<p>開篇兩幅動圖所呈現(xiàn)的場景，是所有神經(jīng)介入醫(yī)生的噩夢！顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中破裂（Intraprocedural rupture, IPR）如電光石火只在瞬間，但帶給術(shù)者心理的沖擊久久不散，帶給患者生命的劫難險過鬼門關(guān)。</p> 一、IPR的發(fā)生率和危害<br><br>茲將近年三篇代表性文獻[1, 2, 3]的結(jié)果列表展示，單中心數(shù)據(jù)由上到下分別來自我團隊、上海長海醫(yī)院和首爾漢陽大學醫(yī)學中心：<br> 表格中的數(shù)據(jù)給人的直觀感受是破裂動脈瘤跟未破裂動脈瘤相比IPR發(fā)生率更高，但這個差異在不同的研究中可能有、也可能沒有統(tǒng)計學顯著性。譬如在Park等[3]的單中心研究中，破裂和未破裂動脈瘤的IPR發(fā)生率分別為7.5%和2.5%，似乎數(shù)值差異挺大的，但單因素和多因素分析均表明這個差異并沒有統(tǒng)計學顯著性。而根據(jù)另一項來自上海華山醫(yī)院的大宗病例研究[4]，破裂和未破裂動脈瘤的IPR發(fā)生率分別為3.45%和1.06%，似乎數(shù)值差異沒那么大，但卡方檢驗證明這個差異確實具有統(tǒng)計學顯著性。所以在臨床上，統(tǒng)計學結(jié)果僅供參考，我們更關(guān)注的是每一例個體的臨床結(jié)果。統(tǒng)計數(shù)字的一個小數(shù)點，落在個人頭上，就是一座山。<br><br>大致說來，IPR發(fā)生率在破裂動脈瘤約為5%，在未破裂動脈瘤約為1-2%。IPR雖是小概率事件，一旦發(fā)生卻大概率帶來災難性后果，殘死率甚至高達30%-60%。寫到這里，我反射性地捂了捂胸口，心有余悸焉！<br> <p>Park等[3]在文獻綜述中按文獻發(fā)表年份把數(shù)據(jù)劃歸早期（1991-2002）、中期（2003-2010）和近期（2011-2017），跟我在第二十五回書中對顱內(nèi)動脈瘤介入治療三十年史的時代劃分不謀而合。理論上IPR發(fā)生率應該隨著經(jīng)驗積累、器械發(fā)展和技術(shù)進步而日益降低才對，但Park的分期統(tǒng)計結(jié)果所體現(xiàn)的實際趨勢并不符合預期，甚至反其道而行之，難道神經(jīng)介入行當?shù)墓Ψ蛞淮蝗缫淮鷨?？對此我有兩方面的看法，一方面，伴隨經(jīng)驗、器械和技術(shù)的進步，手術(shù)適應癥也在與時俱進，挑戰(zhàn)性病例、開拓性手術(shù)日益增多，IPR發(fā)生率的不降反升可能在很大程度上反映的是日益拓展的手術(shù)適應癥所帶來的技術(shù)難度和風險的提升；另一方面，必須提到包括我的導師吳中學教授在內(nèi)的中國神經(jīng)介入的諸多開辟者，他們這代人，一直被模仿，從未被超越；高山仰止，景行行止，吾輩雖不能至，然心向往之！</p> <p>二、IPR的預防</p><p><br></p><p>要了解如何預防IPR，就要了解IPR的相關(guān)因素。我覺得第一大相關(guān)因素就是運氣，運氣好時花見花開，運氣差時車見爆胎。