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取栓情懷（堅(jiān)持）～記一例急性大腦中動脈閉塞患者的救治過程

張萌

<h3>　　患者女，72歲，7月10日14：00出現(xiàn)左側(cè)上肢無力，表現(xiàn)為抬舉費(fèi)力，尚能持物，未做特殊處理</h3><h3> 7月11日6：00左側(cè)肢體無力加重，上肢不能抬舉、抓握，下肢行走困難，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，單純輸液，癥狀無好轉(zhuǎn)</h3><h3> 7月11日15：00癥狀再次加重，上肢偏癱，下肢尚能抬離床面，但是不能對抗重力。這時(shí)病人及家屬慌了，就診于我院</h3><h3> 7月11日17：40來到腦科醫(yī)院急診，查體考慮大血管閉塞，發(fā)病時(shí)間已經(jīng)超過傳統(tǒng)的取栓時(shí)間窗，是否進(jìn)入綠色通道？</h3><h3> 詢問病史，20天前因左側(cè)肢體無力在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液，并行顱腦CTA檢查，右側(cè)大腦中動脈上干重度狹窄。當(dāng)時(shí)擬行支架置入術(shù)，口服雙抗3日后出現(xiàn)上消化道出血，停藥后好轉(zhuǎn)，沒有再去冒險(xiǎn)去做支架置入術(shù)</h3><h3> 可喜的一點(diǎn)，病人應(yīng)該是合并狹窄的大血管閉塞，代償應(yīng)該尚可，有進(jìn)入通道的理由</h3><h3> 可悲的一點(diǎn)，病人上次因?yàn)榭诜p抗引起并發(fā)癥，進(jìn)入通道，其實(shí)是給大夫自己更大的風(fēng)險(xiǎn) </h3><h3> 看著家屬焦急、期盼的眼神，跟郝繼恒副主任醫(yī)師匯報(bào)病情后，決定將患者納入綠色通道</h3> <h3>一路小跑，以最快的速度完善顱腦CTA、CTP及MRI檢查，進(jìn)一步評估是否有大血管閉塞及開通血管的意義大小</h3> <h3>右側(cè)大腦中動脈上干閉塞</h3> <h3>　　右側(cè)大腦中動脈上干閉塞，核心梗死區(qū)不大，存在大片缺血半暗帶，有手術(shù)指征</h3><h3> 但是患者口服雙抗有消化道出血病史，此次手術(shù)行支架置入術(shù)的指征明顯，如果再出血，怎么辦</h3><h3> 跟患者家屬坦誠布公的談話，有手術(shù)指征，但是風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多?。?！需要創(chuàng)的關(guān)口太多?。?！一旦失敗，人財(cái)兩空?。。?lt;/h3><h3> 大夫，您們盡全力去做，真的出現(xiàn)并發(fā)癥，我們也認(rèn)，手術(shù)必須做?。?！患者兒子說話很質(zhì)樸，但是眼神很堅(jiān)定?。?！正是這份堅(jiān)持和孝心是醫(yī)生想去陪著患者闖關(guān)的理由</h3><h3> 安全起見，請消化內(nèi)科會診，同時(shí)確認(rèn)血液血指標(biāo)無明顯異常</h3><h3> 簽字，術(shù)前準(zhǔn)備，趕往導(dǎo)管室，這時(shí)候醫(yī)患一家，共同對抗死神</h3> <h3>18 ：15穿刺成功，血管造影評估</h3> <h3>結(jié)合患者血管條件，90cm長鞘導(dǎo)管+DA 導(dǎo)管建立取栓通路</h3> <h3>微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的指引下通過閉塞段</h3> <h3>撤除微導(dǎo)絲，微導(dǎo)管手推造影，明確血管條件</h3> <h3>路途下將微導(dǎo)絲到位大腦中M3段，并將微導(dǎo)管回撤，造影微導(dǎo)管首過效應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)了合并動脈粥樣硬化性閉塞</h3> <h3>球囊擴(kuò)張，遵循從小到大的原則，先是1.25球囊，再是1.5球囊，循序漸進(jìn)，緩慢擴(kuò)張，復(fù)查造影，M1段狹窄段明顯好轉(zhuǎn)</h3> <h3>繼續(xù)處理上干分叉處狹窄和上干未顯影的一支</h3> <h3>路途下將另一根微導(dǎo)絲放置在上干另一支血管內(nèi)，并用1.25球囊緩慢擴(kuò)張，1.25球囊不顯影，所以擴(kuò)張必須緩慢。