<p>何謂LPD手術(shù)的“虎穴”？何胃LPD手術(shù)的“虎子”？看譚志健教授如何說和如何面對(duì)“虎穴”和“虎子”。</p> <p>譚志健教授廣東省中醫(yī)院大外科主任。自2013年開始LPD手術(shù)以來，對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的技術(shù)、技巧及LPD治療胰腺癌腫瘤學(xué)原則都進(jìn)行了深入的探索，有力地推動(dòng)了中國(guó)LPD手術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用。</p> <p>胰腺是后腹膜器官，位置深、周圍血管多，特別是與胰腺關(guān)系密切的腸系膜上動(dòng)脈、腸系腸上靜脈和門靜脈都位于胰腺后方。門靜脈的血流量是800-1200ml/分鐘，腸系膜上動(dòng)脈直接起始腹主動(dòng)脈，分離、顯露門靜脈和腸系膜上動(dòng)脈的分支可能在術(shù)中發(fā)生兇險(xiǎn)性和致命性大出血。</p> <p>胰十二指腸切除術(shù)要求處理腸系膜上動(dòng)脈分支胰十二指腸下動(dòng)脈及門靜脈和腸系膜上靜脈的一些屬支。胰頭癌可能對(duì)這些血管有不同程度的影響，增加了胰十二指腸切除術(shù)中處理這些血管時(shí)發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)及增加了其處理難度。</p> <p>LPD和PD有效控制術(shù)中出血并安全切除是胰十二指腸切除術(shù)成功的重要保證。認(rèn)清“虎穴”和“虎子”并合理處理對(duì)胰十二指腸切除術(shù)的安全性有著重要意義。</p> <p>虎穴在哪里？虎穴中哪里兇險(xiǎn)？虎穴哪里安全？</p> <p>胰腺周圍動(dòng)脈血管示意圖。</p> <p>胰頭周圍動(dòng)脈血供的“內(nèi)環(huán)”和“外環(huán)”。上海華東醫(yī)院肝膽外科王巍教授供圖。</p> <p>胰頭周圍的靜脈血管網(wǎng)絡(luò)示意圖。上海胰腺腫瘤研究所王巍教授供圖。</p> <p>胰腺周圍的動(dòng)脈和靜脈的解剖示意圖。哪些是虎子？應(yīng)該在虎穴哪里處理虎子最安全？</p> <p>譚志健教授走進(jìn)局部解剖室，對(duì)胰腺周圍的腸系膜上動(dòng)脈及其分支進(jìn)行了仔細(xì)研究。腸系膜上動(dòng)脈在其背側(cè)發(fā)出胰十二指腸下動(dòng)脈（IPDA）、空腸第一支動(dòng)脈，有時(shí)還發(fā)出鉤實(shí)動(dòng)脈。IPDA可以是一支，也可以是多支，也可能與空腸第一支共干。</p> <p>門靜脈右側(cè)與胰頭間有多個(gè)交通支，特別是十二指腸下靜脈和空腸第一支靜脈，這些分支如術(shù)中處理不當(dāng)可能發(fā)生大出血?？漳c第一支靜脈特別容易在腸系膜上靜脈右側(cè)因牽拉和分離而發(fā)生大出血。而門靜脈和腸系膜上靜脈左側(cè)除了粗大的脾靜脈，有時(shí)有胃冠狀靜脈外分支較少。在門靜脈和腸系膜上靜脈左側(cè)解剖分離出血風(fēng)險(xiǎn)較小。</p> <p>門靜脈和腸系膜上靜脈右側(cè)顯露IPDA。</p> <p>從腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)和腸系膜上靜脈左側(cè)處理IPDA，又稱前方中央入路顯露IPDA。</p> <p>從腸系膜上靜腺與腸系膜上動(dòng)脈間分離顯露IPDA。</p> <p>前方中央入路處理IPDA。（從腸系膜上靜脈左側(cè)和腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)間）</p> <p>“虎穴”與“虎子”的概念：虎穴指腸系膜上靜脈后方腸系膜上動(dòng)脈周圍的區(qū)域?；⒆又改c系膜背側(cè)發(fā)出的胰十二指腸下動(dòng)脈、空腸第一支動(dòng)脈和鉤突動(dòng)脈及胰背動(dòng)脈。其中鉤突動(dòng)脈和胰背動(dòng)脈只有在發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈時(shí)才可能在虎穴內(nèi)發(fā)現(xiàn)。門靜脈和腸系膜上靜脈的屬支在切除鉤突時(shí)也容易出血，特別是空腸第一支靜脈和胰十二指腸下靜脈，也可劃歸為PD和LPD手術(shù)中“虎穴”內(nèi)的“虎子”。</p> <p>從橫結(jié)腸下方橫結(jié)系膜根部右側(cè)切開橫結(jié)腸系膜，即右下入路，打開虎穴右下之門。</p> <p>虎穴右下入路。</p> <p>虎穴右下入路的門檻即是胰腺鉤突下緣。</p> <p>知道了虎穴及虎子，從不同方向深入虎穴會(huì)遇到不同的危險(xiǎn)。