<h3>2018年收治膽道損傷和損傷性膽管狹窄病人20例，其中帶血管蒂胃瓣修復(fù)進行膽道重建16例，進入2019年，目前胃瓣修復(fù)治療已經(jīng)2例，開局不錯。</h3><h3> 病人，男性，39歲，因膽囊結(jié)石于2018-09-25在外院行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹，切除一段膽管，后行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后9天出現(xiàn)膈下積液，穿刺引流證實膽瘺。3天后高熱，培養(yǎng)提示霉菌感染，藥物控制。兩個月后開始出現(xiàn)皮膚瘙癢，尿黃，肝功能異常，對癥治療好轉(zhuǎn)，但是反復(fù)發(fā)作，近一個月加重伴發(fā)熱于2019-01-16入院，診斷：手術(shù)后膽管狹窄；復(fù)發(fā)性膽管炎；腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，膽腸吻合術(shù)后。</h3> <h3>肝功能異常</h3> <h3>MRCP顯示膽道變異，左肝管和右前肝管匯合狹窄，近端擴張，右后肝管低位單獨開口梗阻擴張，膽總管下段顯示正常，直徑約3mm。根據(jù)Bismuth分型，屬于<span style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">Ⅳ型。</span></h3> <h3>術(shù)前設(shè)想：膽管損傷行膽腸吻合術(shù)后短短3個月就出現(xiàn)膽管狹窄，發(fā)熱，黃疸，可能與吻合技術(shù)，返流性膽管炎有關(guān)。原手術(shù)切除一段膽管，為了保持和利用十二指腸乳頭括約肌功能，維持膽道生理通道，能否再進行膽道重建？</h3> <h3>2019年1月21日全麻下剖腹探查，原腹部切口為不規(guī)則右側(cè)腹直肌切口，我們采用一部分原切口，然后拐向右側(cè)肋緣下。</h3> <h3>腹腔內(nèi)仍然是粘連嚴(yán)重，需要嫻熟的解剖游離技術(shù)和技巧</h3> <h3>肝臟與大網(wǎng)膜，胃，橫結(jié)腸等組織粘連，沿著肝臟臟面分離粘連，顯露肝門部，可見一段空腸袢，為原膽腸吻合腸袢</h3> <h3>膽腸吻合口明顯縮窄，拆除原膽腸吻合口，見膽管開口嚴(yán)重狹窄不通，少量膽汁流出。其右側(cè)下可見明顯擴張的膽管。穿刺抽出膽汁證實。</h3> <h3>縱行切開膽管，探查為右后肝管。切開肝門板，見擴張膽管，縱行切開膽管，探查證實為左肝管和右前肝管匯合，擴張，與右后肝管不通，相距約1.0cm，均無結(jié)石。肝總管缺失，膽道情況與術(shù)前MRCP結(jié)果一致。</h3> <h3>解剖十二指腸韌帶，游離十二指腸球部，肝十二指腸韌帶右側(cè)可捫及一個結(jié)節(jié)，中等硬，其上可見一枚白色外科夾，可能為原手術(shù)夾閉的遠(yuǎn)端膽總管殘端。</h3> <h3>無法取出外科夾，遂用剪刀切除。</h3> <h3>游離十二指腸球后段膽總管，縱行切開膽管至正常段，見管壁光滑，直徑約3mm。探查膽總管下段通暢，乳頭括約肌功能正常。</h3> <h3>用5個零可吸收線間斷縫合右后肝管和左肝管右前肝管，進行整形。</h3> <h3>右后肝管與遠(yuǎn)端膽總管相距2.5cm，用5個零可吸收線間斷縫合，整形，使膽管后壁保持連續(xù)性。需要修補前壁的長度為3.0cm。</h3> <h3>取帶血管蒂胃瓣，修剪合適大小，修復(fù)膽管，膽管內(nèi)放置一根T管。</h3> <h3>心得：對于膽管損傷后行膽腸吻合術(shù)后感染，膽管再狹窄病人，只要遠(yuǎn)端膽總管不是缺損太嚴(yán)重，一般在4cm以內(nèi)，十二指腸球后段完整，還是可以創(chuàng)造條件進行膽道重建，從而維持膽道生理通道，有利于避免膽腸吻合術(shù)后感染，改善病人生活質(zhì)量。因此，保護十二指腸乳頭功能至關(guān)重要，不要隨意進行ERCP，甚至放置支架。</h3> <h3>2019年1月兩例胃瓣修復(fù)進行膽道重建</h3> <h3>手術(shù)團隊：解放軍總醫(yī)院肝膽外科王敬團隊（王敬，劉哲，孔哲，劉帛巖，張昕，周忻）</h3>