<p>馬楠副主任醫(yī)師 皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科</p> <p>隨著現(xiàn)代社會(huì)工作、生活節(jié)奏和運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣等變化，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。腎與輸尿管結(jié)石的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿<b>，</b>在結(jié)石引起絞痛發(fā)作以前，病人沒有任何感覺，由于某種誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、長(zhǎng)途乘車等，突然出現(xiàn)一側(cè)腰部劇烈的絞痛，并向下腹及會(huì)陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿；膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛。</p><p><br></p><p>“泌尿系結(jié)石”也稱作“尿路結(jié)石或尿石癥”，是泌尿系統(tǒng)的常見病。結(jié)石可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位，但以腎與輸尿管結(jié)石為常見。尿石癥病人的年齡高峰在25～40歲之間，女性有兩個(gè)高峰，即25～40歲及50～65歲。出現(xiàn)第二個(gè)高峰可能與女性絕經(jīng)及骨質(zhì)疏松有關(guān)，2%～3%的結(jié)石病發(fā)生在2～6歲的兒童身上，常與尿路感染、先天畸形有關(guān)。男:女約為3.1～9.46/1，各地區(qū)差異較大，其中男性患上尿路結(jié)石約是女性的1～2倍，我國(guó)年新發(fā)病率150～200/10萬(wàn)人。尿石癥的發(fā)病情況，地區(qū)差異非常明顯。根據(jù)調(diào)查，我國(guó)尿結(jié)石的發(fā)病大致是黃河以北低于14%，長(zhǎng)江以南為22%～45%，個(gè)別省市可達(dá)50%以上（占泌尿外科住院病人的比率）。</p><p><br></p><p>尿路結(jié)石是如不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致腎功能受損，嚴(yán)重者甚至需要切除腎臟，尿毒癥等。</p><p><br></p><p><b>臨床診斷</b></p><p><br></p><p>泌尿結(jié)石的診斷最常用的方法是B超檢查，可以發(fā)現(xiàn)0.3mm以上的結(jié)石，技術(shù)熟練的醫(yī)務(wù)人員，可以利用B超檢查全泌尿系的結(jié)石，直觀、方便、無(wú)創(chuàng)傷。X線腹平片，可以看到大部分的泌尿系結(jié)石，對(duì)陰性結(jié)石，X線可以穿透結(jié)石，因而看不到。X線造影，對(duì)于可疑的輸尿管結(jié)石，可以判斷是結(jié)石還是狹窄。CT的診斷結(jié)果準(zhǔn)確率最高，是準(zhǔn)確的檢查方法，但是費(fèi)用偏高。MRI費(fèi)用高，檢出率并不十分理想。</p><p><br></p><p><b>常見原因</b></p><p><br></p><p>原因不明、機(jī)制不清的泌尿系結(jié)石稱為原發(fā)性尿石。</p><p><br></p><p>代謝性尿石，這類結(jié)石最為多見，是由于體內(nèi)或腎泌尿系結(jié)石內(nèi)代謝紊亂而引起，如甲狀腺功能亢進(jìn)、特發(fā)性尿鈣癥引起尿鈣增高、痛風(fēng)的尿酸排泄增加、腎小管酸中毒時(shí)磷酸鹽大量增加等。形成的結(jié)石多為尿酸鹽、碳酸鹽、胱氨酸黃嘌呤結(jié)石。</p><p><br></p><p>繼發(fā)性或感染性結(jié)石，主要為泌尿系統(tǒng)的細(xì)菌感染，特別是能分解尿素的細(xì)菌和變形桿菌可將尿素分解為游離氨使尿液堿化，促使磷酸鹽、碳酸鹽以菌團(tuán)或膿塊為核心而形成結(jié)石。