</p> <p>確定虎穴及虎子的位置對(duì)如何有效應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)至關(guān)重要。</p> <p>空腸第一支靜脈是右側(cè)入路進(jìn)虎穴最大的危險(xiǎn)，也就是說在腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈右側(cè)處理這支靜脈可能引發(fā)致命性出血風(fēng)險(xiǎn)最高。</p> <p>從虎穴不同方向面對(duì)虎子進(jìn)行處理，哪個(gè)方向風(fēng)險(xiǎn)低？</p> <p>左側(cè)下后入路+前方中央入路進(jìn)入虎穴，即使巨大胰頭腫瘤侵犯血管也可化解風(fēng)險(xiǎn)。</p> <p>虎穴充滿了危險(xiǎn)，虎子也很狡猾，其表現(xiàn)為：胰十二指下動(dòng)脈多支、與空腸第一支共干，空腸第一支因旋轉(zhuǎn)而位置改變，容易損傷，而損傷后縮回旋轉(zhuǎn)，讓出血更兇險(xiǎn)和更難處理。門靜脈和腸系膜上靜脈的屬支壁特別薄，易牽拉損傷、超聲刀封閉止血效果不理想、出血兇、易受腫瘤和炎癥影響，其處理稍不小心可能造成大出血。</p> <p>LPD術(shù)中探索不同虎穴入路的安全性和兇險(xiǎn)性。</p> <p>開腹胰十二指腸切除術(shù)探索虎穴的不同入路，評(píng)估虎穴不同入路的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)措施。</p> <p>困難病人的PD和LPD的虎穴與虎子有何不同和如何應(yīng)對(duì)？</p> <p>不同角度“虎穴”內(nèi)“虎子”的位置及與其他“虎子”的關(guān)系和處理的風(fēng)險(xiǎn)程度。</p> <p>根據(jù)門靜脈、腸系膜上靜脈及腸系膜上動(dòng)脈和其他“虎子”的解剖關(guān)系，從橫結(jié)腸左下方入路、右下入路，無論腫瘤大小如何和腫瘤與“虎子”關(guān)系如何，從左下方入路和右下方入路+前方中央入路都比較容易處理“虎穴”內(nèi)的“虎子”，也符合腫瘤切除的No-touch原則。</p> <p>懸吊橫結(jié)腸，從左下入路和右下入路+前方中央入路可以很好遵循腫瘤切除的No-touch原則，做到胰頭腫瘤原位切除。</p> <p>譚氏懸吊可以方便打開“虎穴”的左下入路和右下入路，也有利于前方中央入路處理，安全處理“虎穴”內(nèi)的“虎子”就能防止兇險(xiǎn)性大出血，提高LPD手術(shù)安全性。</p> <p>二維圖像難以準(zhǔn)確評(píng)估IPDA和空腸第一支動(dòng)脈。</p> <p>三維成像可以顯示IPDA、空腸第一動(dòng)脈及其與腸系膜上動(dòng)脈間的關(guān)系和其相互解剖關(guān)系。</p> <p>開腹胰十二指腸切除術(shù)中實(shí)際探索“虎穴”和“虎子”，找出合理路徑和應(yīng)對(duì)方法。</p> <p>LPD術(shù)中探索“虎穴”和“虎子”。</p> <p>開腹探索鉤實(shí)巨大腫瘤病人術(shù)中的“虎穴”和“虎子”。</p> <p>LPD手術(shù)探索胰頭巨大腫瘤病人術(shù)中的“虎穴”和“虎子”。</p> <p>左后下入路+前方中央入路可原位處理“虎子”。這一入路可以有效控制“虎子”引發(fā)的出血。</p> <p>左后下入路+前方中央入路可完全薄層化鉤突，可有效控制“虎子”導(dǎo)致的兇險(xiǎn)性出血。</p> <p><span style="color: rgb(22, 126, 251);">左下入路和右下入路+前方中央入路是LPD手術(shù)進(jìn)入“虎穴”處理“虎子”最安全路徑。</span></p><p><span style="color: rgb(22, 126, 251);">譚氏懸吊是LPD手術(shù)打開“虎穴”安全之路的法寶。</span></p> <p><span style="color: rgb(176, 79, 187);">原位無接觸LPD手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：1.可以做到術(shù)中不擠壓和不牽拉腫瘤，降低腫瘤細(xì)胞術(shù)中播散風(fēng)險(xiǎn)。2.術(shù)中先處理腫瘤周圍組織的血管，也可有效防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞血性播散。3.與經(jīng)典LPD和PD比較，更符合腫瘤治療原則。4.左下入路+右下入路+前方中央入路更有效、更從容處理需切斷血管，可有效防止術(shù)中大出血，提高手術(shù)安全性。5.精準(zhǔn)處理IPDA和IPDV是原位無接觸LPD手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)。</span></p>