<h3>患者男性，55歲，北京人，5個月前因膽囊結(jié)石，膽囊炎，外院行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹，膽總管T管引流手術(shù)，同時行闌尾切除術(shù)。帶管5個月余，仍間斷發(fā)熱，皮膚鞏膜黃染。遂到我院門診就診，診斷：損傷性膽管狹窄；復(fù)發(fā)性膽管炎；腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，膽總管T管引流術(shù)后；闌尾切除術(shù)后；T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管下段通暢，近端及肝內(nèi)膽管未顯影，于2018-12-25收入院。術(shù)前行MRI，MRCP和3D影像檢查，明確診斷：肝總管狹窄，肝右動脈橫行于狹窄段膽管前方，是手術(shù)中難點(diǎn)，容易損傷，同時會妨礙膽道重建時手術(shù)操作。</h3><h3>術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌，于2018-12-29日在全麻下進(jìn)行手術(shù)。是2018年收官之作，也是今年利用帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽道，進(jìn)行膽道重建，恢復(fù)正常膽道生理通道的第16例。</h3> <h3>MRCP顯示肝總管狹窄，狹窄以上膽管擴(kuò)張，膽總管橫行向左，移位，T管比較細(xì)小，短臂上端狹窄。</h3> <h3>3D重建圖像顯示最突出的還是肝右動脈，對于T管與膽管及狹窄的精準(zhǔn)重建仍有需要完善之處</h3> <h3>對于二次手術(shù)，尤其腹腔放置引流管或反復(fù)膽道感染，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，粘連松解，解剖顯露是外科基本功。</h3> <h3>分離肝臟周圍粘連，T管及竇道顯露，往往是尋找膽管的正確的捷徑</h3> <h3>切開竇道，拔出T管，顯露膽管</h3> <h3>探查膽總管下段通暢程度，十二指腸乳頭括約肌功能</h3> <h3>分離膽總管與胃壁粘連，顯露膽總管中段，方便游離膽總管周圍及延長膽管切口</h3> <h3>向下切開膽總管壁，管壁正常</h3> <h3>常規(guī)需要切開肝門板，降低肝門，方便左右肝管顯露，粗大肝右動脈橫行于膽管狹窄段前方，粘連致密</h3> <h3>仔細(xì)游離肝右動脈，懸吊，顯露后方膽管</h3> <h3>縱行切開狹窄段顯露近端擴(kuò)張膽管</h3> <h3>狹窄段可見Prolene縫線，該處緊鄰肝右動脈，可能手術(shù)中有出血情況，拆除縫線后未見膽管開口</h3> <h3>膽管狹窄段長約1.5cm，為瘢痕組織</h3> <h3>可吸收線間斷縫合近遠(yuǎn)端正常膽管后壁，使膽管后壁粘膜連續(xù)</h3> <h3>擬放置T管，后壁連續(xù)，前壁需要修補(bǔ)</h3> <h3>帶血管蒂胃瓣組織縫合修補(bǔ)，放置T管</h3> <h3>縫合修補(bǔ)完畢，T管由吻合口引出</h3> <h3>一個微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，不慎引起膽管損傷狹窄，微創(chuàng)變重創(chuàng)，如果修復(fù)不好，病人生活質(zhì)量會受到嚴(yán)重影響。絕大多數(shù)損傷狹窄后做膽腸吻合手術(shù)，但是由于失去了十二指腸乳頭括約肌天然抗返流作用，不少病人會出現(xiàn)膽管炎，發(fā)燒，形成結(jié)石，甚至黃疸，導(dǎo)致膽管再狹窄，再手術(shù)，甚至少數(shù)病人超出了常規(guī)手術(shù)解決的范圍，只能肝移植。痛定思痛，醫(yī)者仁心，雖然手術(shù)疑難，辛苦，我們?nèi)匀粓?jiān)持，并且創(chuàng)造條件進(jìn)行膽道重建，利用膽道生理通道的天然抗返流屏障，提高病人的生活質(zhì)量。這是今年胃瓣修復(fù)第16例，超過以往任何一年數(shù)量，可喜可賀，但是我們也很難過，因?yàn)閾p傷并沒有減少，是膽道外科永久議題，我們的膽道重建尚需繼續(xù)努力。</h3><h3><br></h3> <h3>2018年16例來自的地區(qū)所在省</h3> <h3>解放軍總醫(yī)院肝膽外科王敬團(tuán)隊(duì)（王敬，劉哲，孔哲，劉帛巖，張昕）</h3>