康中論壇（第4期）：男性變性重建手術(shù)

康中會（Cornell-China Circle）

<h1 style="text-align: center;">演講嘉賓：</h1><h1 style="text-align: center;"> </h1><h1 style="text-align: center;">Lee C. Zhao，MD. MS.</h1> 美國紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院泌尿外科助理教授泌尿創(chuàng)傷、泌尿道重建性別轉(zhuǎn)換手術(shù)項目共同主任 編者導(dǎo)讀? 從選題、策劃演講內(nèi)容開始，歷經(jīng)磨難，但是，最終完成了這次學(xué)術(shù)任務(wù)。 為了讓更多的人，學(xué)習(xí)了解國外最新進(jìn)展。經(jīng)過第四期康中論壇視頻翻譯、學(xué)術(shù)資料整理團(tuán)隊近三個月的努力工作，終于由首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院泌尿科田龍教授，上海復(fù)旦大學(xué)靜安區(qū)中心醫(yī)院泌尿科周任遠(yuǎn)教授，淅江大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿科方丹波教授親自提筆、操刀，完成初稿，翻譯質(zhì)量非常好！ 值得一提的是現(xiàn)任康中會主席和康中論壇共同主席田龍教授，他一年前在北京朝陽醫(yī)院泌尿科與多學(xué)科配合，嘗試開展類似男外生殖器重建方面的工作，并取得一些令人鼓舞的臨床經(jīng)驗。這次論壇他也是費盡心力，下班以后仍挑燈夜戰(zhàn)，承擔(dān)大部分的視頻翻譯和資料整理，再次感謝。 本周開始，由華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿科潘峰教授，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院生殖中心陳向鋒教授和我，又聯(lián)手高效接力，開始最后審查、校對，圖片和視頻整合，以及文字排版。 我今天一大早五點開始工作，忙得昏天黑地到中午。終于抽出時間，關(guān)掉手機電話，全心專注投入整個下午修改校對本期論壇，5小時中，逐句對照視頻審稿，并完成最后排版。本期內(nèi)容有關(guān)生殖道整形，男女性別轉(zhuǎn)換，泌尿外生殖器重建等手術(shù)方式，內(nèi)分泌、婦科、整形外科、心理精神倫理等方面，內(nèi)容相當(dāng)前衛(wèi)、新穎和震撼。在國內(nèi)泌尿男科應(yīng)該是第一次這么系統(tǒng)和全面報道的變性/換性手術(shù)和倫理相關(guān)多學(xué)科專題講座。 我第一次聽Dr. Lee C Zhao分享他的工作是在一年多前。非常敬佩他的遠(yuǎn)見能力和外科才華。他堅持走出了一條非尋常的路，非泌尿外科主流之路，獨自沉淀近十年，終成大家。我在今年年初，特別邀請他來康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院紐約長老會醫(yī)院作了一次演講，佳評如潮。今年六月決定再次邀請他來康中論壇演講，向國內(nèi)同道分享精華。 Dr. Lee Cheng Zhao，中文名-趙力承，出生于天津，小學(xué)前隨父母移民美國。學(xué)醫(yī)之前，用他的生物醫(yī)學(xué)工程專業(yè)背景，積極探索和參加公益事業(yè)，樂于助人，服務(wù)于美國和平自愿團(tuán)數(shù)年，他為人厚道、非常謙和。目前，他成為紐約非常優(yōu)秀的泌尿外科機器人手術(shù)醫(yī)生，特別善長機器人微創(chuàng)尿道修復(fù)重建手術(shù)，也是這個領(lǐng)域的頂級專家。2015年他在世界腔鏡外科會議上，榮獲腔鏡和機器人手術(shù)最佳論文大獎。同時，也是美國泌尿外科界的雙變性/換性手術(shù)公認(rèn)的權(quán)威。成功絕非偶然。 謝謝大家對康中論壇的關(guān)注！ 石華，2020年12月7日下午5點，于長島 （溫馨提示：在文章結(jié)尾處，歡迎關(guān)注和觀看Dr. Lee C. Zhao 本次演講的全部視頻，內(nèi)容豐富多彩）。 <h1> </h1><h1 style="text-align: center;">背景</h1> 變性/換性手術(shù)： 主要針對性別認(rèn)知焦慮患者。 <ul><li>性別認(rèn)知焦慮是患者對先天生理性別的外觀特征感覺不適，從而產(chǎn)生性別認(rèn)同相關(guān)的心理焦慮。</li></ul>?<ul><li>?性別認(rèn)知焦慮不是由于生活方式不同所造成，而是由內(nèi)心性別認(rèn)同障礙所造成。</li></ul> <h1 style="text-align: center;">術(shù) 語</h1> <ul><li>性別轉(zhuǎn)換（Transgender）：替換原有的變性（Transsexual）概念。性別轉(zhuǎn)換手術(shù)是通過手術(shù)使患者外觀性征與內(nèi)心或者內(nèi)在性別相符。</li></ul> <ul><li>MTF: 男性性別轉(zhuǎn)換為女性(簡稱男變女，a transfer from male/man to female/woman)</li></ul> <ul><li>FTM: 女性性別轉(zhuǎn)換為男性(簡稱女變男, a transfer from a female/woman to male/man)</li></ul>?<ul><li>Gender Dysmorphic Disorder（性別認(rèn)知障礙）：由于自我認(rèn)知的性別與被外界認(rèn)同的性別治療的差異所導(dǎo)致的心理不適和抑郁。</li></ul> <ul><li>隨著社會文明和世界文化不斷進(jìn)步，美國同其他國家一樣社會變得越來越開明和寬容。越來越多的性別轉(zhuǎn)換手術(shù)為大眾所接受，性別轉(zhuǎn)換逐漸受到社會認(rèn)同。</li></ul> <ul><li>相應(yīng)法規(guī)和巨大醫(yī)療市場商機的推動也是原因。</li></ul> <ul><li>很多醫(yī)學(xué)中心都在開展性別轉(zhuǎn)換手術(shù)。</li></ul> 2015年美國性別轉(zhuǎn)換人群的調(diào)查 <ul><li>美國同性戀人群大概有1,200萬，其中包括女同性戀，男同性戀以及雙性戀。其中性別轉(zhuǎn)換人群約為100萬。</li></ul> <ul><li>這些性別轉(zhuǎn)換人群僅有部分接受了手術(shù)。目前實際人群數(shù)量可能比預(yù)估的更多，2016年的數(shù)據(jù)提示可能高達(dá)140萬。</li></ul> <ul><li>自殺趨勢：40%有自殺企圖，顯著高于正常人群的4.6%。</li></ul> <ul><li>工作壓力：30% 術(shù)前曾經(jīng)有失職和升職被拒等工作因素。</li></ul> <ul><li>經(jīng)濟(jì)困境：</li><li class="ql-indent-1">29%處于貧困狀態(tài)（全國平均水平約14%）</li><li class="ql-indent-1">15%失業(yè)（全國平均水平約5%）</li></ul> <ul><li>在K12年齡以下的青少年學(xué)生中：</li><li class="ql-indent-1">54%有被騷擾經(jīng)歷（2011 年為78%）</li><li class="ql-indent-1">24%受到過肢體暴力攻擊經(jīng)歷（2011年為35%）。</li><li class="ql-indent-1">隨年齡增長，他們開始意識自己性別轉(zhuǎn)換和認(rèn)知。</li></ul> 譯注：K12 主要被美國、加拿大等北美國家采用，指從幼兒園（Kindergarten），通常5-6歲到十二年級（Grade Twelve），通常17-18歲以下的年齡段。 性別轉(zhuǎn)換的評估 術(shù)前需一系列表格進(jìn)行嚴(yán)格評估，涉及： <ul><li>社會：如名字，稱謂前綴，性別表征</li></ul> <ul><li>醫(yī)學(xué)：如內(nèi)分泌替代治療，聲音的改變，手術(shù)方式</li></ul> <ul><li>心理：如自體認(rèn)同感，心理健康評估</li></ul> <ul><li>法律：如預(yù)防為犯罪動因而接受手術(shù)者、法律名稱變動</li></ul> 雄性化的內(nèi)分泌治療 <ul><li>FTM: 主要針對女性性別轉(zhuǎn)換為男性的患者?？