<h3>解剖圖示</h3> <h3>局部切除依據(jù)，基礎在于無轉(zhuǎn)移</h3> <h3>右上肺重建</h3> <h3>段間靜脈 表淺靜脈 引導分割平面</h3> <h3>V1b位于A1與A3間</h3> <h3>中心靜脈位于B2與B3之間。</h3> <h3>resA2 變異</h3> <h3>葉間裂A2缺失</h3> <h3>右肺動脈發(fā)出分支的位置只有兩個位置，一是右肺動脈第一支的位置，二是斜裂的位置。斜裂位置發(fā)出的動脈均為后段動脈A2的升支。所以右肺動脈的鑒別主要在第一支的鑒別上。
之前的對于右肺動脈第一支稱之為尖前支的叫法是錯誤的，因為這里有可能為后段動脈A2的返支<br></h3> <h3>后返支（Rec.A2）自肺動脈上干進入了后段肺組織。根據(jù)文獻報道，有84%的患者具有A2返支，所以如果鑒別A1分支和A2返支困難時，應該暫時保留A1的背側(cè)分支，因為該動脈有可能為A2返支<br></h3> <h3>A2升枝，與中心靜脈的并行關系</h3> <h3>A2升枝，B2的并行關系</h3> <h3>中心靜脈位于B2與B3之間。<br></h3> <h3>中心靜脈位于B2與B3之間。<br></h3> <h3>A1的分支有時候與A3并不好鑒別。大部分時候可依據(jù)V1b鑒別。V1b是右肺上葉靜脈V1的分支，它是S1和S3之間的段間靜脈，貼近肺表面并且走向肺尖。將V1盡量游離，認清V1a和V1b，通常A1看起來像走行于V1b上方（頭側(cè)），而A3看起來走形于其下方（尾側(cè)）。<br></h3> <h3>V2c和V1b是段間靜脈 </h3><h3>A1的分支有時候與A3并不好鑒別。大部分時候可依據(jù)V1b鑒別。V1b是右肺上葉靜脈V1的分支，它是S1和S3之間的段間靜脈，貼近肺表面并且走向肺尖。將V1盡量游離，認清V1a和V1b，通常A1看起來像走行于V1b上方（頭側(cè)），而A3看起來走形于其下方（尾側(cè)）。<br></h3> <h3>V2后段靜脈有四個亞支
V2a:走行于S1a和S2a之間，所以是段間靜脈。
V2b：走行于S2a和S2b之間，是段內(nèi)靜脈。
V2c：走行于S2b和S3a之間，是段間靜脈。
V2t：走行于S2a下方<br></h3> <h3>V3a
V3a自葉間裂的中間位置由中心靜脈垂直發(fā)出，進入S3肺組織內(nèi)。其應該注意與V2c鑒別，鑒別方法再重復一下：
（1）V2c發(fā)于夜間裂的后方，其分支與中心靜脈成銳角，分支后通常立即沿著V2a+b一段，之后臨近肺組織表明，作為S2和S3之間的標志。
（2）V3a通常在夜間裂中間位置垂直從中心靜脈發(fā)出，而且進入肺組織內(nèi)。<br></h3> <h3>V3a
V3a自葉間裂的中間位置由中心靜脈垂直發(fā)出，進入S3肺組織內(nèi)。其應該注意與V2c鑒別，鑒別方法再重復一下：
（1）V2c發(fā)于夜間裂的后方，其分支與中心靜脈成銳角，分支后通常立即沿著V2a+b一段，之后臨近肺組織表明，作為S2和S3之間的標志。
（2）V3a通常在夜間裂中間位置垂直從中心靜脈發(fā)出，而且進入肺組織內(nèi)。<br></h3> <h3>V3b