</p><p><br></p><p>此外結(jié)石的形成與種族（黑人發(fā)病少）、遺傳（胱氨酸石遺傳趨勢(shì)）、性別、年齡、地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況以及尿路本身疾患如尿路狹窄、前列腺增生等均有關(guān)系。</p><p><br></p><p><b>臨床治療</b></p><p><br></p><p>結(jié)石位置和大小不同，取石方法也完全不同，由于結(jié)石自身成因和物理、生理特點(diǎn)，內(nèi)科治療手段效果有限。</p><p><br></p><p><b>治療方式，主要有以下7種：</b></p><p><br></p><p><b>1、藥物治療</b> 結(jié)石直徑<6mm，癥狀不明顯，無(wú)腎功能損害患者可選擇藥物治療。</p><p><br></p><p><b>2、體外沖擊波碎石</b> 主要適用于直徑≤2cm腎結(jié)石和輸尿管上段長(zhǎng)徑<1.5cm 結(jié)石。妊娠婦女、出血性疾病、尿路感染、嚴(yán)重心血管疾病、尿路梗阻及腎功能不全等患者不適合此治療方式。當(dāng)結(jié)石體積過大時(shí)，需要多次碎石，結(jié)石殘留率高。另外，短時(shí)間內(nèi)頻繁接受體外碎石易引起腎功能損傷。</p><p><br></p><p><b>3、輸尿管鏡碎石、取石術(shù) </b>主要適用于輸尿管中下段結(jié)石，有尿路狹窄、嚴(yán)重扭曲的患者輸尿管鏡可能無(wú)法到達(dá)結(jié)石。</p><p><br></p><p><b>4、經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)</b> 建立患者腰部皮膚與腎臟之間通道，直徑小于0.6cm（超細(xì)經(jīng)皮腎鏡SMP可使通道達(dá)到極?。┤缓髮⒔Y(jié)石擊碎、取出。對(duì)體積較大結(jié)石如鹿角形結(jié)石同樣適用，是目前治療腎臟結(jié)石應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方式。</p><p><br></p><p><b>5、輸尿管軟鏡細(xì)光纖鈥激光碎石、取石術(shù)</b> 經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管的生理通道進(jìn)入腎盂腎盞，配合鈥激鈥激光結(jié)石，對(duì)2cm以內(nèi)的結(jié)石療效顯著，是近年新興的術(shù)式。</p><p><br></p><p><b>6、輸尿管切開取石</b> 開放或腹腔鏡輸尿管切開取石，有術(shù)后漏尿、狹窄等并發(fā)癥。</p><p><br></p><p><b>7、“多鏡聯(lián)合”-輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)</b> 國(guó)內(nèi)已有不少單位開展，最大限度達(dá)到治愈疾病。</p><p><br></p><p>內(nèi)鏡手術(shù)治療仍然是治療的首選。</p><p><br></p><p>體外沖擊波碎石必須具備兩個(gè)條件：其一是腎結(jié)石能被沖擊波粉碎，其二是腎結(jié)石被粉碎后能被及時(shí)排出體外。這兩條件缺一不可，否則會(huì)給以后治療帶來(lái)困難。小于2厘米的結(jié)石，一般比較適合體外震波碎石。</p><p><br></p><p>如何預(yù)防腎結(jié)石時(shí)，腎結(jié)石的病因目前還不是最清楚，但多飲水對(duì)預(yù)防腎結(jié)石非常有用，大家可以通過排尿量的多少來(lái)判斷飲水是否足量。目前天氣漸熱，尤其是到了夏天，更要注意多飲水。</p><p><br></p><p><b>結(jié)石成分分析</b></p><p><br></p><p>一水草酸鈣是草酸依賴性結(jié)石，在飲食控制上，以限制草酸為主！</p><p><br></p><p>二水草酸鈣是鈣依賴性結(jié)石，在飲食控制上，以限制鈣攝入為主！</p><p><br></p><p>對(duì)于尿酸性結(jié)石，在飲食控制上，限制糖的攝入！</p><p><br></p><p>兒童腎結(jié)石（<1cm）, 合并腎臟解剖畸形，磷酸銨鎂結(jié)石，胱氨酸結(jié)石往往需要干預(yù)，ESWL、fURS、mPNL三種治療方式均可，微創(chuàng)軟鏡是發(fā)展方向。