捎酶鞣N劑型的睪酮補充治療。包括透皮膏劑，口服或肌肉注射。丙酸睪丸酮肝臟毒性較強。</li></ul> <ul><li>所有內(nèi)分泌藥物應(yīng)該采用生理劑量，而不應(yīng)該超大劑量服用。</li></ul> <ul><li>內(nèi)分泌治療之后，聲音及毛發(fā)都可能會出現(xiàn)不可逆改變。</li></ul> <ul><li>生育會受到影響。</li></ul>?<ul><li>為防止術(shù)后已為男性外觀，但仍為懷孕生產(chǎn)可能而造成的尷尬。除非切除子宮，否則患者在性別轉(zhuǎn)換后依然有受孕可能。因此仍然需要避孕措施。</li></ul> 睪酮補充治療副作用和風(fēng)險 <ul><li class="ql-indent-1">紅細(xì)胞增多重</li><li class="ql-indent-1">體重增加</li><li class="ql-indent-1">痤瘡</li><li class="ql-indent-1">呼吸暫停綜合征</li><li class="ql-indent-1">可能發(fā)生血脂異常</li><li class="ql-indent-1">其它潛在不明原因的風(fēng)險</li></ul> 性別轉(zhuǎn)換術(shù)患者生育力保護(hù) <ul><li>手術(shù)前必須要與變性手術(shù)接受者，認(rèn)真討論相關(guān)激素治療對生育力的嚴(yán)重影響。</li><li class="ql-indent-1">男變女，討論精子凍存</li><li class="ql-indent-1">女變男，討論卵子凍存。</li></ul> 性別轉(zhuǎn)換術(shù)醫(yī)療評估 所有變性手術(shù)的女性病人，必須要有相關(guān)的婦科評估和宮頸凃片檢檢，乳腺檢查。在采取內(nèi)分泌激素準(zhǔn)備之前，都要同（女性）患者討論是否有生育的需求和選擇方式，以及生育率保護(hù)。 <ul><li>對于男變女的患者，可以采用精子庫凍存精子。</li><li>對于女變男的患者，可以采取卵子凍存。</li><li>女性性別轉(zhuǎn)換為男性后，采用內(nèi)分泌治療，會出現(xiàn)起雌激素減退之后的更年期癥狀。發(fā)生陰道出血時，仍然需要婦產(chǎn)科的專業(yè)評估。</li></ul>?<ul><li class="ql-indent-1">宮頸涂片</li><li class="ql-indent-1">乳腺的影像學(xué)檢查。</li></ul> 性別轉(zhuǎn)換手術(shù) 男變女：是一系列的復(fù)雜手術(shù)。包括：上部系列手術(shù)和下部系列手術(shù)。?上部系列整形手術(shù)：<ul><li class="ql-indent-1">面部的女性化美容手術(shù)</li><li class="ql-indent-1">去除胡須的治療</li><li class="ql-indent-1">喉結(jié)切除成型術(shù)</li><li class="ql-indent-1">乳房增大</li><li class="ql-indent-1">肢體塑形</li></ul> 下部系列整形手術(shù)：<ul><li class="ql-indent-1">外陰重建</li><li class="ql-indent-1">睪丸切除</li><li class="ql-indent-1">陰道成形</li></ul> 女變男，性別轉(zhuǎn)換手術(shù)，也是一系列相當(dāng)復(fù)雜的手術(shù)，包括： 上部系列整形手術(shù)<ul><li class="ql-indent-1">乳房切除和抽脂手術(shù)</li></ul> 下部系列整形手術(shù)<ul><li class="ql-indent-1">子宮切除</li><li class="ql-indent-1">卵巢切除</li><li class="ql-indent-1">陰道切除</li><li class="ql-indent-1">陰莖成形</li><li class="ql-indent-1">陰囊成形</li><li class="ql-indent-1">假體植入</li></ul> 性別轉(zhuǎn)換手術(shù)接受人群“金字塔”分布 <ul><li>在“金字塔”底部的大部分人，僅是對變性前、中、后期的性特征變化感興趣。