo)管的作用。</div><div>現(xiàn)將筆者的做法介紹一下，歡迎斧正。</div> <h3>穿刺技術(shù)不行，所以想到了超聲，她讓我清清楚楚，毫不含糊地進(jìn)針，只給患者帶來必要的損傷和痛苦，多余的一點(diǎn)點(diǎn)都不給。穿刺前局部注射一點(diǎn)點(diǎn)利多卡因，就這點(diǎn)痛苦。</h3> <h3>按照行話說，這就是平面外引導(dǎo)穿刺。</h3> <h3>平面內(nèi)引導(dǎo)，橫順結(jié)合，準(zhǔn)確無誤，敢和最牛的護(hù)士姐姐叫板。</h3> <h3>尼普洛留置針是現(xiàn)在能找到的，缺陷很多，沒有夾子，找個(gè)別的夾子替代，圖中的缺口是我術(shù)中剪開的。尾巴上帶個(gè)肝素帽，有彈力海綿，封管時(shí)無需打開肝素帽。</h3> <h3>包敷時(shí)用無菌透明貼膜覆蓋，可以便于觀察。留置針末端用滅菌紗塊包裹。</h3> <h3><font color="#010101">2018.03.27.術(shù)后第1天即刻實(shí)戰(zhàn)演練，泵控流量不錯(cuò)。旭化成這款CRRT機(jī)器血泵最高限制250ml/min，輕易抵達(dá)上限。改良的CRRT治療10小時(shí)。</font></h3> <h3>應(yīng)該又開始有人擔(dān)心啦，劉老師，會(huì)不會(huì)形成血栓?會(huì)不會(huì)出血?會(huì)不會(huì)感染?會(huì)不會(huì)狹窄?會(huì)不會(huì)毀了內(nèi)瘺?……</h3><h3>有可能，但是畢竟就是個(gè)留置針么，我期望留置1到2周，形成竇道即OK??，仔細(xì)觀察吧，畢竟是有數(shù)的幾天！</h3><h3>怕堵了，勤抗凝吧，按照植入心臟瓣膜常規(guī)抗凝應(yīng)該不會(huì)有問題的，因?yàn)楫吘咕褪?4天。何況我們可以封管，我測量過了，尼普洛這款留置針容積僅有0.6ml，多封幾次肝素，封管前可以把其中肝素推入血液也沒有多少量，可以局部封管和全身抗凝一舉兩得。具體怎么操作，需要摸索。</h3><h3>怕堵了，勤觀察吧，每次封管的同時(shí)必然就順便觀察啦。還有每天超聲查看留置針及內(nèi)瘺血管的情況，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決在萌芽狀態(tài)。</h3><h3>有沒有更多成熟的套路?就這些，有了新的經(jīng)驗(yàn)會(huì)及時(shí)分享大家的。</h3><h3>本篇期待打賞，謝謝！尤其是轉(zhuǎn)載的，原則上給點(diǎn)辛苦錢??，哈哈??！</h3><h3><br></h3> 筆者留置針肝素封管方法：<div>頻次：4小時(shí)一次(每天6次)；<br></div><div>濃度：共識(shí)封管推薦濃度，10mg/ml(稀釋方法，用10ml注射器抽取1支下面規(guī)格的肝素+8ml生理鹽水，即稀釋至10ml)；</div><div>用量：每個(gè)留置針(管腔容量0.6ml)注入1ml上述肝素鹽水；</div><div>方法：由回彈海綿的肝素帽后面直接注入即可；</div><div>每天總量：15000u。</div><div>理論依據(jù)：肝素的常見規(guī)格：12500u(100mg)/2ml；肝素的半衰期：1～4小時(shí)，平均1.5小時(shí)；肝素的每天總量：30000～40000u。<br></div><div>特別聲明：這僅是筆者的具體做法，絕對(duì)不是共識(shí)，更不是指南。</div> <h3>2018.03.31，留置第5天，第二次使用。</h3> <h3><font color="#010101">泵控流速240ml/min，改良CRRT10小時(shí)。</font></h3> <h3>2018.4.2.留置第7天，行血液透析，穿刺針局部稍發(fā)紅。就此，除密切觀察相關(guān)項(xiàng)目外，建議涂抹喜遼妥軟膏。</h3> <h3>第三次使用留置針行血液透析，泵控流速240ml/min，血液透析4.5小時(shí)。</h3> <h3>留置第7天AVF超聲圖像。