本回書開篇首幅動圖顯示的就是動脈瘤恰值超選擇性造影那一刻破裂（感謝武漢協(xié)和馮軍大俠提供素材），點兒是有多背？蓋格列米可脫彈簧圈（Guglielmi Detachable Coil, GDC）之祖父Guidetti（他是GDC之父Guglielmi的導師）有一句警世恒言：“It is enough to look at an aneurysm to provoke its rupture”，意思是說“一眼足以看破動脈瘤”[5]，用以形容動脈瘤之脆弱之無常。這句警言也是Guglielmi創(chuàng)造柔性線體設計的彈簧圈的原動力。此后，國內(nèi)外各大品牌的彈簧圈萬變不離其宗——無不以柔軟度的開發(fā)為重中之重，甚至在規(guī)格標簽上紛紛注明Soft、HyperSoft、ExtraSoft（ES）、SuperSoft（SS）等表示“軟”或“超軟”的字眼。柔軟的材質(zhì)固然能最大程度減少彈簧圈對動脈瘤壁的刺激，提高填塞操作的安全性；但柔軟度跟支撐力或穩(wěn)定性是成反比的，柔軟度越強，則支撐力或穩(wěn)定性就越差，魚與熊掌不可兼得焉。個人習慣先首發(fā)相對稍硬的三維彈簧圈以實現(xiàn)穩(wěn)定成籃，后續(xù)再選擇軟或超軟彈簧圈填充瘤腔以及最終封閉瘤頸。</p> 第二大相關(guān)因素是患者因素，主要包括動脈瘤的解剖因素。其實五花八門的患者因素作為單因素或多因素分析中的變量無非是研究者根據(jù)各自經(jīng)驗人為篩選和設定的，因此帶有相當?shù)闹饔^性，也難免出現(xiàn)統(tǒng)計學偏倚，不同研究得出的結(jié)論也必然不盡相同。下表摘自文獻[3]，紅字部分是我的增補，帶中括號的角碼指本回書內(nèi)的參考文獻，此表羅列了近二十年來多項研究認定的IPR獨立危險因素： <p>由表可見，小動脈瘤、前交通動脈瘤、破裂性動脈瘤作為IPR危險因素的公認程度居于前三位，其它危險因素包括動脈瘤形態(tài)不規(guī)則、合并子瘤、寬頸、基礎疾病、Hunt-Hess分級甚至種族等等。小動脈瘤具體小到什么程度容易發(fā)生IPR呢？不同研究統(tǒng)計出的臨界值略有出入，但大差不差，基本都屬于小型或微小動脈瘤的范疇。那么，做個假設，如果臨床上不幸遭遇<u>破裂性</u>、<u>合并子瘤</u>、<u>寬頸</u>、<u>微小</u>且<u>位于前交通部位</u>這種“五毒俱全”的動脈瘤，你該怎么辦？不拋棄不放棄，明知山有虎，偏向虎山行！請參考以前的推文：</p><p><a href="http://m.kamkm888.com/17fwl3ec" target="_blank"><i class="iconfont icon-iconfontlink"> </i>帶子瘤的微小前交通動脈瘤血管內(nèi)治療兩例</a></p> <p>第三大相關(guān)因素是術(shù)者因素，如果說前兩大因素全憑天意，防不勝防，那么可防可控的因素只有術(shù)者因素，包括術(shù)者的思路、決策、經(jīng)驗、操作和學習曲線等。