</li></ul> <ul><li>“金字塔“中部的部分正在接受內(nèi)分泌治療的人群。</li></ul> <ul><li>在金字塔頂端是愿意接受通過外科手術(shù)而改變性別特征的病人群。對這類人群的變性/換性系列手術(shù)而言，極具挑戰(zhàn)性。</li></ul> 全球性別醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換健康專業(yè)委員(World Professional Association for Transgender Health,WPATH） 制定診療指南：對適合于性別轉(zhuǎn)換系列手術(shù)制訂明確標(biāo)準(zhǔn)。 <ul><li>提供專業(yè)的網(wǎng)上資源(www.wpath.org)</li></ul> <ul><li>多個醫(yī)學(xué)中心的工作都依循這個指南。</li></ul> 所有（尤其是女變男）的性別轉(zhuǎn)換手術(shù)必須嚴(yán)格遵守手術(shù)指南和指征： <ul><li>所有患者都必須滿足性別轉(zhuǎn)換手術(shù)的基本條件。</li><li class="ql-indent-1">必須完成專業(yè)的心理、精神評估和咨詢。</li><li class="ql-indent-1">所有病人在接受變性手術(shù)前，必須有一年時間，接受自己選擇的性別。并生活和保持這種生活方式至少有一年以上的經(jīng)歷。</li></ul> <ul><li>接受乳房切除胸部整形手術(shù)病人，必須要接受一次心理咨詢。</li></ul> <ul><li class="ql-indent-1">部分會陰重建手術(shù)（估計行陰莖重建，保留陰道及子宮）的患者需2年以上的心理學(xué)咨詢及12個月的內(nèi)分泌治療。</li><li class="ql-indent-1">完全會陰重建的患者（尿道重建，陰莖重建，而陰道、子宮切除）須滿足上述基本條件之外，還要包括：必須有兩次以上“部分”和“完全”會陰重建患者的心理學(xué)咨詢。</li><li>12個月“部分”和“完全”會陰重建患者的內(nèi)分泌治療。</li></ul>?<ul><li>“完全會陰重建患者”必須變性角色生活12個月的評估。</li></ul> 美國對變性手術(shù)的醫(yī)療保險 <ul><li>大多數(shù)保險公司提供性別轉(zhuǎn)換手術(shù)的醫(yī)療保險( 紐約州醫(yī)療保健通過變性手術(shù)醫(yī)療保險費），覆蓋了變性手術(shù)的相關(guān)費用。</li></ul> <ul><li>在本屆（川普當(dāng)政的）政府，美國國防部所屬士兵的變性手術(shù)費用，也可由國防部士兵醫(yī)療保險費用中支付。（但審核非常嚴(yán)格）</li></ul> <ul><li>其它商業(yè)保險也部分和全保險費用覆蓋。</li></ul> <ul><li>近年來，性別轉(zhuǎn)換手術(shù)在美國越來越多。</li></ul> <ul><li>許多病人手術(shù)由整形外科醫(yī)生施行，最后出現(xiàn)眾多泌尿外科相關(guān)的并發(fā)癥。</li></ul> 趙教授個人經(jīng)驗 這些多由非泌尿外科醫(yī)生施行的變性手術(shù)，造成許多嚴(yán)重的泌尿并發(fā)癥（包括尿道狹窄，尿漏）。我2013年開始接受和治療轉(zhuǎn)診病人。由于我們的工作在病人之間的相互傳播，口碑良好。我們開始被要求做變性/換性手術(shù)，以減少泌尿相關(guān)的并發(fā)癥。最后，我們逐漸成為美國處理和治療這類變性手術(shù)后泌尿并發(fā)癥的推薦轉(zhuǎn)診中心。 