<h3>甲狀腺腫瘤是人體最好發(fā)的腫瘤之一。首先，我們簡(jiǎn)單了解正常的甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)。甲狀腺位于頸前正中，氣管兩側(cè)，由左右兩葉和鏈接兩葉的峽部構(gòu)成，呈蝴蝶形。左右兩葉在喉頭下部和氣管上部起自甲狀軟骨到第六氣管環(huán)，峽部橫跨氣管前，相當(dāng)于第二至第四氣管軟骨的水平位置。約40％的正常人在峽部上緣或其附近的側(cè)葉還可伸出一個(gè)小的錐體葉。甲狀腺正常重10～60g。其重量因性別(女性較重)、功能狀態(tài)以及因各地食物和飲水中含碘量的多寡而不同，在缺碘區(qū)較重，故其正常值應(yīng)以當(dāng)?shù)仄骄禐闃?biāo)準(zhǔn)。甲狀腺肉眼觀呈紅褐色，質(zhì)地偏韌，表面光滑，有纖維包膜。包膜深入甲狀腺內(nèi)形成許多間隔，成為甲狀腺的支持組織，血管、淋巴管、神經(jīng)由此間隔進(jìn)入甲狀腺內(nèi)，把甲狀腺分成許多小葉。切面黃褐色，膠樣，略帶粘性。</h3> <h3>接下來(lái)我們看看主要的甲狀腺腫瘤分類(lèi)。2017版WHO內(nèi)分泌腫瘤分類(lèi)根據(jù)腫瘤的病理、臨床及基因?qū)W特點(diǎn)，對(duì)內(nèi)分泌腫瘤的分類(lèi)進(jìn)行了全面的更新。新版WHO中甲狀腺腫瘤分類(lèi)總體可分為上皮性腫瘤、非上皮性腫瘤和繼發(fā)腫瘤三大類(lèi)，其中最重要的進(jìn)展在于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞起源的高分化腫瘤，乳頭和濾泡、良性和惡性分類(lèi)的更新，并新增加了一組甲狀腺交界性腫瘤。嗜酸細(xì)胞腫瘤從濾泡性腫瘤中剔除，成為一組獨(dú)立的病變。低分化癌診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步明確。至此看看我2017年who對(duì)甲狀腺腫瘤的新增內(nèi)容和有那些改動(dòng)。</h3> <h3>我們先看看新增的有一些方面內(nèi)容:</h3><h3>一、甲狀腺交界性腫瘤:</h3><h3>新版WHO引入了甲狀腺交界性腫瘤的概念，使甲狀腺腫瘤譜系得以完善。原甲狀腺透明變梁狀腫瘤被重新歸類(lèi)為交界性腫瘤，此外還包括以下兩組病變。<br></h3><h3>1甲狀腺透明變梁狀腫瘤:</h3><h3>甲狀腺透明變梁狀腫瘤是濾泡原性罕見(jiàn)腫瘤，常呈梁狀生長(zhǎng)方式和明顯的透明變，之前歸類(lèi)為良性腫瘤。透明變梁狀腫瘤是實(shí)性上皮性腫瘤，界限清楚，可有薄的纖維包膜包繞。主要的形態(tài)特征包括：梁狀-腺泡樣生長(zhǎng)方式，中至大的瘤細(xì)胞，胞漿細(xì)顆粒狀，嗜酸性，嗜雙性或透明，小梁內(nèi)透明物質(zhì)（PAS陽(yáng)性基底膜物質(zhì)）PAS陽(yáng)性的透明變物質(zhì)與淀粉樣物物質(zhì)很像，但是用淀粉染色呈陰性。瘤細(xì)胞呈多角形或短梭形，細(xì)胞核見(jiàn)明顯的河溝和假包涵體，并見(jiàn)小的核仁，偶見(jiàn)核分裂，核周淡黃色圓形的胞漿小體。<br></h3> <h3>2、惡性潛能未定的腫瘤</h3><h3>惡性潛能未定(簡(jiǎn)稱(chēng)UMP)的甲狀腺腫瘤，為伴有可疑包膜或脈管浸潤(rùn)的包裹性或境界清楚的甲狀腺濾泡生長(zhǎng)模式的腫瘤，不關(guān)注甲狀腺乳頭狀癌(簡(jiǎn)稱(chēng) PTC)細(xì)胞核特點(diǎn)。并根據(jù)是否具有PTC細(xì)胞核特點(diǎn)，將其進(jìn)一步分為兩類(lèi)：(1)惡性潛能未定的濾泡性腫瘤(簡(jiǎn)稱(chēng)FT-UMP)，指缺乏PTC細(xì)胞核特點(diǎn)的UMP。(2)惡性潛能未定的高分化腫瘤(簡(jiǎn)稱(chēng)WT-UMP)，指具有明確或者不確定性PTC細(xì)胞核特點(diǎn)的UMP。除外了包膜脈管浸潤(rùn)的WT-UMP為具有乳頭樣核特征的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤?？