<p> 上周，下級醫(yī)院送來一個病人，訴骶尾部、上臀部疼痛，有時疼痛放射到腹股溝區(qū)甚至大腿后部，追問之下，最終不好意思地承認：還有性交痛。</p> <p> 病因如上圖，左側是人體正常的子宮及卵巢的靜脈叢，右圖為異常（靜脈迂曲擴張），盆腔靜脈曲張為盆腔淤血所致，從而產生上述癥狀。</p> <p> CTV檢查結果示盆腔靜脈曲張，證實了我的猜想：盆腔靜脈疾?。≒evd）</p> <p> 了解此癥的病理生理及治療，需從解剖開始，如下圖，盆腔靜脈回流途徑有二：一是一部分子宮靜脈回流入髂內靜脈，二是一部分子宮靜脈和卵巢靜脈叢吻合后由左卵巢靜脈匯入左腎靜脈（右卵巢靜脈直接匯入下腔靜脈）</p> <p> 正常血流方向是回心的，有兩個機制使血液倒流（返流），從而血液瘀滯在盆腔腹膜后巨大的靜脈叢體系中致使靜脈迂曲擴張，而瘀滯的血液四處奔走尋找出路，從而產生四個逃逸點：會陰點（P點）、腹股溝點（P點）、閉孔點（O點）、以及臀部點（G點），因此除了慢性骨盆痛（CPP）還伴有或不伴有盆腔外靜脈曲張如會陰部及下肢靜脈曲張（盆腔內靜脈曲張已不能容納如此兇猛的瘀滯血液），和傳統(tǒng)的下肢靜脈曲張不同，這種往往出現在非常規(guī)部位（如大腿、下肢外側）。</p> <p> 下面我們來了解這兩種返流機制：</p><p> 1 原發(fā)性：靜脈內有多個特殊的閥門，它能保證血液的單向回心的血流方向，如果瓣膜破壞則會使血液倒流，表現為性腺靜脈（卵巢靜脈）功能不全，如下圖。</p> <p> 2 繼發(fā)性：盆腔靜脈回流兩條途徑因為壓迫而受阻（如下圖黑線條標識）從而使血液倒流，一是左腎靜脈（胡桃夾綜合癥）二是左髂靜脈（May-Thurner綜合征）。</p> <p> 為什么都是左邊？還是從解剖來解釋：</p> <p> 了解完解剖和病生，我們開始診療：</p><p> 首先排除繼發(fā)性因素</p> <p> 接著通過CTV檢查排除了髂靜脈壓迫，那么落腳點在左卵巢靜脈（原發(fā)性），DSA造影：</p> <p> 我們看到：左卵巢靜脈擴張（大于8mm），血液返流至擴張迂曲的子宮卵巢周圍靜脈叢，并從右側回流，還看到擴張的半奇靜引流入下腔靜脈及粗大的分支引流去左髂靜脈。</p> <p> 元兇已現身，先超選至左卵巢靜脈，填入一個interlock減少流速，再手推造影劑判斷流向及手推壓力，以指導硬化劑的注射控制，囑病人做瓦式動作，監(jiān)測注入3%聚多卡醇空氣混合液，注意導管需插入至遠端，以避免非治療部位（引流靜脈）的誤栓。</p> <p> 再填入彈簧圈栓塞左卵巢靜脈，造影顯示左卵巢靜脈及曲張靜脈叢均未顯影。</p> <p> 病人術后第二天即感癥狀緩解，無異位栓塞征像，第三天出院。</p> <p> 盆腔靜脈疾?。ê芏喾Q之為盆腔淤積癥、盆腔淤血綜合征）發(fā)病率并不低（美國15%），半個世紀以來被誤診為其他婦科疾病如慢性盆腔炎、附件炎、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤等等，因為其表現多樣而非特異性：骶臀區(qū)疼痛，有時放射至大腿后內側或腹股溝，尿頻尿急等膀胱激惹癥，外陰腰部臀部針刺燒灼感等等，會陰部及下肢靜脈曲張，伴有髂靜脈壓迫時還有下肢腫脹，有時甚至還包括嗜睡、抑郁、頭痛惡心等而被診斷神經官能癥，而相對特異性的表現如性交痛，因羞于啟齒而被漏診。</p><p><br></p> <p> 育齡婦女訴腰骶部疼痛，經前加重，來潮后第一天或第二天減輕，下午比上午痛，性交通，此為典型癥狀，可行CTV檢查以提高檢出率，而介入技術的出現為此癥的診斷與治療提供了最為便捷的手段，治療上主要針對性腺靜脈的栓塞和盆腔曲張靜脈的硬化，伴有胡桃夾終合癥和髂靜脈壓迫的應遵循“從上而下”的原則先進行處理，往往需要支架的植入，而逃逸點的靜脈曲張（如會陰部及下肢）多需要采取經皮途徑注射硬化劑而同期處理，有些學者認為此為分流道而分期或后期酌情處理。</p><p> 此病人為邵陽鄒志學醫(yī)生推介，術后發(fā)圖與他，鄒醫(yī)生存有諸多疑惑，至此本文已詳述，求共同進步。</p>