人為導致的IPR依手術(shù)進程大致跟以下因素有關(guān)：</p><p>① 超選時</p><p>→ 微導絲在超選動脈瘤時“刺”破瘤壁；</p><p>→ 微導管在游走過程中積蓄的張力釋放，出現(xiàn)“前躥（Forward jumping）”現(xiàn)象，“穿”破瘤壁；</p><p>② 填塞時</p><p>→ 反復調(diào)整彈簧圈的成籃和分布時“碰”破瘤壁；</p><p>→ 彈簧圈選擇直徑過大或長度過長，“撐”或“擠”破瘤壁；</p><p>→ 經(jīng)微導管向瘤腔內(nèi)輸送彈簧圈時，管頭的刷漆式擺動“踢”破瘤壁；</p><p>→ 推出彈簧圈產(chǎn)生的后坐力頂回管頭，用未解脫彈簧圈或微導絲調(diào)深管頭位置時，微導絲“刺”破或管頭“穿”破瘤壁；</p><p>③ 填塞結(jié)束后撤管動作及其引起的彈簧圈位移“磨”破瘤頸。</p> 其實術(shù)者因素并不單純，會不同程度混雜入運氣因素和患者因素的成分，因此做不到完全可防可控。Guidetti警告瞧一眼動脈瘤都能把它瞧破，更何況栓塞時要跟它親密接觸呢？特別是新鮮破裂的動脈瘤，說它經(jīng)不起風吹草動稍觸即潰毫不夸張，能一馬平川解決掉它難道不該感謝幸運之神的眷顧嗎？<br><br>微導絲刺破動脈瘤不惟新手可能遭遇，再久經(jīng)沙場的老手也有馬失前蹄的時候。載瘤動脈迂曲、動脈瘤微小、瘤體跟載瘤動脈成角刁鉆等不利的解剖因素給術(shù)者精準控制微導絲的走行帶來挑戰(zhàn)，差之毫厘，謬以千里。超選動脈瘤時的術(shù)者狀態(tài)可以用三個成語形容：屏氣凝神，目不轉(zhuǎn)睛，如臨深淵，如履薄冰。<br> 微導管在超選過程中為什么會積蓄張力？仍然跟患者因素有關(guān)，患者血管越迂曲，動脈瘤越靠遠心端，微導管就越容易積蓄張力而發(fā)生“前躥”現(xiàn)象。如何控制“前躥”？強調(diào)一個“緩”字！一些操作細節(jié)包括：① 盡量使用中間導管；② 協(xié)調(diào)好微導管和微導絲的相對運動；③ 微導管、微導絲可先越過動脈瘤，再緩慢回撤以卸掉張力（見動圖）；④ 微導管到位后，微導絲的撤離必須在透視下進行，在離開視野前動作要慢，一旦發(fā)現(xiàn)微導管有“前躥”趨勢隨時適度減張。 填塞彈簧圈的過程不可避免刺激動脈瘤壁，注意盡量減少微導管頭重新定位以及彈簧圈回收、調(diào)整的頻次，為此不要吝嗇多微管、球囊、支架等輔助技術(shù)的應用。輸送每一枚彈簧圈都要在路圖和透視的同步監(jiān)視下進行，如果硬件滿足不了同步監(jiān)視的要求，則注意路圖和透視的適時切換，以便精確判斷管頭位置、彈簧圈走行和栓塞密度。彈簧圈規(guī)格的選擇既要根據(jù)瘤腔和殘腔的空間，同時也要根據(jù)術(shù)者手頭的阻力，如果推送阻力過大，不要勉強，應果斷換用偏小或偏短的彈簧圈。原則上彈簧圈規(guī)格的選擇寧小勿大，以減輕輸送過程中管頭擺動和彈簧圈本身對動脈瘤壁的刺激；但很多情況下要隨機應變，為了實現(xiàn)彈簧圈的穩(wěn)定成籃、嚴密貼壁和強行“鉆空”，冒險選用偏大或偏長的彈簧圈是值得的。 推送彈簧圈時微導管頭的刷漆式擺動及回退從某種角度講對于動脈瘤壁是一種保護機制。瘤壁對彈簧圈的反作用力傳導至管頭，管頭的第一反應是招架（擺動），招架不住了，第二反應就是逃跑（回退），這兩種反應緩沖了彈簧圈對瘤壁的作用力。所以，術(shù)者要做的不是禁止管頭的這兩種反應，而是把這兩種反應限制在一定的程度或范圍。瘤壁對彈簧圈的反作用力不光能傳導到管頭，也能傳導到術(shù)者的手頭，賦予手頭的感受就是彈簧圈的推送阻力。