梢砂そ?rùn)為腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)包膜但未穿透(有或無(wú)蘑菇樣)<br></h3> <h3>當(dāng)包膜厚且不規(guī)則時(shí)更有意義，但必須除外細(xì)針穿刺假象。新版中將廣基范圍內(nèi)腫瘤細(xì)胞頂起纖維結(jié)締組織被膜(穹頂樣)時(shí)，同樣定義為可疑包膜浸潤(rùn)。當(dāng)血管間隙內(nèi)腫瘤細(xì)胞巢缺乏內(nèi)皮細(xì)胞被覆和相關(guān)血栓、纖維結(jié)締組織內(nèi)腫瘤細(xì)胞巢與血管接觸，考慮到底是早期血管浸潤(rùn)還是純粹腫瘤細(xì)胞巢和血管時(shí)，為可疑脈管浸潤(rùn)。WT-UMP的免疫組織化學(xué)表達(dá)譜類(lèi)似濾泡型PTC，提示兩者可能有關(guān)。惡性潛能未定的腫瘤預(yù)后很好，很少有報(bào)道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。<br></h3> <h3>3、具有乳頭樣核特征的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤。</h3><h3>定義為具有PTC細(xì)胞核特點(diǎn)的非浸潤(rùn)性濾泡生長(zhǎng)模式的甲狀腺濾泡性腫瘤，具有極低度惡性潛能。在歐洲和北美國(guó)家，NIFTP約占所有甲狀腺癌的10%～20%，而在亞洲發(fā)病率相對(duì)較低，男女比例約為1∶3～1∶4，發(fā)病年齡跨度較大，多數(shù)在40～60歲之間。臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀、可移動(dòng)的包塊，腫瘤較大的話(huà)可引起局部壓迫癥狀，B超示界清的均勻低回聲結(jié)節(jié)。大體上，NIFTP為具有完整包膜或界清的腫瘤，切面灰白質(zhì)韌，出血囊性變等少見(jiàn)，通常直徑2～4 cm。組織學(xué)上，診斷NIFTP必須滿(mǎn)足以下4條：(1)包膜完整，或界限清楚；(2)缺乏浸潤(rùn)；(3)濾泡狀生長(zhǎng)模式；(4)PTC細(xì)胞核特點(diǎn)，細(xì)胞核評(píng)分主要依據(jù)以下3點(diǎn)：細(xì)胞核大小和形狀；核膜不規(guī)則度；核染色質(zhì)特點(diǎn)。診斷NIFTP細(xì)胞核評(píng)分必須≥2分。除此之外，NIFTP必須除外>1%真性乳頭、沙礫體、腫瘤性壞死、高核分裂象(≥3/10 HPF)及其他細(xì)胞特點(diǎn)(如>30%實(shí)性/梁狀/島狀生長(zhǎng)方式)等。NIFTP常見(jiàn)的基因?qū)W改變是RAS突變、PPARG和THADH基因融合，偶見(jiàn)BRAF V601E突變，但一般無(wú)BRAF V600E突變。生物學(xué)行為上NIFTP類(lèi)似于濾泡腺瘤，完整切除腫瘤后15年內(nèi)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率低于1%，但若切緣陽(yáng)性可致腫瘤復(fù)發(fā)。<br></h3> <h3>接下來(lái)看看有哪些改變:</h3><h3>二、舊版WHO對(duì)PTC的定義為顯示向?yàn)V泡細(xì)胞分化的證據(jù)，并具有明確PTC細(xì)胞核特點(diǎn)的惡性上皮性腫瘤。新版WHO在此概念的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)PTC通常為浸潤(rùn)性，診斷PTC需具備乳頭、浸潤(rùn)或PTC細(xì)胞核特點(diǎn)。</h3><h3><br></h3><h3>新版WHO在舊版的基礎(chǔ)上對(duì)PTC組織學(xué)類(lèi)型進(jìn)行了較大幅度的更新，新增了包裹型、鞋釘型。