我們?yōu)榇顺闪⒘硕鄬W(xué)科（心理科、精神科，整形外科、泌尿外科，婦科，內(nèi)分泌科，家庭內(nèi)科等）專家參加的綜合醫(yī)療團(tuán)隊。 <ul><li>外陰重建的患者，手術(shù)前和術(shù)后出現(xiàn)泌尿相關(guān)的并發(fā)癥，都會求助泌尿外科專家的參與。</li></ul> <ul><li>2014年開始至2016年這類手術(shù)量開始大幅度增長。目前，我們已經(jīng)成為美國處理變性手術(shù)和變性泌尿相關(guān)并發(fā)癥，包括尿道狹窄，尿漏外院轉(zhuǎn)性別手術(shù)的轉(zhuǎn)診中心，治愈了大量的患者。</li></ul> <ul><li>同時，基于患者要求，以及其他整形外科專業(yè)醫(yī)生的極力推薦，我們自2016年，開展變性手術(shù)。</li></ul> 紐約大學(xué)（NYU）變性手術(shù)項目 <ul><li>除泌尿外科本身之外,紐約大學(xué)包括整形外科，婦產(chǎn)科，心理科，精神科，內(nèi)分泌科，內(nèi)科等多學(xué)科。我們不僅僅提供手術(shù)服務(wù)，但也同時提供相關(guān)的配套服務(wù)。</li></ul> <ul><li>對于變性手術(shù)，我們可以提供從上部到下部的全方位手術(shù)。（譯者注，上部手術(shù)是指乳房軀體塑形和抽脂手術(shù)；下部手術(shù)主要是指外陰和會陰的手術(shù)）。</li></ul> COVID-19 疫情之前，我們非常忙碌，現(xiàn)在也逐步恢復(fù)工作。 目前，我個人已經(jīng)完成了150例以上的外生殖器再造的變性手術(shù)。 男性化變性手術(shù) 對于男性化的變性手術(shù)來講，目前有兩種選擇。<ul><li>Metoidioplasty(陰蒂延長外陰變性術(shù))：</li><li class="ql-indent-1">適合站立排尿的尿道成形術(shù)。</li></ul> <ul><li class="ql-indent-1">陰蒂游離、延長。</li></ul> <ul><li class="ql-indent-1">以局部的皮瓣重建尿道和陰莖體。</li></ul> <ul><li>陰莖再造手術(shù)：</li><li class="ql-indent-1">最主要目的是能夠滿足患者的性生活要求及站立排尿。</li></ul> <ul><li class="ql-indent-1">使用局部的皮瓣來重建球部尿道。</li></ul> <ul><li class="ql-indent-1">使用游離皮瓣來重建陰莖體部的前尿道。</li></ul> <h3 style="text-align: center">1. 陰蒂延長外陰變性術(shù) （上圖）</h3><h3 style="text-align: center"> <ul><li style="text-align: left;">最早是由Djordjevic醫(yī)生發(fā)明并發(fā)表論文。</li></ul><div style="text-align: left;"><ul><li>游離并延長陰蒂成為陰莖外觀。</li></ul></div><div style="text-align: left;"> </div><div style="text-align: left;"><ul><li>尿道口和陰蒂之間的粘膜游離，卷管成型為尿道。</li></ul></div></h3> 2. 陰莖再造手術(shù) <ul><li>主要用小陰唇內(nèi)的黏膜來進(jìn)行球部尿道重建。</li><li>粘膜主要是利用尿道口跟陰蒂之間的黏膜，充分分離延展，進(jìn)行黏膜卷管成形尿道。</li><li>陰莖成形所使用的皮瓣使用典型的游離皮瓣。</li></ul> （1）前臂游離皮瓣陰莖重建（上圖） <ul><li>內(nèi)在雙卷管</li></ul>(譯者注：皮瓣的內(nèi)卷管形成尿道，外卷管形成陰莖體) <ul><li>完全游離前臂皮瓣</li><li>游離前臂皮瓣的神經(jīng)血管</li><li>皮瓣分為寬窄兩部</li><li>窄部行卷管形成尿道</li><li>寬部外側(cè)包裹形成陰莖外部</li></ul> <ul><li>斷蒂之前的原位皮瓣成形</li><li>斷蒂之前原位形成的陰莖體</li><li>血管（以及神經(jīng)）已游離（上圖）</li></ul> <h3 style="text-align: center">（2）會陰區(qū)的準(zhǔn)備 <div style="text-align: left;"><ul><li>游離腹壁下動脈血管，隨后會將腹壁下血管與陰莖皮瓣的血管吻合重建。