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顱內(nèi)排雷之大腦中動脈瘤

美友88024842

<p style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">顱內(nèi)排雷 之 大腦中動脈瘤</b></p><p><br></p> <p>患者郝**，男，55歲，主因“突發(fā)頭痛、頭暈8小時(shí)”近日急診收住天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)。</p><p><b style="color: rgb(22, 126, 251);"><i>神經(jīng)系統(tǒng)查體</i></b>: 神志昏睡，對答基本切題，GCS12分，Hunt-Hess 1級，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸抵抗（+），疼痛刺激四肢可動，具體肌力檢查不配合，雙側(cè)病理征陽性。</p><p><b style="color: rgb(22, 126, 251);"><i>輔助檢查</i></b>: 頭顱CT: 蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱CTA: 右側(cè)大腦中動脈M1段分叉處動脈瘤。</p><p><b style="color: rgb(22, 126, 251);"><i>診斷</i></b>: 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 右側(cè)大腦中動脈M1段動脈瘤破裂。</p><p><b style="color: rgb(22, 126, 251);"><i>治療方案及轉(zhuǎn)歸</i></b>:急診行“右側(cè)翼點(diǎn)入路大腦中動脈瘤開顱夾閉術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后10天步行出院。</p> <p style="text-align: center;"><span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 15px;">術(shù)前頭顱CT?</span></p><p style="text-align: center;"><span style="font-size: 15px; color: rgb(237, 35, 8);">（蛛血主要集中在環(huán)池、鞍上池及右側(cè)裂和右側(cè)大腦半球腦溝內(nèi)）</span></p> <p style="text-align: center;"><span style="font-size: 15px; color: rgb(237, 35, 8);">術(shù)前頭顱CTA</span></p> <p style="text-align: center;"><span style="font-size: 15px; color: rgb(237, 35, 8);">術(shù)后頭顱CT</span></p> <p style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">大腦中動脈瘤的特點(diǎn)</b></p><p><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 18px;"><i>解 剖:</i></b></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1); font-size: 18px;">大腦中動脈（</span><span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 18px;">MCA</span><span style="color: rgb(1, 1, 1); font-size: 18px;">）水平段（</span><span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 18px;">M1</span><span style="color: rgb(1, 1, 1); font-size: 18px;">）自頸內(nèi)動脈發(fā)出后在前穿質(zhì)底部前外側(cè)朝向側(cè)裂深部走行，直徑2.4—4.6mm。其后，在到達(dá)島葉處時(shí)改為朝向垂直上方的方向走行（</span><span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 18px;">M2</span><span style="color: rgb(1, 1, 1); font-size: 18px;">），并呈扇形發(fā)出分支動脈，逐漸成為皮質(zhì)動脈。MCA水平段分叉處約80%為雙分叉。</span></p><p><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 18px;"><i>大腦中動脈動脈瘤的發(fā)生部位:</i></b></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1); font-size: 18px;">大腦中動脈動脈瘤約有80%發(fā)生于M1分叉處，發(fā)生于水平段的顳極動脈或顳前動脈分支等外側(cè)部位者約占8%，發(fā)生于M1分叉處遠(yuǎn)端者中，在第二分叉處者約占4%，在更遠(yuǎn)端處者約占1%。</span></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1); font-size: 18px;">通常情況下，大腦中動脈瘤的部分瘤體常隱藏于腦內(nèi)，尤其常見隱藏于顳葉或前穿質(zhì)之內(nèi)，動脈瘤瘤壁與其周圍走行的穿通支動脈或血管常常緊密粘連。大腦中動脈瘤多為寬頸形態(tài)，并且瘤頸部常累及載瘤動脈的分支動脈，要求在夾閉動脈瘤時(shí)血管重建。而當(dāng)大腦中動脈瘤體積較大甚至巨大時(shí)，上述情況更為嚴(yán)重，對緊密粘連部位的剝離或重建載瘤動脈的分支血管等手術(shù)操作也相應(yīng)地更為棘手，此時(shí)，手術(shù)難度是很高的。</span></p> <p style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">手術(shù)要點(diǎn)（動脈瘤及M1段的形態(tài)）</b></p><p>除觀察動脈瘤的形態(tài)之外，還應(yīng)關(guān)注大腦中動脈的角度及長度與動脈瘤之間的關(guān)系。當(dāng)M1段較短并且朝向上方時(shí)，手術(shù)難度較高，這與動脈瘤的體積大小并無關(guān)系。</p><p><b style="color: rgb(22, 126, 251);"><i>大腦中動脈M1段的朝向</i></b></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">必須預(yù)先了解并掌握大腦中動脈M1段的形態(tài)特征才能選擇正確的進(jìn)入軌跡方向，這對于大腦中動脈瘤手術(shù)而言是非常重要的。明確M1段是朝向上方型，或是水平型，或是朝向下方型。如下圖。</span></p> <p><b style="color: rgb(22, 126, 251);"><i>大腦中動脈M1段的長度</i></b></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">為了估計(jì)動脈瘤的深度，必須了解M1段的長度。如果</span><span style="color: rgb(237, 35, 8);">M1段較短</span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">，則動脈瘤位于側(cè)裂</span><span style="color: rgb(237, 35, 8);">深處</span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">；當(dāng)</span><span style="color: rgb(237, 35, 8);">M1段較長</span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">時(shí)，則動脈瘤位于側(cè)裂內(nèi)</span><span style="color: rgb(237, 35, 8);">淺表</span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">處。如下圖。</span></p> <p><b style="color: rgb(22, 126, 251);"><i>根據(jù)大腦中動脈M1段的朝向與長度對動脈瘤進(jìn)行分類</i></b></p><p><span style="color: rgb(1, 1, 1);">?對于朝向上方的長M1型大腦中動脈瘤而言，動脈瘤位于側(cè)裂的淺表處，但往往需要在術(shù)野的上方才能找到M1段。如下圖。</span></p> <p>?對于朝向下方的長M1型大腦中動脈瘤而言，動脈瘤位于側(cè)裂的淺表處，但往往需要在術(shù)野下方（術(shù)者側(cè)）才能找到M1段。如下圖。</p> <p>對于上述兩種類型的大腦中動脈瘤，必須在準(zhǔn)確預(yù)測M1投影方位的基礎(chǔ)之上，再相應(yīng)地分離側(cè)裂，尋找動脈瘤與載瘤動脈。</p> <p>?對于朝向下方的短M1型大腦中動脈瘤，動脈瘤位于側(cè)裂的淺表處，但往往需要在術(shù)野的外下方才能找到M1段。需要將側(cè)裂分離展開至頸內(nèi)動脈處。如下圖。</p> <p>?對于朝向上方的短M1型大腦中動脈瘤而言，動脈瘤位于側(cè)裂的深處，往往隱藏于額葉內(nèi)，并且在動脈瘤的近心端有大腦中動脈額支或其他的穿支動脈走行，增加了觀察確認(rèn)動脈瘤的難度，這種類型的大腦中動脈瘤手術(shù)是最為復(fù)雜的，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的概率也相對高。術(shù)中需要術(shù)野上方的視野。如下圖。</p>