更新了微小乳頭狀癌、濾泡型、彌漫硬化型、高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、嗜酸細(xì)胞型、透明細(xì)胞型、Warthin樣型等，其中對(duì)濾泡型和高細(xì)胞型更新較大。原實(shí)性型改為實(shí)性/梁狀型，原篩狀型改為篩狀/桑葚型；原PTC伴結(jié)節(jié)性筋膜炎樣間質(zhì)改為結(jié)節(jié)性筋膜炎樣型。原PTC伴梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞改為梭形細(xì)胞型。去掉了PTC伴鱗狀細(xì)胞癌或黏液表皮樣癌。(1)包裹型：新版WHO增加了包裹型，是指具有典型PTC細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，具有完整的纖維包膜、也可有局灶，預(yù)后良好，可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血道轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，5年生存率幾近100%，需與濾泡腺瘤伴乳頭狀增生鑒別，后者無(wú)PTC細(xì)胞核特點(diǎn)。(2)鞋釘型(hobnail variant)：新版WHO新增了鞋釘型PTC，定義為超過(guò)30%的腫瘤細(xì)胞具有鞋釘細(xì)胞特點(diǎn)。該型僅占所有PTC的不到2%，為侵襲型。組織學(xué)上表現(xiàn)為復(fù)雜的乳頭或微乳頭結(jié)構(gòu)，嗜酸性胞質(zhì)的細(xì)胞圍繞在乳頭周邊，核位于頂端而非基底部，核質(zhì)比不高，細(xì)胞黏附性消失，沙礫體不常見(jiàn)壞死、核分裂象、脈管侵犯及腺外侵犯、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見(jiàn)。免疫組織化學(xué)顯示不同程度的甲狀腺球蛋白(Tg)、CK7、CK19、HBME1陽(yáng)性，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF)1陽(yáng)性，超過(guò)25%的細(xì)胞核p53陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)平均10%。BRAF V600E突變最常見(jiàn)，其次是TP53突變。(3)甲狀腺微小乳頭狀癌：新版中盡管提到曾有提議將之命名為"微小乳頭狀腫瘤，但仍沿用微小乳頭狀癌的概念，特指直徑<1 cm的PTC?？傮w預(yù)后良好，無(wú)病生存率為93%。尸體解剖中的發(fā)現(xiàn)率約5.6%～35.6%。但也有報(bào)道稱(chēng)微小乳頭狀癌可表現(xiàn)為惡性生物學(xué)行為，尤其伴有BRAF基因突變者。(4)濾泡型：新版WHO將濾泡型PTC主要分為兩個(gè)亞型：浸潤(rùn)型(非包裹性)和浸潤(rùn)性包裹型，其中浸潤(rùn)型最常見(jiàn)，與經(jīng)典型PTC特征多有類(lèi)似。將非包裹型濾泡型PTC歸類(lèi)為浸潤(rùn)型濾泡型PTC的原因?yàn)椋孩倨渲心承┠[瘤在甲狀腺內(nèi)存在多發(fā)病灶、具有經(jīng)典型PTC特點(diǎn)；②其生物學(xué)行為與經(jīng)典型PTC接近，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高最為明顯；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)常有乳頭結(jié)構(gòu)；④腫瘤細(xì)胞角蛋白的表達(dá)與乳頭狀癌而非濾泡腺癌相似。浸潤(rùn)性包裹型PTC包膜和脈管浸潤(rùn)的判定標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)甲狀腺濾泡腺癌(簡(jiǎn)稱(chēng)FTC)判定標(biāo)準(zhǔn)。另外尚有2種罕見(jiàn)亞型，一是舊版WHO中巨濾泡型PTC不再是獨(dú)立的一型，而歸類(lèi)為濾泡性甲狀腺乳頭狀癌的罕見(jiàn)亞型之一。