</p><p><br></p><p>研究認(rèn)為在結(jié)石成因方面，83%屬于特發(fā)性結(jié)石，5%結(jié)石歸因于解剖異常，3%的結(jié)石由感染性因素導(dǎo)致，代謝性因素占9%。對(duì)于復(fù)發(fā)性結(jié)石目前仍缺乏有效的預(yù)防手段，增加飲水量仍然是最可靠的降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的方式。 </p><p><br></p><p><b>結(jié)石與激光、輸尿管鏡</b></p><p><br></p><p>輸尿管鏡將微創(chuàng)碎石成為可能，鈥激光的脈沖釋放方式將結(jié)石與激光聯(lián)系在一起，輸尿管等器械成為很好的媒介。</p><p><br></p><p>根據(jù)激光脈寬的長(zhǎng)短，可以分為：超短脈寬（150微秒）、短脈寬（300微秒）、中脈寬（600微秒）及長(zhǎng)脈寬（>800微秒）四種。</p><p><br></p><p>鈥激光碎石時(shí)，脈寬越短，激光在結(jié)石粉碎上更容易導(dǎo)致碎塊化（fragmenting），長(zhǎng)脈寬激光更容易產(chǎn)生粉末化（dusting）。無(wú)論結(jié)石的密度如何，長(zhǎng)脈寬激光形成的粉末化效果要優(yōu)于高頻激光模式。根據(jù)結(jié)石性質(zhì)的差異，選擇不同脈寬的激光，也就是使用可調(diào)脈寬激光，成為激光發(fā)展的一個(gè)方向。</p><p><br></p><p><b>泌尿系結(jié)石與飲食</b></p><p><br></p><p>很多腎結(jié)石患者同時(shí)患有骨質(zhì)疏松，但是由于很多腎結(jié)石是含鈣結(jié)石，他們往往存在這樣的擔(dān)心：我體內(nèi)有腎結(jié)石，或者我剛剛做完腎結(jié)石手術(shù)，還能不能補(bǔ)鈣？需不需要限制鈣的攝入呢？</p><p><br></p><p><b>1、補(bǔ)鈣與腎結(jié)石</b></p><p><br></p><p>在近年的研究發(fā)現(xiàn)，在草酸鈣結(jié)石的形成機(jī)制上，草酸的作用遠(yuǎn)較鈣的作用大十幾倍。腎結(jié)石的形成主要取決于草酸濃度雖然腎結(jié)石主要是草酸與鈣的結(jié)合而形成的草酸鈣結(jié)石，但是腎結(jié)石的形成不在于鈣質(zhì)攝取多少，主要還是在于草酸濃度的高低。人體的血鈣濃度維持動(dòng)態(tài)平衡一般來(lái)說(shuō)，人體的血鈣濃度是一定的。當(dāng)飲食中缺乏鈣的時(shí)候，甲狀旁腺激素會(huì)促進(jìn)鈣從骨骼中溶解出來(lái)，以維持血鈣濃度的平衡。</p><p><br></p><p>即便不補(bǔ)鈣，骨鈣析出仍然能結(jié)合草酸形成結(jié)石</p><p><br></p><p>也就是說(shuō)，如果草酸濃度過高，即使您一點(diǎn)都不補(bǔ)鈣，草酸都會(huì)和骨中釋放的鈣結(jié)合形成新的小結(jié)石或者使原有結(jié)石增大。所以對(duì)這類腎結(jié)石患者，嚴(yán)格的限制鈣的攝入并不能阻止結(jié)石的形成。</p><p><br></p><p>因此，要預(yù)防腎結(jié)石、延緩腎結(jié)石的發(fā)展，控制草酸的濃度才是關(guān)鍵。</p><p><br></p><p>攝入大劑量維生素C，可增加正常人尿草酸的排泄。長(zhǎng)期服用過量維生素C補(bǔ)充劑，可能會(huì)導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石。每日維生素C攝入量宜為100毫克，可從新鮮蔬果中獲得。</p><p><br></p><p><b>2、合理補(bǔ)鈣可以預(yù)防腎結(jié)石</b></p><p><br></p><p>對(duì)于有些類型的腎結(jié)石，合理的補(bǔ)鈣不僅不會(huì)使您患腎結(jié)石，相反還有預(yù)防腎結(jié)石形成的作用，對(duì)于做過排石治療的患者，還有降低腎結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。