<p> 上文說到，對(duì)于非常規(guī)部位的靜脈曲張，須由下而上追根溯源，最后終于揪出妖孽，找到病癥之罕見病因：髂內(nèi)靜脈功能不全，再按照由上而下的原則進(jìn)行治療：先栓塞髂內(nèi)靜脈及其逃逸支，后期再酌情處理隱靜脈系統(tǒng)。</p><p> 上周又收治一個(gè)事出反常的病例：8年前曾“因雙下肢靜脈曲張伴腫脹、色素沉著、潰爛”在外院行“雙側(cè)大隱靜脈剝脫術(shù)”，術(shù)后癥狀緩解，但近4年癥狀反復(fù)且加重而入我院。</p> <p> 顯然是復(fù)雜病例！首先常規(guī)B超探尋，結(jié)論是：右側(cè)未見大隱靜脈（已抽剝），右大腿及小腿交通支開放，左側(cè)留有副隱靜脈，估計(jì)是雙大隱靜脈變異而前任術(shù)者忽略了副隱靜脈的存在，另外左側(cè)有小隱靜脈瓣膜功能不全，左小腿交通支開放，雙側(cè)深靜脈雖然未見血栓，但雙側(cè)均有功能不全（重度返流）。</p><p> 目前，總結(jié)出來的病因?yàn)椋弘p側(cè)深靜脈重度功能不全、左副隱靜脈術(shù)后留存、左小隱靜脈功能不全、雙下肢交通支開放。如此多的病因應(yīng)該能解釋如此嚴(yán)重且復(fù)發(fā)的癥候了吧？</p><p> 等等，體查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者脾大，便多了一個(gè)心眼，做了CTV檢查，果然另有妖孽！</p> <p> 肝硬化、脾大、門脈海綿樣變性、下腔靜脈大量側(cè)枝形成、雙側(cè)髂靜脈瘤，如此CT表現(xiàn)讓我們不得不想到：布加綜合征（混合型），肝淤血+體循環(huán)淤血癥候，推斷下肢深淺靜脈瓣膜損壞及雙側(cè)髂靜脈瘤都是體循環(huán)受阻而承壓的代償反應(yīng)。</p><p><br></p> <p> 最終由 DSA來證實(shí)推斷：正位顯示巨大的迂曲的側(cè)支由下腔靜脈下段發(fā)出，上段因?yàn)橹丿B而顯示不清，但可以肯定的是：有側(cè)支就必有梗阻，遂打側(cè)位，圖像展開可以看到下腔靜脈上段，但入心房處模糊，推測(cè)因?yàn)閭?cè)支分流而腔靜脈入心段血流量驟減，影響了顯影的真實(shí)性，遂把導(dǎo)管頭放到側(cè)支上方再次造影。</p> <p> 上圖得知：腔靜脈膈肌段可見束狀噴射性血流（線形狹窄），測(cè)壓：5：25cm水柱，腰升靜脈及半奇靜脈開放，肝靜脈未顯影而副肝靜脈開放代償，至此，妖孽現(xiàn)身！</p> <p> 12及24mm的逐級(jí)擴(kuò)張后，切跡消失，側(cè)支消失或流量明顯減少，肝靜脈顯影，壓力差改善：8：16，治療有效。</p><p> </p> <p> 再行左下肢深靜脈造影：股靜脈返流至膝上，給后期治療左下肢靜脈系統(tǒng)提供評(píng)估參考。</p> <p> 妖孽已除，次日查房，見雙下肢皮膚出現(xiàn)皺縮，滲出基本消失，酸脹感消失，病人甚感滿意！ </p><p> 下一個(gè)問題是：下肢的隱靜脈系統(tǒng)是否需要同期處理進(jìn)一步確定療效和獲得長(zhǎng)期療效？</p><p> 分析如下：右下肢可以處理的是大腿段和小腿段的交通支（硬化劑注射），左下肢可以處理的是副隱靜脈及小隱靜脈的消融，以及小腿的交通支（硬化劑注射）。</p><p> 右下肢交通支的處理無需忌憚深靜脈瓣膜功能不全的因素，左下肢隱靜脈及其交通支的處理需要考慮深靜脈功能不全的因素，畢竟就目前而言，這些可以認(rèn)為是近端梗阻的分流道，特別是深靜脈回流存在障礙的情況下，處理分流道有加重下肢靜脈壓力之嫌。</p><p> 所以我們認(rèn)為：近端返流因素雖已解除（下行理論），但下肢淺靜脈系統(tǒng)因?yàn)楦邏憾呀?jīng)發(fā)生全部或部分損壞，本身就有去除的治療需要（上行理論），但不是現(xiàn)在，近端壓力解除后，下肢靜脈系統(tǒng)本身存在部分修復(fù)的可能性，更為關(guān)鍵的是，我們希望左下肢深靜脈系統(tǒng)得到一定程度的修復(fù)，而為留存的副隱靜脈、小隱靜脈及其交通支的后期處理提供更大更安全的手術(shù)條件。</p> <p> 所以，我們囑患者1-3個(gè)月后隨診，依據(jù)當(dāng)時(shí)的皮膚營(yíng)養(yǎng)情況及深靜脈返流情況酌情再次處理。</p><p> 最后想說的是：只處理大隱靜脈你可能只做對(duì)了一半，特別是對(duì)于反常病例，我們要上演“捉妖記”：副隱靜脈、小隱靜脈、交通支甚至盆腔來源及腔靜脈，由上而下誅殺之！</p>