當推送阻力過大時，可能需要術(shù)者對管頭的主動回撤或換圈；當管頭回退過遠甚至被頂出未填滿的瘤腔時，則需要術(shù)者借助未解脫彈簧圈或微導絲的引導重新定位管頭。與管頭超選空瘤時的最初定位相比，填塞時的重新定位由于瘤腔內(nèi)已存彈簧圈團的干擾會面臨更高的操作難度和風險。 <p>動圖顯示輸送彈簧圈過程中微導管頭的刷漆式擺動（感謝皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院李真保教授提供素材），擺動幅度跟彈簧圈直徑成正比，當管頭貼近瘤壁時可能“踢”破瘤壁；管頭適當?shù)乃苄文軌蚓彌_管頭擺動施加給瘤壁的作用力：</p> 完成填塞后撤離微導管一定要送入微導絲，斷絕管頭和收尾彈簧圈之間任何可能的牽絆；撤離動作要慢，微導管和微導絲離開視野前全程透視監(jiān)視。填塞結(jié)束后撤管動作引起的瘤頸破裂出自文獻報告[3]，我從沒遭遇過這種情況，但撤管引起的彈簧圈甩尾、移位和逃逸并不鮮見，應予警惕。 <p>簡而言之，防破四字訣——緩，減，繁，感。</p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">緩</span>，指操作緩慢，慢則輕，輕則柔。</p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">減</span>，指時刻注意微導管系統(tǒng)的減張。</p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">繁</span>，指不節(jié)省繁瑣技術(shù)的應用，所謂磨刀不誤砍柴工；當然也有人提倡簡化手術(shù)，仁者見仁智者見智吧！</p><p><span style="color: rgb(237, 35, 8);">感</span>，指觀感（洞察管頭位置和彈簧圈分布）和手感（掌控手頭阻力，包括微導管超選和彈簧圈輸送的阻力）。</p> <p>介入手術(shù)操作是技術(shù)活兒，所謂一日練，一日功，一日不練十日空，熟能生巧，巧能生精。但別忘了還有個諺語，工欲善其事，必先利其器。養(yǎng)由基百步穿楊不光靠自身的功夫，還要靠滿月弓流星箭，給他一個彈弓怕是連鄰居家窗戶都射不中；同樣，我們栓塞動脈瘤也需要稱手的設備和器械。從設備上說，近十余年來國內(nèi)二級及以上醫(yī)院大都鳥槍換炮，裝備了高分辨率、大平板、帶三維血管成像工作站甚至雙C臂的高端DSA機器，使各介入專業(yè)的術(shù)者如魚得水、如虎添翼。從器械上說，各家彈簧圈各領(lǐng)風騷，各家微導管難分伯仲，但各家微導絲還是良莠不齊的。個人更偏好選用14系列的Synchro、Traxcess或ASAHI微導絲超選動脈瘤，這哥仨具備了優(yōu)秀的微導絲所應具備的品質(zhì)：兼顧支撐力、順應性、扭控性、親水超滑性和形狀穩(wěn)定性。</p> 事實上，所有關(guān)于IPR危險因素的研究都是針對患者因素，無法納入術(shù)者因素，因為患者因素很容易具象為各種可統(tǒng)計的客觀變量，而術(shù)者因素作為主觀因素難以用任何可衡量的指標來評估。或許學習曲線作為術(shù)者因素具有一定的可研究性，但即使得出有意義的結(jié)論也難具普適性。那么，運氣和人為因素在IPR事件中的權(quán)重如何分配呢？