</p><p><br></p><p>2.1鈣能和食物中的草酸結(jié)合，減少草酸吸收</p><p><br></p><p>食物中的草酸要經(jīng)過消化道才能進(jìn)入體內(nèi)，鈣能在胃腸道中與草酸結(jié)合，形成草酸鈣沉淀，就能阻止草酸被小腸吸收，直接排出體外，這是起到預(yù)防腎結(jié)石效果的關(guān)鍵所在。有研究表明，尿液中草酸濃度過高的腎結(jié)石患者，吃更多的富含鈣食物之后，降低了草酸濃度，同時(shí)，尿鈣的排泄量并沒有任何變化。鈣可以通過抑制草酸的吸收而降低血液中草酸濃度，因此，合理補(bǔ)鈣可以預(yù)防腎結(jié)石，降低腎結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。</p><p><br></p><p>2.2過量限鈣也可引發(fā)腎結(jié)石</p><p><br></p><p>此外，還有人認(rèn)為過量限制鈣的攝入，可能會(huì)導(dǎo)致腎小管對(duì)鈣的重吸收增加，從而升高局部鈣濃度而引發(fā)腎結(jié)石。每日鈣攝入量宜為1000～1200mg。</p><p><br></p><p><b>3、菠菜和豆腐引起腎結(jié)石？</b></p><p><br></p><p>菠菜豆腐不能一起吃，小蔥和豆腐不能一起吃，這些所謂的“食物相克”說(shuō)法，源自對(duì)草酸和鈣結(jié)合的恐懼。草酸和鈣在消化道結(jié)合無(wú)需擔(dān)心。草酸和鈣結(jié)合，究竟有什么害處？在鍋里結(jié)合，在碗里結(jié)合，或者在消化道結(jié)合，其實(shí)是沒什么害處的。因?yàn)橐坏┬纬闪瞬菟徕}，就不可能再被人體吸收進(jìn)入血液了。因此，菠菜豆腐一起吃最多只是浪費(fèi)一點(diǎn)鈣而已。</p><p><br></p><p>我們需要擔(dān)心的，反而是單獨(dú)攝入的草酸被人體吸收，然后在血液中遇到鈣，再游離到腎臟里，尿液濃縮的情況下，才可能引起腎結(jié)石、膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石。</p><p><br></p><p><b>4、腎結(jié)石病人應(yīng)該少吃蔬菜？</b></p><p><br></p><p>不是所有的蔬菜都含有草酸，草酸是蔬菜中普遍存在的成分，不過含量差異很大，最多能夠相差百倍。一般來(lái)說(shuō)，帶有明顯澀味的蔬菜草酸含量高。焯水就可以去除大部分草酸草酸含量高的菠菜、莧菜等蔬菜，只需沸水焯一下就可以去除40%～70%的草酸。</p><p><br></p><p><b>5、充足的鎂和鉀有助于預(yù)防腎結(jié)石</b></p><p><br></p><p>蔬菜中含有相當(dāng)豐富的鉀，綠葉蔬菜中還含有較多的鎂，這兩種元素都有利于減少尿鈣的排泄量，而尿鈣濃度下降，對(duì)于預(yù)防腎結(jié)石是非常有利的。</p><p><br></p><p>缺乏鎂，會(huì)增加草酸鈣腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn);適當(dāng)補(bǔ)充鎂，可降低草酸鈣腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。</p><p><br></p><p>多攝入紫菜、小米、玉米、冬菜、莧菜、辣椒、蘑菇、楊桃、桂圓、核桃仁等鎂含量高的食物，以防結(jié)石形成。</p><p><br></p><p><b>6、維生素B6能夠抑制內(nèi)源性草酸的合成</b></p><p><br></p><p>充足的維生素B6能避免草酸前體形成草酸，從而降低尿中草酸的含量。</p><p><br></p><p><b>7、維生素A攝入</b></p><p><br></p><p>因維生素A是維持尿道內(nèi)膜健康所必要的物質(zhì)，有助于阻礙結(jié)石復(fù)發(fā)。若缺乏維生素A，會(huì)增加罹患腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)充富含維生素A的食物。平時(shí)可適當(dāng)進(jìn)食胡蘿卜、綠花椰菜、洋香瓜、番瓜、牛肝等含維生素A較多的食物。但是，補(bǔ)充維生素A不能過量，否則會(huì)出現(xiàn)中毒。