另一種為彌漫或多結(jié)節(jié)型，在該型中，整個(gè)甲狀腺被腫瘤彌漫浸潤(rùn)，不形成明顯肉眼可見(jiàn)的結(jié)節(jié)，該型侵襲性強(qiáng)，預(yù)后較經(jīng)典型PTC略差。(5)高細(xì)胞型：舊版WHO將超過(guò)50%的腫瘤細(xì)胞高度3倍于寬度的PTC定義為高細(xì)胞型，新版中主要有兩點(diǎn)更新，一是將高細(xì)胞特點(diǎn)腫瘤細(xì)胞的比例降為30%；二是腫瘤細(xì)胞高度定為2到3倍于寬度，將高細(xì)胞亞型標(biāo)準(zhǔn)放寬。腫瘤好發(fā)于中老年(平均50～57歲)，體積較大(直徑常>5cm)，易腺外播散(42%)、局部復(fù)發(fā)(58%)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(17%)和較高病死率(25%)。組織學(xué)上癌細(xì)胞單行排列，核位于基底，胞質(zhì)豐富，常呈嗜酸性。即使沒(méi)有腺外侵犯[25]、高細(xì)胞的比例不足30%，預(yù)后仍較經(jīng)典型PTC差，故應(yīng)該在診斷中注明其比例。該型BRAF和TERT基因突變比率均較高。(6)梭形細(xì)胞型：用于PTC伴有5%～95%梭形細(xì)胞化生者。這些梭形細(xì)胞本質(zhì)上為上皮，可以表達(dá)CK和TTF1。梭形細(xì)胞與出血和含鐵血黃素?zé)o關(guān)、非甲狀腺細(xì)針穿刺部位的反應(yīng)性改變。該型與間變性癌的鑒別診斷包括細(xì)胞溫和、缺乏核分裂象和壞死。</h3> <h3>三、甲狀腺濾泡性腫瘤<br></h3><h3>1．甲狀腺濾泡腺癌：
新版WHO中將FTC分為3組：微小浸潤(rùn)型、包裹性血管浸潤(rùn)型和彌漫浸潤(rùn)型。有關(guān)包膜浸潤(rùn)，新版中明確指出，腫瘤細(xì)胞/濾泡浸潤(rùn)至鄰近正常甲狀腺組織時(shí)，?？梢?jiàn)到少許反應(yīng)性纖維帶，以避免漏診。FTC血管浸潤(rùn)的范圍和預(yù)后相關(guān)，同時(shí)，新版中強(qiáng)調(diào)，F(xiàn)TC很少侵犯淋巴管，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同樣罕見(jiàn)。因此包裹性濾泡型腫瘤診斷中如查見(jiàn)淋巴管侵犯，應(yīng)重新考慮濾泡型PTC、而非FTC的診斷。該結(jié)論提示，原本診斷為FTC伴淋巴管侵犯和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)為浸潤(rùn)性包裹性濾泡型PTC。<4個(gè)血管浸潤(rùn)的預(yù)后要好于廣泛浸潤(rùn)者。彌漫浸潤(rùn)型FTC彌漫浸潤(rùn)至整個(gè)甲狀腺和甲狀腺外軟組織。并強(qiáng)調(diào)單純血管浸潤(rùn)并非"彌漫浸潤(rùn)"，但廣泛血管浸潤(rùn)者預(yù)后差。新版WHO保留了舊版FTC的透明細(xì)胞型，新增了印戒細(xì)胞型、黏液型、腎小球樣生長(zhǎng)方式的FTC、梭形細(xì)胞型、類(lèi)似腺樣囊性癌的FTC、腺脂肪瘤、梭形細(xì)胞型；并將舊版嗜酸細(xì)胞型FTC歸入到嗜酸細(xì)胞腫瘤中。其中TERT基因突變者預(yù)后差。FTC放射性碘治療有效。<br></h3> <h3>2．甲狀腺濾泡腺瘤：</h3><h3><br></h3><h3>甲狀腺濾泡腺瘤的定義無(wú)明顯修訂，約30%伴有RAS基因突變，以NRAS外顯子61最為常見(jiàn)。PTEN錯(cuò)構(gòu)腫瘤綜合征患者和Carney綜合征患者易患濾泡腺瘤。新版WHO保留了伴乳頭狀增生的腺瘤、伴怪異核的腺瘤、透明細(xì)胞腺瘤、印戒細(xì)胞腺瘤；原毒性(高功能)腺瘤改為高功能(毒性、熱)腺瘤、原脂肪腺瘤新增腺脂肪瘤的同名詞。新增了其他濾泡腺瘤，包括：富于脂質(zhì)的濾泡腺瘤、因服用四環(huán)素導(dǎo)致的黑色腺瘤，以梭形細(xì)胞為主的腺瘤等。去除胚胎性腺瘤。