</h3><h3>擴(kuò)張后造影，發(fā)現(xiàn)上干另一支血管血流緩慢，維持不住。</h3> <h3>這時(shí)趁血管都可顯影，抓緊3 D旋轉(zhuǎn)造影，進(jìn)一步明確血管條件</h3> <h3>觀察5分鐘后，造影示：大腦中M1段血流緩慢，上干另一支血流緩慢。</h3><h3>考慮需要進(jìn)一步球囊擴(kuò)張、支架置入，且需要雙支架維持血流</h3> <h3>撤除另一支內(nèi)的微導(dǎo)絲，選擇2.0球囊擴(kuò)張大腦中M1段，復(fù)查造影M1段血流通暢，未見明顯斑塊回彈傾向，微導(dǎo)管到位，造影在真腔，將solitaire AB4-20mm支架跨過M1段狹窄段-上干一支釋放，復(fù)查造影，M1段及上干一支顯影良好，但是上干另一支未見顯影</h3> <h3>此后，穿過solitaire支架網(wǎng)孔，尋找上干另一支的過程是個艱難的過程，是在考驗(yàn)人的耐心和永不放棄精神。反復(fù)尋找合適的角度，最終找到上干另一支開口，微導(dǎo)管到位，確認(rèn)真腔。將solitaire AB 4-15mm支架跨過上干另一支及分叉處釋放。</h3> <h3>一個漂亮的Y型支架出爐，當(dāng)然在放支架前，已經(jīng)用上了鹽酸替羅非班，此后，就是一個漫長的觀察過程，10分鐘，20分鐘，30分鐘，血流通暢</h3> <h3>術(shù)后患者神志清，精神可，左側(cè)肢體功能正在逐漸恢復(fù)，左側(cè)上肢近端肌力4級，遠(yuǎn)端肌力2級，下肢肌力基本恢復(fù)正常</h3><h3>術(shù)后24小時(shí)復(fù)查顱腦CT未見大面積梗死灶</h3><h3>積極請消化內(nèi)科會診，預(yù)防再次出現(xiàn)消化道出血～～～</h3> <h3>此例患者能夠闖過這一關(guān)，原因主要有兩個</h3><h3>1.家屬的堅(jiān)持，急性大血管閉塞的救治就像是一個闖關(guān)的過程，沒有家屬堅(jiān)毅的眼神和對大夫的信任，大夫是不會陪著病人去闖關(guān)?。。≌怯辛思覍俚膱?jiān)持，闖過了第一關(guān)，才有機(jī)會去闖之后的關(guān)卡?。?！</h3><h3>2.張利勇主任的堅(jiān)持，取栓手術(shù)沒有固定的程序，特別是對于合并動脈粥樣硬化狹窄的病人，更無定式，但是最終目的是要開通血管，恢復(fù)血流，如果沒有主任的堅(jiān)持，穿支架網(wǎng)孔進(jìn)入一條狹窄的血管機(jī)會渺茫，正是有了堅(jiān)持，恢復(fù)了一條供應(yīng)功能區(qū)的血管，避免了偏癱?。?！</h3><h3><br></h3> <h3>每一次對急性卒中病人的救治都是對敬畏生命的最好詮釋，對真善美的最好詮釋，對取栓醫(yī)生情懷的最好詮釋?。?！</h3> <h3>聊城市腦科醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)唯一一家高級卒中培訓(xùn)中心，唯一一家五星級高級卒中中心，高級卒中中心培訓(xùn)中心！承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)腦血管病人的診治工作。 </h3><h3>如果萬一有多種卒中的危險(xiǎn)因素存在，及時(shí)進(jìn)行篩查和規(guī)范管理，了解中風(fēng)急救的FAST口訣，“言語含糊嘴角歪，胳膊不抬奔醫(yī)院”，爭取在黃金三小時(shí)內(nèi)送達(dá)醫(yī)院進(jìn)行溶栓、取栓等多學(xué)科的診治，減少中風(fēng)的危害。</h3><h3>腦科醫(yī)院綠道通道熱線8411120</h3>