顯然更加不可能量化，非要追問，我只能以一句歌詞作答：“三分天注定，七分靠打拼，愛拼才會贏！” 三、IPR的處理<br><br>如果IPR發(fā)生前已給予全身肝素化，則需要即刻靜脈推注魚精蛋白中和肝素。但我在栓塞動脈瘤時一般不用全身肝素化，代之以局部肝素化（即在導管系統(tǒng)的高壓灌注鹽水內(nèi)加入肝素）[6]；一旦發(fā)生IPR，即刻將灌注導管系統(tǒng)的肝素鹽水更換為普通鹽水，無須魚精蛋白中和。<br> <p>在使用球囊再塑形技術(shù)栓塞動脈瘤時發(fā)生IPR，球囊就是金鐘罩鐵布衫，球囊就是定海神針，即刻充盈球囊封堵瘤頸，能立竿見影控制出血，是最確切的暫時性止血措施。圖示左側(cè)前交通動脈瘤（A），HyperForm球囊（4 mm×7 mm）輔助下填塞，中途發(fā)現(xiàn)破裂，箭頭指示造影劑外溢（B）；即刻充盈球囊封堵瘤頸，箭頭指示破裂點突出的彈簧圈（C）；在球囊保護下迅速用小彈簧圈封閉瘤頸（D）；術(shù)后撤出封堵球囊，左頸內(nèi)動脈工作位造影示造影劑外溢停止，動脈瘤完全閉塞，前交通動脈暢通（E）：</p> <p>在沒有球囊的情況下如果是前循環(huán)動脈瘤發(fā)生IPR，那就需要助手做出犧牲了，助手即刻徒手按壓患者頸總動脈，是最快捷的暫時性止血措施，但動脈瘤有無來自前、后交通動脈的供血就聽天由命了。如果是后循環(huán)動脈瘤發(fā)生IPR，因椎動脈走行于頸椎橫突孔內(nèi)，故手壓止血行不通，可通過盡量走遠導引導管堵塞工作側(cè)椎動脈的手段暫時控制出血，但來自對側(cè)椎動脈或后交通動脈的供血就顧不上了。永久性止血要依靠彈簧圈填塞，如何選擇彈簧圈規(guī)格，主刀必須是唯一決策者，不要猶豫，不要彷徨，不要琢磨，不要商量，全體術(shù)者和護士通力協(xié)作，高度緊張，一枚接一枚，上！上！上！在成功止血之前盡量避免彈簧圈的調(diào)整或回收。</p><p><br></p><p>微導絲超選時“刺”破動脈瘤一般破口較小，快速將微導管跟進瘤腔，快速填塞，一般都能快速止血。爭分奪秒跟按部就班并不沖突，手術(shù)節(jié)奏加快，但手術(shù)步驟仍然要有條不紊。窄頸動脈瘤好辦，先成籃再填充的常規(guī)不變，依次輸送適當規(guī)格的彈簧圈。首選解脫速度最快的機械解脫彈簧圈（ev3，國產(chǎn)沃比）；次選無導線電解脫彈簧圈（Microvention，Stryker，Micrus，國產(chǎn)泰杰偉業(yè)）；如果手頭上只有水解脫彈簧圈（Orbit），則建議省掉排氣步驟；如果手頭上只有帶導線電解脫彈簧圈（某些國產(chǎn)品牌的一代彈簧圈），那就自求多福吧，因為每一次解脫都要耗費十幾秒的時間，對IPR患者是生死攸關(guān)的考驗。寬頸動脈瘤發(fā)生IPR，如果恰好在使用球囊再塑形技術(shù)，如前所述那是不幸中之萬幸；如果使用的是支架輔助技術(shù)，則第二十六回書提到的“The stent-jack technique”就派上了用場，即先填入一枚彈簧圈成籃，再用支架壓覆，隨后在支架保護下快速填塞。</p> <p>微導管超選時“穿”破動脈瘤是IPR中最兇險最緊迫的場景沒有之一，因破口處常伴撕裂，且瘤腔內(nèi)沒有彈簧圈防線的緩沖，導致出血洶涌。微導管一旦穿出動脈瘤路圖，萬勿輕易回撤！