<p> 下肢靜脈曲張的治療似乎很簡單，先開個B超單子，結(jié)果回報(bào)深靜脈通暢，然后就開工了：不管是傳統(tǒng)的剝脫手術(shù)，還是目前取而代之的微創(chuàng)手術(shù)-腔內(nèi)消融，總之把大隱靜脈處理掉了即可。對于這個血管外科最常見的疾病，相信這是大多數(shù)血管外科或介入科醫(yī)生的做法。</p> <p> 那么，對于這個日常手術(shù)，你有接近一半的犯錯機(jī)率！</p> <p> 這是上周接診的一個女性患者：雙下肢靜脈曲張，且訴雙下肢異常沉重感并影響到生活，令我產(chǎn)生疑點(diǎn)的是：和左側(cè)相比，右側(cè)靜脈曲張不甚明顯，卻和左側(cè)一樣沉重感，且右下肢的靜脈曲張并不是常規(guī)部位（肢體內(nèi)側(cè)），而是大腿后側(cè)及前側(cè)，莫非是盆腔來源的逃逸支？于是我申請了CTV檢查。</p> <p> 結(jié)果顯示盆腔左側(cè)靜脈迂曲擴(kuò)張，難道是盆腔靜脈疾病的下肢表現(xiàn)？和上次的那個女病人不同（參閱作者上個美篇），這個患者的左卵巢靜脈并不擴(kuò)張（5-6mm）。</p> <p> 手術(shù)慎行！造影走先：超選至左卵巢靜脈，瓦式動作下果然看到了性腺靜脈返流及盆腔靜脈曲張，又是一個盆腔靜脈功能不全！但是，除了少數(shù)往會陰部的引流支，并沒有看到往雙下肢的逃逸支。</p><p> </p><p><br></p> <p> 別急，先打個B超，然而又有驚人發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)的大隱靜脈并沒有返流！</p><p> 那么問題來了：1 卵巢靜脈功能不全是有的，但這個病人并沒有慢性骨盆痛等盆腔淤積癥的典型癥狀，是否需要治療？2 沒有證據(jù)表明下肢靜脈曲張來源于盆腔返流，也不是常規(guī)的大隱靜脈返流，那么下肢靜脈曲張的機(jī)制是什么？</p><p> 不死心，繼續(xù)自下而上B超追蹤下肢靜脈曲張來源，終于發(fā)現(xiàn)左側(cè)來源：并不是大隱靜脈，而是位于它近端的三四個分支，并與左大腿內(nèi)側(cè)的迂曲淺靜脈溝通！右側(cè)追蹤隱約來源于盆腔而不能確定。 </p><p> B超看不清楚則造影，CTV并沒提示右卵巢靜脈有問題，遂換子宮動脈導(dǎo)管入右髂內(nèi)靜脈，終于找到右側(cè)元兇！</p> <p> 造影顯示：瓦式動作下右髂內(nèi)靜脈返流，逃逸至?xí)幉亢陀蚁轮敲从吟膬?nèi)靜脈返流機(jī)制是什么？靜脈瓣膜功能不全？抑或近端有壓迫因素？</p> <p> 遂行右髂靜脈造影，并沒發(fā)現(xiàn)近端壓迫因素。</p> <p> 至此，返流機(jī)制均已明了：右側(cè)盆腔來源（髂內(nèi)靜脈瓣膜缺如或功能不全），左側(cè)為大隱靜脈近端眾分支。</p><p> 都不關(guān)大隱靜脈么子事！</p><p> 那么，治療方案順理成章：左腹股溝切口結(jié)扎切斷股隱交界處眾分支，并經(jīng)皮注射硬化曲張靜脈；右髂內(nèi)靜脈適當(dāng)平面栓塞并經(jīng)血管注射硬化劑。</p><p> 至于左卵巢靜脈，雖有返流且盆腔靜脈曲張，但未與下肢靜脈曲張發(fā)生關(guān)系，也無盆腔淤積癥相關(guān)癥狀，暫擱置不辦，待有盆腔癥狀時再隨訪酌情二期處理；</p> <p> 先確定栓塞平面：子宮闊韌帶靜脈叢以下，先填入一個interlock減緩流速，再用微導(dǎo)管越過彈簧圈超選至引流分支，反復(fù)瓦式動作下注射3%聚多卡醇（如在近端注射硬化劑可能返流導(dǎo)致誤栓），注射完畢后再于近端繼續(xù)彈簧圈栓塞。</p> <p> 造影顯示右下肢逃逸支未顯影，會陰部逃逸支也明顯減少，栓塞效果滿意，接著處理左下肢。</p> <p> 結(jié)扎股隱交界處眾分支，再于左下肢曲張靜脈經(jīng)皮注射硬化劑。</p> <p> 術(shù)后第一天即感雙下肢沉重酸脹感好轉(zhuǎn)，下肢靜脈曲張亦基本消失。</p> <p> 下肢靜脈曲張常見返流機(jī)制有五個如下圖。</p> <p> 大隱靜脈主要擔(dān)責(zé)其返流機(jī)制，其他四種亦不少見，單獨(dú)構(gòu)成返流或與大隱靜脈一起成為返流機(jī)制，總和接近一半。數(shù)據(jù)顯示下肢靜脈曲張治療后有著百分之十幾到百分之六十的復(fù)發(fā)率，這個數(shù)據(jù)揭示了醫(yī)生的專業(yè)程度（主要是B超）和對這個常見病的認(rèn)識深度。</p><p> 等B超回報(bào)深靜脈通暢就拿大隱靜脈開涮，是不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，也不要期待B超醫(yī)生發(fā)出更詳細(xì)的報(bào)告（如小隱靜脈或交通支返流），有的甚至連大隱靜脈返流（手術(shù)指征）都不報(bào)的，他們一天做百來個病人忙得連水都喝不上，哪有功夫去一根根探究其來源！</p><p> 只有靠自己，熟練掌握B超知識，有時甚至得用上DSA，下肢靜脈曲張這個常見病，才能獲得相應(yīng)的專業(yè)對待：個體化處理。</p>