V3b走行于S3b的下方，根據(jù)解剖位置，S3b是最靠前靠腹側(cè)的亞段。所以，V3b也應該是靠前的分支。其需要與V1鑒別。V1b行走于肺組織的表面并走向肺尖，而V3b進入肺組織內(nèi)，往往回流到中心靜脈。<br></h3> <h3>隧道法打開發(fā)育不全的水平裂，于前肺門游離右肺上葉各靜脈分支以及中央靜脈。由于B3位置較深，所以一般是先切斷已經(jīng)確認的V3靜脈分支，往往V3b最好辨認，有時候會有V3c,V3a確認的話也可切斷，也可暫時保留。之后牽開V1，認清A3a以及A3b，他們都走向S3。但是發(fā)起位置卻可以是右肺動脈干第一支處，也可以是葉間動脈干處。在此視野處我們依據(jù)其走形即可辨認。過程中，一般會有淋巴結，往往都需要清理掉。
將動脈切斷后，以血管鉗將前段支氣管B3挑起。至此，前段切除術也已經(jīng)接近尾聲<br></h3> <h3>右上葉尖段</h3> <h3>右上葉尖段</h3> <h3>后段支氣管</h3> <h3>中心靜脈位于段支氣管之間</h3> <h3>后段術后表現(xiàn)</h3> <h3>前段切除</h3> <h3>前段術后</h3> <h3>左上肺重建</h3> <h3>左上肺段</h3> <h3>A1+2尖后段動脈
A1+2a尖亞段動脈
A1+2b后亞段動脈
A1+2c水平亞段動脈
A3前段動脈
A3a外亞段動脈
A3b內(nèi)亞段動脈
A3c上亞段動脈
A4上舌段動脈
A4a外亞段動脈
A4b內(nèi)亞段動脈</h3><h3>
A5下舌段動脈
</h3><h3>A5a上亞段動脈
A45下亞段動脈<br></h3> <h3>A3分支情況介紹：
縱隔型：A3從肺動脈上干位置發(fā)出，大多分成A3a和A3b+c 90%
縱隔和葉間型：A3b+c從肺動脈上干位置發(fā)出。A3a分支位于A1+2c的遠心側(cè)且位于A4a的近心側(cè)<br></h3> <h3>葉間動脈向上發(fā)出的分支不一定就是舌段動脈，而有可能是A3a<br></h3> <h3>.舌段動脈A4A5的分支情況
A4和A5他們有兩個位置可以發(fā)出，一是左肺動脈上干位置，稱為縱隔型，二是斜裂葉間動脈位置，稱為葉間型。
葉間雙干型：A4和A5分成兩支從斜裂葉間動脈處發(fā)出 26%
葉間單干型：A4、A5合成一干A4+5從葉間動脈發(fā)出 44%
完全縱隔型：A4+5自上干處發(fā)出，葉間動脈斜裂處舌段動脈缺如 18%?？v隔型A4+5走行于V1+3與B3之間。
縱隔葉間型：A4與A5其中有一條發(fā)自上干位置，另一條發(fā)自葉間動脈處。 12%<br></h3> <h3>縱隔型血管，位于靜脈和支氣管之間</h3> <h3>最常見肺靜脈類型 最上的屬支是V1+2a+b+c,最下的屬支是V4+5,中間的屬支是V3+V1+2d<br></h3> <h3>V3b作為V3a+b+V1+2d上的延續(xù)，走在S3和S4之間肺表面的容易辨認，所以他可以作為一支標識性靜脈。V3b作為段間靜脈，其頭側(cè)為S3，而尾側(cè)為S4。<br></h3> <h3>.V1+2d
V1+2d是一條有點奇怪的靜脈，他走行于S1+2c和S3a之間，所以他實際上是收集回流以S1+2c為主的靜脈血流。但是，他最終卻回流到人家V3那里去了。他通常與V3a共干，然后再與V3b一起，形成V3a+b+V1+2d，最終回流到左上肺靜脈。當然，有時候他并不與V3a共干，而是自己單獨匯入。