</p><p><br></p><p><b>8、過多攝入維生素</b></p><p><br></p><p>過多攝入維生素D，能產(chǎn)生過量維生素D3，促進(jìn)腸內(nèi)鈣吸收，引起高鈣尿的發(fā)生，增加了腎結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。</p><p><br></p><p>成年人每日維生素D攝入量宜為10～15毫克。除了海魚外，膳食中含有大量維生素D的食物很少，人們不必?fù)?dān)心飲食會(huì)引起維生素D過量。需要注意的是，額外補(bǔ)充維生素D制劑容易引起過量。</p><p><br></p><p><b>泌尿系結(jié)石與內(nèi)分泌科</b></p><p><br></p><p>甲狀旁腺故名甲狀腺旁的腺體，偶會(huì)“遷徙”到別處，如胸腺內(nèi)、縱隔內(nèi)、甲狀腺內(nèi)等。主要由兩種細(xì)胞構(gòu)成—主細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞，前者可分泌甲狀旁腺素（PTH）。約80%的正常人有4個(gè)甲狀旁腺，為上下兩對(duì)，位于甲狀腺內(nèi)層與外層被膜之間，貼附于甲狀腺左右葉的后緣。13%正常人的甲狀旁腺僅有3個(gè)，6%為5個(gè)，少數(shù)人可達(dá)10個(gè)的龐大家族。正常成人每個(gè)甲狀旁腺大小約6.5mm×3.5mm×1.5mm，平均重25mg。</p><p><br></p><p>甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，引起甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH）增多，而使血鈣升高。高鈣血癥時(shí)可出現(xiàn)惡心納差，因多量鈣自尿排出，患者亦可訴口干多飲多尿。引起高鈣血癥的原因有腸道鈣吸收增加，如進(jìn)食大量含鈣食物、藥物，或者發(fā)生維生素D過多癥，骨鈣吸收過多，大量鈣釋放入血。鈣鹽沉積于腎臟，引起反復(fù)腎結(jié)石。PTH刺激骨質(zhì)吸收，動(dòng)員骨的鈣、磷入血；促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收；同時(shí)抑制近曲小管重吸收磷，可能還促進(jìn)腎小管分泌磷。它通過刺激維生素D生成，而間接促進(jìn)小腸吸收鈣、磷。血鈣過低時(shí)可刺激甲狀旁腺增生和促進(jìn)PTH分泌、引起血鈣升高，血鈣過高時(shí)則可抑制PTH的合成和分泌，使血鈣向骨骼轉(zhuǎn)移而趨于降低。同時(shí)，血磷濃度增高可促進(jìn)PTH的分泌。所以PTH是人體內(nèi)的鈣和磷最勤勞的“搬運(yùn)工”，它保證了機(jī)體礦物質(zhì)代謝內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。</p><p><br></p><p>另外，降鈣素可促進(jìn)甲狀旁腺分泌PTH，而維生素D又抑制PTH分泌的作用。</p><p><br></p><p>原發(fā)性甲旁亢的患病率約為1/1000，發(fā)病率隨年齡的增加而增加，絕經(jīng)后的婦女患病率為普通人群的5倍。且起病緩慢，有無(wú)癥狀者，有以骨痛為主要表現(xiàn)的，有以消化道癥狀起病者，也有以屢發(fā)腎結(jié)石而發(fā)現(xiàn)者。</p><p><br></p><p>所以，反復(fù)復(fù)發(fā)的腎結(jié)石一定要考慮內(nèi)分泌疾病的發(fā)生。肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等內(nèi)分泌疾病以及某些惡性腫瘤（乳腺癌、腎癌、肺癌等）也能引起腎結(jié)石。</p><p><br></p><p><b>參考：</b>《泌尿外科學(xué)》、《內(nèi)分泌學(xué)》、《腎臟病學(xué)》、《尿石癥的診斷與治療》、互聯(lián)網(wǎng)分享學(xué)習(xí)等。包括圖片的引用。再次表示感謝。</p><p><br></p><p>僅限交流學(xué)習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