去除嗜酸細(xì)胞腺瘤并歸入嗜酸細(xì)胞腫瘤分類(lèi)中。</h3> <h3>四、嗜酸細(xì)胞腫瘤 </h3><h3>嗜酸細(xì)胞腫瘤指濾泡上皮細(xì)胞起源的包裹性腫瘤，包括嗜酸細(xì)胞腺瘤和嗜酸細(xì)胞癌，兩者均要求嗜酸細(xì)胞占75%以上。包膜和脈管浸潤(rùn)的判定標(biāo)準(zhǔn)與濾泡性腫瘤一致。嗜酸細(xì)胞腫瘤中可伴有鈣化，通常位于濾泡腔內(nèi)，非同心圓層狀，更多見(jiàn)于嗜酸細(xì)胞腺瘤。</h3><h3><br></h3><h3>嗜酸細(xì)胞癌與FTC不同，除血道轉(zhuǎn)移外，可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。有時(shí)頸部血道轉(zhuǎn)移可呈多結(jié)節(jié)狀。實(shí)性/梁狀生長(zhǎng)模式、濾泡結(jié)構(gòu)少見(jiàn)、灶性小細(xì)胞，提示惡性可能。直徑>4 cm的腫瘤，出現(xiàn)灶性腫瘤性壞死、核分裂象增加、灶性小細(xì)胞，被認(rèn)為是低分化嗜酸細(xì)胞癌，此時(shí)腫瘤往往不表達(dá)Tg和TTF1。</h3><h3><br></h3><h3>嗜酸細(xì)胞腫瘤線粒體性DNA突變較FTC多見(jiàn)，其基因圖譜不同于其他類(lèi)型甲狀腺癌，RAS基因突變和PAX8/PPARG基因重排發(fā)生率低。部分遺傳綜合征，如Cowden綜合征患者嗜酸細(xì)胞腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn)增加。嗜酸細(xì)胞癌對(duì)抗放射性碘治療。</h3> <h3>五、低分化癌 </h3><h3>新版WHO低分化癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2007年都靈共識(shí)，包括：(1)濾泡上皮細(xì)胞起源的癌。(2)實(shí)性、梁狀、島嶼狀生長(zhǎng)模式。(3)缺乏PTC細(xì)胞核特點(diǎn)。(4)具有以下3條中至少1條：扭曲核(即PTC細(xì)胞核去分化)、10個(gè)高倍鏡視野≥3個(gè)核分裂象、腫瘤性壞死。該標(biāo)準(zhǔn)同樣適合低分化嗜酸細(xì)胞癌的診斷。新版強(qiáng)調(diào)侵襲性PTC和FTC如具有典型分化特征(PTC細(xì)胞核特點(diǎn)、乳頭或者濾泡)，不應(yīng)診斷為低分化癌。低分化癌的分子生物學(xué)改變包括RAS、BRAF、ALK、TP53、TERT等。5年生存率約60%～70%。放射性碘治療反應(yīng)差。</h3><h3><br></h3><h3>以上是新版WHO組織學(xué)分類(lèi)中甲狀腺腫瘤分類(lèi)的主要變化，最重要的是提出了甲狀腺交界性腫瘤的概念，并進(jìn)一步明確了分化型甲狀腺癌中的一些侵襲型和非侵襲型，對(duì)甲狀腺腫瘤的基因圖譜更為明確。腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新，對(duì)病理醫(yī)師提出了更高的要求，我們應(yīng)該及時(shí)了解新的分類(lèi)及其臨床意義，立足臨床、并不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、善于總結(jié)，以更好的服務(wù)于臨床實(shí)踐。</h3> <p class="ql-block">撰稿：蒲江漢</p><p class="ql-block">攝影：網(wǎng)絡(luò)來(lái)源</p><p class="ql-block">編排： 蒲江漢</p><p class="ql-block">責(zé)編：范長(zhǎng)玲</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">儋州市人民醫(yī)院（儋州市農(nóng)墾醫(yī)院）官方微信平臺(tái)</p><p class="ql-block">長(zhǎng)按下圖，識(shí)別二維碼，獲取儋州市人民醫(yī)院更多資訊！</p>