從下圖理解，他走行于S1+2c和S3a之間，可以理解他為什么要回流到人家V3的地盤里去，離著近唄。<br></h3> <h3>V5有極小的幾率注入左下肺靜脈。V5有可能注入下肺基底段靜脈后再回流如心臟。一定注意不要誤傷。</h3><h3>舌段靜脈V4V5他們是最下的屬支，比較恒定。其中V4和V5共干約戰(zhàn)60%，V4、V5分別注入左肺靜脈者約占40%。依據(jù)經(jīng)驗，V5通常比較標淺，位于肺表面<br></h3> <h3>V1+2a是S1+2a與S3c之間的段間靜脈。（從上圖也可以推斷出。）它走行于肺淺表，朝向肺尖。<br></h3> <h3>V1+2c是段間靜脈，他位于S1+2b與S1+2c之間<br></h3> <h3>左上葉支氣管一般為兩分支型，即分為固有段支氣管B1+2+3以及舌段支氣管B4+5,此種幾率約為83%。<br></h3> <h3>有時候因為B3的位置下移，可導致左上葉支氣管為三個分支。<br></h3> <h3>有時候因為B3的位置下移，可導致左上葉支氣管為三個分支。<br></h3> <h3>左肺舌段切除</h3> <h3>左肺舌段切除</h3> <h3>左上葉固有段切除</h3> <h3>左上葉固有段切除</h3> <h3>左上葉固有段切除<br></h3> <h3>左上葉尖后段切除</h3> <h3>左上葉前段</h3> <h3>左下肺重建</h3> <h3>由于A6容易辨認，所以左肺下葉的動脈辨認主要是A8、A9、A10，但是這三者之間可互相共干，其亞支起源也存在變異。所以，要通過盡量將血管向遠方游離或者術前肺CT三維重建來辨認<br></h3> <h3>A8前基底的動脈分為A8a外亞段動脈以及A8b內(nèi)亞段動脈，其亞段名字顧名思義，靠外側(cè)支為A8a，靠內(nèi)側(cè)支為A8b。<br></h3> <h3>左下葉背段切除 </h3> <h3>下葉前基地段</h3> <h3>下葉基地段切除</h3> <h3>在右肺，中葉動脈A4+5的起源比A6相對要高。而左肺卻不同，左側(cè)背段動脈A6的起源位置較舌段動脈A4+5明顯為高。<br></h3> <h3>V6總是單獨發(fā)出，他是右肺下葉靜脈發(fā)出的第一個向后的屬支，容易辨認，并最終將分為V6a、V6b、V6c三個亞支。（兩亞支之間可共干）
5.右肺下葉各靜脈中，V6與V10分三個亞支，V7、V8、V9各分兩個亞支<br></h3> <h3>V4+5中葉靜脈有2%幾率回流到下肺靜脈，這一點應高度注意。誤將中葉靜脈切斷將引起術后的咯血<br></h3> <h3>B6背段支氣管亞支分支情況
兩個分支：B6a+c,B6b(66%)
兩個分支：B6a+b,B6c(28%)
三個分支：B6a,B6b,B6c（6%）
也就是說，背段支氣管在絕大多數(shù)情況下會有兩個主要分支，但是這兩個分支可以是不同亞支的共干。而在極少數(shù)情況下會有三個分支。<br></h3> <h3>以A6與A7-10分叉間隙為入口，經(jīng)過B6與B7-10分叉間隙、以V6與V7分叉間隙為出口作一段間隧道，在此以閉合器打開段間平面，如此可將A9、A10，B9、B10清楚暴露，可稱為段間隧道法<br></h3> <h3>由于S6和S8對著葉間裂，而S9和S10不對著葉間裂。因此，從葉間裂入路的話，必須切開位于S6和S8間的肺組織才能夠到達S9和S10。也就是說，A9、A10需要游離較長的一段才能認清其分支并見到其進入S9、S10。<br></h3>