</h3> <h3>留置第7天超聲檢查視頻，穿刺針附近以及穿刺針內(nèi)未見異常影像。</h3> <h3><font color="#010101">2018.04.04，留置針第9天，經(jīng)留置針引血，右頸內(nèi)靜脈置管回血行血液透析4.5小時(shí)，泵控血流量280ml/min。</font></h3> <h3>2018.04.05.10天前，在超聲同步引導(dǎo)下，于右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺置入了一根尼普洛16G留置針，旨在形成作為引血的扣眼兒，經(jīng)留置針引血、右頸內(nèi)靜脈置管回血，已經(jīng)行4次血液凈化治療(2次改良的CRRT，2次血液透析)，泵控流速240～280ml/min。</h3><div>右側(cè)、左側(cè)和右側(cè)頸內(nèi)靜脈依此長期置管，右頸內(nèi)靜脈目前尚留置帶cuff帶隧道的導(dǎo)管，上腔靜脈閉塞，現(xiàn)在臍靜脈代償擴(kuò)張至4～5mm；右臂和右手有部分腫脹，但是漸漸減輕了一些。</div> <h3>今天(留置針第10天)，擬在右下肢靜脈準(zhǔn)備用留置針建立一個(gè)扣眼兒，作為內(nèi)瘺的回路，以便拔除右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，以期緩解右上肢腫脹，促進(jìn)臍靜脈代償擴(kuò)張，繼而正常使用右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。必要時(shí)，進(jìn)一步處理上腔靜脈。<br></h3> <h3>右上肢扣眼兒位于AVF血管上，作為引血端(動(dòng)脈端)；右下肢扣眼兒直接在靜脈上建立，作為回血端(靜脈端)。</h3> <h3>下肢扣眼兒做為臨時(shí)過度使用的回血端，待臍靜脈擴(kuò)張或上腔靜脈問題解決后，于AVF上重新建立回血的扣眼兒。</h3> <h3>2018.04.06(留置針第11天)，由于下肢靜脈較深，尼普洛留置針剛剛進(jìn)入血管，所以在次日早晨封管時(shí)，發(fā)現(xiàn)留置針脫出血管，于是拔除留置針。</h3><h3>經(jīng)右前臂頭靜脈留置針引血，右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管回血行第5次血液透析，泵控流速毫無問題。</h3> <h3>2018.04.08(留置針第13天)，拔除留置針，超聲檢查確認(rèn)扣眼兒已經(jīng)成型?？垩蹆褐車t腫消失。</h3> <h3>2018.04.09.(留置針拔除第2天)，用鈍針穿刺已經(jīng)成型的扣眼兒引血；在肘上頭靜脈留置第二支16G留置針制作新的扣眼兒回血，常規(guī)透析4.5小時(shí)，血流量300ml/min，靜脈壓不高，未見右臂腫脹加重。</h3> <h3>2018.04.17.上臂扣眼兒留置針第九天，拔除留置針，第二個(gè)扣眼兒成型OK??。</h3> <h3>拔針前測量扣眼兒下方頭靜脈管腔內(nèi)徑，定期觀察扣眼兒對(duì)管徑的影響。</h3> <h3>拔針前血流頻譜。</h3> <h3>拔除留置針，未見血栓。</h3> <h3><font color="#010101">把出后血流頻譜。</font></h3> <h3>2018.04.18.經(jīng)第一個(gè)扣眼兒引血，第二個(gè)扣眼兒留置針回血已經(jīng)數(shù)次，美美噠；今天首次使用第二個(gè)扣眼兒，鈍針進(jìn)針非常順利，回血很好，但等第一個(gè)扣眼鈍針穿刺完畢準(zhǔn)備上機(jī)時(shí)，第二個(gè)扣眼兒上內(nèi)瘺針回血和引血都有障礙，超聲檢查發(fā)現(xiàn)鈍針進(jìn)針太深，針頭頂?shù)筋^靜脈后壁，調(diào)整一下角度后，問題即刻解決。</h3> 至此，該患者的血管通路故事之《扣眼兒成型篇》就講到這里，謝謝大家的關(guān)注和鼓勵(lì)。<div>患者的血管通路故事之其他篇章待后分享，敬請(qǐng)關(guān)注。