</li></ul></div></h3> （3）陰莖游離皮瓣的移植 <ul><li>陰莖游離皮瓣取下后，血管與會陰區(qū)血管吻合，完成皮膚縫合、陰莖體的轉(zhuǎn)移。</li></ul> （4）陰囊重建 <ul><li>主要是用大陰唇行陰囊成形</li><li>重建陰莖的外觀</li><li>前臂供皮區(qū)的處理，采用皮膚移植物覆蓋創(chuàng)面，移植物是一種人工材料TAGRA。</li></ul> 陰莖重建之后的尿道解剖 <ul><li>陰莖重建之后的尿道，由尿道口，游離皮瓣所形成的前尿道。</li><li>陰蒂周圍皮膚所形成的球部尿道(也叫做pars fixa)，及部分的原有尿道組成。</li></ul> 重建陰莖的尿道相關(guān)并發(fā)癥 比利時一項大樣本研究發(fā)現(xiàn)，約50%患者存在泌尿并發(fā)癥。早期尿瘺和尿道狹窄可以保守處理，但是大多數(shù)的尿瘺和狹窄需再次尿道成形手術(shù)。 陰莖重建之后的尿道狹窄（上圖） <ul><li>大多數(shù)發(fā)生在固定尿道，位于球部尿道和前尿道吻合部末端。</li></ul> 為什么尿道并發(fā)癥如此之高？ <ul><li>首先因為男性和女性尿道的差異所造成：</li><li class="ql-indent-1">女性尿道是尿流向下。</li><li class="ql-indent-1">男性尿道是尿流向上向前，并且男性尿道肌肉包裹覆蓋。</li></ul> <ul><li>球部尿道周圍強有力的組織，海綿體和肌肉包裹。</li></ul><ul><li class="ql-indent-1">?耐受向下尿流產(chǎn)生的高壓，并使之轉(zhuǎn)而向上向前。</li><li>而大陰唇皮瓣非常薄弱，并不足以支撐這樣的壓力。</li></ul> 尿道成形系列手術(shù)復(fù)雜 <ul><li>陰莖重建，包括非常復(fù)雜一系列尿道成形手術(shù)：</li></ul> <ul><li class="ql-indent-1">龜頭尿道重建</li><li class="ql-indent-1">二期Johnson尿道成形</li><li class="ql-indent-1">尿道下裂成型術(shù)（陰蒂延長陰莖尿道成形術(shù)）</li><li class="ql-indent-1">尿道吻合術(shù)</li></ul> <ul><li>這一系列的復(fù)雜的尿道手術(shù)疊加</li></ul> <ul><li>發(fā)生尿道并發(fā)癥的幾率就會增加。</li></ul> <ul><li>每一類尿道手術(shù)的并發(fā)癥都有相應(yīng)的概率。</li></ul> <ul><li class="ql-indent-1">陰蒂延長外陰變性術(shù)的尿道并發(fā)癥幾率約為10~20%，</li><li class="ql-indent-1">2期尿道成形的并發(fā)癥為20~30%。將所有這種復(fù)雜操作綜合考慮，</li><li class="ql-indent-1">發(fā)生尿道并發(fā)癥幾率接近50%。</li></ul> 陰莖再造的并發(fā)癥 <ul><li>尿道狹窄大多發(fā)生在陰莖頭部吻合處以及固定尿道部。</li></ul> <ul><li>發(fā)生尿漏危害性超過尿道狹窄。遠(yuǎn)端的狹窄梗阻會導(dǎo)致近端的尿漏。</li></ul> <ul><li>吻合口和固定尿道處的瘢痕攣縮，造成陰莖被牽拉向下。</li></ul> <ul><li>陰道切除不完全可以形成持續(xù)的陰道殘腔。</li></ul> 尿道外口狹窄（上圖） <ul><li>這種尿道口狹窄可以做切開尿道成形。</li></ul> 重建陰莖位置異常下移 <ul><li>若重建的陰莖直接和原有尿道吻合，陰莖位置和角度向下。</li></ul> <ul><li>因此我們充分利用陰道殘端。