<p>近日兄弟醫(yī)院轉(zhuǎn)診了一個老年男性患者，右側(cè)頸部疼痛伴聲音嘶啞起病，無明顯吞咽障礙和飲水嗆咳，外院CT提示右側(cè)枕骨大孔區(qū)占位，CTA可以看到病變和椎動脈關(guān)系密切！</p> <p>增強CT可以看到病變內(nèi)部分均勻強化！</p> <p>MR比較明確了，椎動脈入顱處的一個血栓性動脈瘤！</p> <p>增強MR提示這是一個，以血栓成分為主的伴有占位效應的夾層動脈瘤！</p> <p>CTA看，動脈瘤可能性位于PICA上，近端似乎還有一段正常血管，但是MR提示血栓部分已經(jīng)占據(jù)了椎旁的空間！</p> <p>外院造影，弓上血管不咋滴，八爪魚???。ㄗ罱@個詞比較火，??上熱搜，太熱，快被烤熟了）</p> <p>右椎造影，證實血栓性動脈瘤，并且動脈瘤顯影部分明顯小于血栓部分。支架輔助栓塞？支架不一定能在反折的PICA內(nèi)良好打開，并且的彈簧圈植入后會導致持續(xù)性的占位效應！而PICA是必須要保留的，無法直接犧牲！血栓的存在和夾層的性質(zhì)，使得直接夾閉基本不可行了。先行搭橋重建PICA血運后，再行動脈瘤的孤立是合理的方案！搭橋的話，首選PICA-PICA內(nèi)搭橋，其次OA-PICA搭橋。動脈瘤的孤立包括夾閉和腔內(nèi)閉塞，前者更經(jīng)濟，后者損傷最小！造影來看，近端確實像有那么一段管腔，能術(shù)中夾閉孤立么？只能術(shù)中探查才知道了！</p> <p>對左側(cè)椎動脈造影，左側(cè)PICA未見明顯發(fā)育，IC-IC bypass是沒機會了！</p> <p>右側(cè)頸外動脈可以看到枕動脈發(fā)育好，前循環(huán)無明顯異常！</p> <p>術(shù)前復查增強MR，冠狀位和矢狀位來看，動脈瘤已經(jīng)擠滿了椎動脈和腦干治療的空間，能上動脈瘤夾的機會估計不大！</p> <p>術(shù)前灌注基線！</p> <p>OA-PICA搭橋第一步當然是OA的分離。OA自頸外發(fā)出后走形于二腹肌深面，經(jīng)枕動脈溝進入枕下肌群，發(fā)出大量肌支供應沿途的肌肉，與椎動脈間形成吻合，還可以發(fā)出分支經(jīng)過骨孔或頸靜脈孔供應硬膜。與STA的單純皮下走形不同，OA穿行于枕下肌群之間，帶來了一定的分離難度！Multiple layer dissection技術(shù)是目前最好的分離OA方法，胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭半棘肌、頭最長肌，枕下三角等，當面解剖學最不愿意背的頭頸部肌肉這時來給臉色看了????</p> <p>好在看過Tanikawa教授在Helsinki Live Course的一個OA-PICA bypass的手術(shù)視頻，當時嘆為觀止！立馬再復習幾次！幸運的找到了幾篇他的相關(guān)文獻，琢磨領(lǐng)悟一番后，開始覺得 臨淵羨魚不如退而結(jié)網(wǎng) 了????</p> <p>雖然切口有內(nèi)側(cè)拐杖型 外側(cè)拐杖型和反C型，和老大商量后，還是選擇了傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)拐杖型，畢竟熟悉一些！</p> <p>分離頭皮后，沿著肌肉間隙逐層分離！</p> <p>翻開胸鎖乳突肌和頭夾肌后，OA就已經(jīng)清晰可見！游離后繼續(xù)分離枕下肌群，開顱，打開枕骨大孔，咬除骨質(zhì)至椎動脈入顱處！</p> <p>剪開硬膜，可見動脈瘤，深褐色，術(shù)中ICG造影可見瘤腔部分顯影！PICA從瘤體發(fā)出，尾襻暴露良好，椎動脈與動脈瘤緊密相鄰！動脈瘤上的后組顱神經(jīng)根絲已經(jīng)極度菲薄，脆弱！</p> <p>探查椎動脈，可見PICA發(fā)出后即形成夾層動脈瘤，無夾閉空間，勉強分離易造成血管撕裂出血（災難性），并且動脈瘤體上的已經(jīng)菲薄的后組顱神經(jīng)功能障礙會繼續(xù)加重！</p><p>那就OA-PICA搭橋后腔內(nèi)孤立！</p> <p>準備受體動脈PICA！</p> <p>避開斑塊部位，臨時阻斷，開窗，標準端側(cè)吻合！</p> <p>深部操作，難度增加，但還是有條不紊的進行！</p> <p>按老大要求，大大的魚嘴，吻合口滿意！</p> <p>術(shù)中ICG證實吻合通暢！</p> <p>術(shù)中DSA造影！</p> <p>工作角度，準備上圈閉塞！</p> <p>一枚彈簧圈搞定！</p> <p>動脈瘤不再顯影，OA-PICA效應良好！</p> <p>三維DSA！</p> <p>橋血管通暢良好！</p> <p>術(shù)后拔管，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙！術(shù)后一天CT，術(shù)野干凈，無明顯梗塞！</p> <p>精神狀態(tài)良好，四肢活動正常，飲水無嗆咳，飲食逐漸恢復中！后續(xù)預約MR和灌注評估，長期隨訪動脈瘤血栓的消退情況！</p> <p class="ql-block">術(shù)后六個月隨訪，患者精神狀態(tài)好，GOS評分5分。MR可以看到動脈瘤完全消失，幾乎看不出原來病灶的痕跡！不得不佩服造物主賜予我們?nèi)祟惖纳衿嫘迯湍芰Γ?lt;/p> <p>峰云：</p><ol><li>在神經(jīng)介入時代，好的外科技術(shù)仍然是復雜動脈瘤完美治愈的有力保障！</li><li>復合手術(shù)理念永遠是1+1＞2，以最小的代價獲得最佳的治療效果！</li><li>枕動脈后循環(huán)搭橋難度較大，但是對于后循環(huán)的血運重建意義重大，遇到復雜動脈瘤或者后循環(huán)大血管閉塞性疾病，是非常好的治療技術(shù)！</li></ol>