快速送入一枚彈簧圈，頭段直接送入瘤外的蛛網(wǎng)膜下腔，尾段則隨適度回撤的微導管填入瘤腔；后續(xù)填塞仍遵循成籃-填充的常規(guī)。如破口過大導致過多的彈簧圈涌入蛛網(wǎng)膜下腔，也只能聽之任之，不要輕易回收，期待下一枚彈簧圈落腳在瘤腔范圍內(nèi)，那將是奔跑后掙脫的感覺，在至暗黎明見到曙光的感覺。也有術(shù)者建議穿出瘤壁的那根微導管暫時不動，迅速置入第二根微導管填瘤[3]。</p> 彈簧圈輸送時發(fā)生破裂所帶來的致命威脅要低于動脈瘤超選過程中發(fā)生的破裂，畢竟瘤內(nèi)多一枚彈簧圈就多一道防線。一旦發(fā)現(xiàn)彈簧圈突至動脈瘤路圖外，不要輕易回收，自己選擇的圈，含著淚也要填完；后續(xù)彈簧圈一律選直徑為2 mm或1.5 mm的小圈，長度以2 cm-4 cm為宜，目標是既有足夠的長度跟前置彈簧圈交織，又不至于擴大瘤壁破口；止血成功后再常規(guī)選擇彈簧圈填塞殘腔。 <p>填塞時重新定位管頭導致的破裂，其處理原則跟微導絲或微導管超選時導致的破裂大致雷同，即先堵破口，再顧殘腔。如果說超選時發(fā)生的破裂最為兇險，則填塞收尾時發(fā)生的破裂最為棘手，因為后者的破口都是位于或鄰近瘤頸，繼續(xù)填塞的余地已十分有限。處理瘤頸處的破口必然需要過度填塞，一般離不開支架輔助，不得已時要做載瘤動脈閉塞或轉(zhuǎn)開顱的最壞打算。小道消息稱微導管注射溶解的凝血酶凍干粉對頑固性出血的瘤頸破裂有效，但血管內(nèi)給藥屬于凝血酶的off-label應用，不能作為常規(guī)。</p> <p>用一首打油詩總結(jié)IPR的處理：“<span style="color: rgb(237, 35, 8);">球囊封堵最可靠，助手壓頸有奇效，停注肝素高壓水，快速填圈最重要。選圈宜小不宜大，瘤頸若破支架壓，最后一招閉動脈，回天無力轉(zhuǎn)開刀</span>”。</p><p><br></p><p>千頭萬緒，難面面俱到，言猶未盡，再補充幾條：① 發(fā)生IPR時，即使全麻的患者仍有可能出現(xiàn)躁動，加上助手的壓頸動作，都會導致路圖的恍惚，術(shù)者要有摸索戰(zhàn)斗的素質(zhì)。② 發(fā)生IPR時，不管心電監(jiān)護的警報多刺耳，術(shù)者都不要慌亂，從死神手里奪人必須爭分奪秒，也要有條不紊，換言之，緊張有序！③ 發(fā)生IPR后，在封住破口之前，盡量減少造影評估的次數(shù)，以減少漏出到蛛網(wǎng)膜下腔的造影劑的量，對預防化學性腦膜炎有意義；彈簧圈突至動脈瘤路圖或輪廓之外足以提示IPR，此時快速填塞為第一要務，莫急于“冒煙”或造影確認，以節(jié)省時間和減少不必要的造影劑漏出。④ 判斷IPR預后最直接的指標體現(xiàn)在心電監(jiān)護上，如果發(fā)生IPR后收縮壓超過200 mmHg，脈搏超過100 bpm，持續(xù)5 min以上仍不恢復，提示出血量大，預后不樂觀；術(shù)后瞳孔散大基本預兆患者最后一線生機的破滅。⑤ 順利的手術(shù)都是相似的，不順的手術(shù)各有各的不順，明智的術(shù)者善于借別人的教訓長自己的經(jīng)驗。</p> 參考文獻： <p>所謂幸運，不過是林深時見鹿，海藍時見鯨，夢醒時見卿。那是生活中的幸運，工作中的幸運是，選圈時不惑，栓瘤時不破，筆耕時不輟。欲知后事如何，且聽下回分解。</p>