<h3>患者男，50多歲，一周前就發(fā)生過(guò)劇烈頭痛，但仍堅(jiān)持工作，未予診治。今日突發(fā)劇烈頭痛昏迷入院。入院時(shí)呼吸微弱，深昏迷，有誤吸，血氧飽和度急劇下降。在急診科緊急插管搶救，然后入介入手術(shù)室急診造影！</h3> <h3>大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室鑄型！</h3> <h3>出血病因找到：造影發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤！</h3> <h3>箭頭所示動(dòng)脈瘤！</h3> <h3>大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤破裂出血！</h3> <h3>可以栓塞！</h3> <h3>入科急診造影，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。本欲盡快完成動(dòng)脈瘤栓塞，直接床旁行腦室外引流，但突發(fā)病情變化：動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)顯示驟然升高，217/88mmHg!</h3><h3><br></h3> <h3>檢查病人，發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔迅速開始散大?。?！危急萬(wàn)分！</h3><h3>考慮動(dòng)脈瘤再次破裂出血，急性腦積水可能！</h3><h3>甘露醇+速尿快速靜點(diǎn)，迅速和家屬溝通，改變預(yù)定方案：床旁直接做腦室外引流，然后再行手術(shù)栓塞！<br></h3><h3>消毒鋪單完畢，對(duì)側(cè)瞳孔也已散大到邊了！迅速雙側(cè)穿刺引流！</h3><h3>腦室外引流順利，控制流速，引流出大量血性腦脊液！</h3><h3>固定管子，2分鐘，再次檢查瞳孔，雙側(cè)均已回縮！</h3><h3>下一步開始栓塞！</h3> <h3>工作位，做好迅速栓塞準(zhǔn)備！</h3> <h3>微導(dǎo)管進(jìn)入大腦前動(dòng)脈！</h3> <h3>微導(dǎo)絲輔助微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔！<br></h3> <h3>填入第一個(gè)三維圈，瘤頸仍有顯影！</h3> <h3>填入第二個(gè)纖毛圈，便于止血！</h3> <h3>第三個(gè)纖毛圈！</h3> <h3>造影，感覺瘤頸處還有欠缺！</h3> <h3>第四個(gè)圈封閉瘤頸！完美。</h3> <h3>最終影像：</h3> <h3>最終正側(cè)位影像：</h3> <h3>比較一下術(shù)前與術(shù)后對(duì)比！</h3> <h3>栓塞很致密了！不會(huì)再出血了。</h3> <h3>思考：動(dòng)脈瘤出血都在腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔間隙，額葉血腫不大，占位效應(yīng)不明顯，開顱清除不了太多，倒是有利于釋放一些血性腦脊液。當(dāng)然也是可選手術(shù)方式之一。
此病人我們考慮過(guò)手術(shù)夾閉，也和病人家屬做過(guò)交待，最終病人家屬選擇介入，然后腦室外引流。但術(shù)中出現(xiàn)急劇病情變化，先后兩個(gè)瞳孔散大，不得已改變手術(shù)方案，先引流，后栓塞手術(shù)了！事實(shí)證明是個(gè)正確選擇，引流后很快雙側(cè)瞳孔回縮，血壓也下降趨于平穩(wěn)。
個(gè)人觀點(diǎn)：不管開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤還是介入栓塞，都是病因治療，對(duì)于此病人來(lái)講，后續(xù)的持續(xù)腦室外引流及隨后的腰大池引流至關(guān)重要！如果處理及時(shí)，治療得當(dāng)，病人應(yīng)該有機(jī)會(huì)恢復(fù)的。</h3><h3>對(duì)于一個(gè)4～5級(jí)動(dòng)脈瘤破裂出血的病人來(lái)說(shuō)，無(wú)論哪種方案都很難確保病人完全康復(fù)。但根據(jù)我們前期經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，很大一部分病人還是有機(jī)會(huì)康復(fù)的。貴在及時(shí)、堅(jiān)持，不輕言放棄。明天復(fù)查頭顱CT，根據(jù)影像情況做出治療調(diào)整。我們隨后將向大家匯報(bào)此病人病情變化情況。<br></h3><h3>環(huán)池受壓與腦室系統(tǒng)及廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血造成梗阻及交通性腦積水有關(guān)。已行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及雙側(cè)腦室外引流，此后腦室內(nèi)注射尿激酶，盡快排除積血，爭(zhēng)取早日恢復(fù)腦脊液循環(huán)回路。盡可能早做腰大池引流。</h3> <h3>術(shù)后第二天病情：病人神志朦朧～淺昏迷，已脫機(jī)，雙側(cè)腦室外引流血性腦脊液120ml。不耐氣管插管，躁動(dòng)不安，刺痛可睜眼，四肢刺痛可定位。擬拔除氣管插管，腦室內(nèi)注入尿激酶治療。</h3> <h3>術(shù)后第三天病情匯報(bào)：患者今天下午轉(zhuǎn)醒，可遵囑。昨日下午復(fù)查的頭ct。繼續(xù)給予腦室內(nèi)注射尿激酶。</h3> <h3>第三天頭顱CT，腦室系統(tǒng)已通暢！</h3> <h3>病人狀態(tài)不錯(cuò)，已清醒。假以時(shí)日，應(yīng)該恢復(fù)不錯(cuò)！</h3><h3><br></h3><h3>祝愿病人早日康復(fù)！</h3> <h3>三個(gè)月，病人病情恢復(fù)大半，氣管切開已封閉，生活可自理，出院。</h3> <h3>這是病人出院前狀態(tài)。<br></h3> <h3>病人出院3個(gè)月時(shí)隨診照片，始終未做分流術(shù)。已經(jīng)可以完全生活自理，不像病人了！</h3>