</div> <h3>隨著這條TCC被薅出，患者終于結(jié)束了長達(dá)5年多的TCC歷史，接受經(jīng)無痛的(AVF扣眼成型留置針成型了扣眼兒)右前臂標(biāo)準(zhǔn)AVF進(jìn)行維持性透析，患者開心不言而喻，家屬高興也是由衷的！通過對(duì)其詢問，發(fā)現(xiàn)他們跟筆者有相同的感受，即五味雜陳之感。</h3> 下面是患者兒子敘述的艱難曲折的通瘺史：<div>2013年正月初九，開始維持性血液透析，通瘺病史就此開始。</div><div>1.評(píng)價(jià)無法做AVF成型手術(shù)，于是由右股靜脈置入NTC過度到右頸內(nèi)靜脈TCC，1年后TCC破裂。</div><div>2.原位換管失敗，改左頸內(nèi)靜脈TCC(尖端分叉)，1年后因患者骨折，行無肝素透析時(shí)TCC堵管失功。我科處理。</div><div>3.左側(cè)TCC拔管困難，剪斷體外段，其余埋置于體內(nèi)；于右股靜脈留置TCC，約半年后失功。</div><div>4.右頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張后再次置入TCC；同時(shí)分別于左右前臂行AVF成型2次，修復(fù)1次，均失敗。</div><div>5.曾發(fā)生右臂腫脹，CTV及DSA檢查提示左、右側(cè)頸內(nèi)、頭臂和上腔靜脈狹窄；2017.11.22.發(fā)生TCC相關(guān)感染，拔除左側(cè)留置體內(nèi)的半截TCC導(dǎo)管。我科處理。</div><div>6.2017.11.?.右前臂AVF成型術(shù)。我科處理。</div><div>7.2018.03.?.超聲引導(dǎo)下PTA，吻合口和附近頭靜脈狹窄。我科處理。</div><div>8.2018.03.27.先后扣眼成型留置針，經(jīng)留置針透析和經(jīng)扣眼兒透析。我科處理。</div><div>9.2018.04.22.拔除右側(cè)頸內(nèi)TCC導(dǎo)管，接受無痛的標(biāo)準(zhǔn)AVF維持性血液透析。我科處理。</div> <h3>體內(nèi)的TCC，拔管前胸片。</h3> <h3><font color="#010101">在張麗紅老師幫助下成功將殘存于左頸內(nèi)、無名、上腔靜脈的導(dǎo)管拔除，大家都很欣喜。</font></h3> <div>寫在后面的話：</div>“AVF first”早已經(jīng)成為不辯的共識(shí)，但是該患者經(jīng)過5年多的漫長歲月才將TCC改為AVF，縱觀復(fù)雜的通瘺史，如果沒有一個(gè)醫(yī)院院長的兒子，也許熬不到現(xiàn)在！<div>該患者除就診于我科外，其他決策和實(shí)施全是仰仗于某某著名的三甲醫(yī)院的知名大咖。今天已經(jīng)開始使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析，足矣說明當(dāng)初完全可以AVF first，那么為什么“AVF first”原則沒有得到落實(shí)呢？</div><div>漫長歲月，帶管生存，尤其是殘留在血管內(nèi)一截導(dǎo)管，給患者心里、身體帶來多大的陰影和痛苦?。?lt;/div><div>五條TCC，多次超聲、CTV和DSA檢查，PTA修復(fù)，以及一次次手術(shù)、住院，又給患者和家人帶來多少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)??！</div><div>今天患者成功地使用AVF進(jìn)行維持性血液透析，結(jié)束了依靠留置導(dǎo)管透析的歷史，此刻，筆者喜憂參半，可喜的是患者終于擺脫了導(dǎo)管的困擾，可憂的是會(huì)不會(huì)還要有更多的患者重蹈覆轍，并且他們根本沒有這位患者如此幸運(yùn)！</div><div>所以恕我直言，“大咖雖牛逼，決策需謹(jǐn)慎”“再小的大夫也不能盲目跟從、人云亦云”，您一時(shí)的疏忽給患者帶來是一世的痛苦，甚至是生命！</div> <h3>卡卡老師支招，謝謝卡神！</h3>