</li></ul> <ul><li>變性手術(shù)中，陰道要閉鎖的，此時我們可以打開陰道殘端，利用陰道組織，對狹窄吻合口和狹窄部修復(fù)和支撐。</li></ul> <h3 style="text-align: center">變性手術(shù)對于下尿路功能的影響 <div style="text-align: left;">Monstrey專題論述過。很多患者在術(shù)后長時間都會出現(xiàn)下尿路的癥狀，如尿失禁，排尿困難，尿等待。</div></h3> <h3 style="text-align: center">陰莖假體（支撐體）植入 <div style="text-align: left;"><ul><li>患者有性生活或陰莖勃起需要，則陰莖重建術(shù)應(yīng)考慮植入陰莖假體。</li><li>因重建的陰莖無陰莖白膜、海綿體組織，假體植入一定要注意防止假體的穿孔和移位。</li><li>陰莖勃起強度也偏弱（上圖）。</li></ul></div></h3> 本人實施假體植入術(shù)中所見。 <ul><li>受空間限制，一般是陰莖內(nèi)牽引下植入單柱狀體。</li></ul> <ul><li>柱狀體根部以縫線固定于恥骨上。</li></ul> 各種假體相關(guān)穿孔?<ul><li>有骨碎片侵蝕尿道和陰囊的水泵穿孔</li><li>多合并有感染</li></ul> 手術(shù)注意事項 <ul><li>特別要注意避免盲視情況下放置尿管。</li><li>使用纖維膀胱鏡和導(dǎo)絲來留置尿管，以避免形成假道。</li><li>發(fā)生尿潴留，可選擇恥骨上膀胱造瘺。</li></ul> <ul><li>避免使用大號硬鏡進(jìn)行尿道操作，因新建尿道的直徑只有16F，(盡量使用軟性膀胱鏡、輸尿管鏡，或者小兒膀胱鏡)。</li><li>避免損害血管蒂至皮瓣。</li></ul> <ul><li>小心定位，避免受壓。</li></ul> <ul><li>避免游離血管蒂和其附近的組織（請閱讀外科醫(yī)生注意事項）</li></ul> <ul><li>術(shù)中使用多普勒，可隨時檢查血供狀態(tài)。</li></ul> <ul><li>重建陰莖的皮瓣一般由單根動脈供應(yīng)血運。要特別注意防止壓迫營養(yǎng)動脈和重建的陰莖扭轉(zhuǎn)。</li></ul> <ul><li>再次強調(diào)，避免在營養(yǎng)動脈蒂附近進(jìn)行組織游離等手術(shù)操作。</li></ul> <ul><li>同時，術(shù)中盡量使用多普勒來識別和確保動脈血供。</li></ul>?<ul><li>任何手術(shù)操作不慎，都可造成營養(yǎng)血管損傷，導(dǎo)致重建的陰莖壞死。</li></ul> 尿失禁?<ul><li>某些患者可能會出現(xiàn)尿失禁原因不是由于壓力性尿失禁。</li><li class="ql-indent-1">主要原因（1）是陰道殘腔過大，</li><li class="ql-indent-1">或存在（2）尿漏。</li></ul> <ul><li>如何處置真正壓力性尿失禁（ stress urinate Incontinence, SUI)？</li></ul> <ul><li class="ql-indent-1">是否需要使用自體吊帶？TVT/TOT ( tension-free vagina tape, TVT; transobturator tape, TOT) 無張力力陰道吊帶/透孔吊帶，（將用于女性膀胱，陰道或尿道上托）？ </li><li class="ql-indent-1">如何避免損傷血管蒂？</li><li class="ql-indent-1">如何避免損傷膀胱頸人工尿道括約肌， artificial urinary sphincter, AUS)? </li></ul> 我也正在積累處理這樣的病人的經(jīng)驗。但是，手術(shù)時要非常特別小心，以免損傷陰莖皮瓣的供應(yīng)動脈。 <h3 style="text-align: center">陰莖假體植入 <div style="text-align: left;"><ul><li>原則上需要植入到陰莖海綿體內(nèi)。 </li><li>但是，對于重建的陰莖而言，陰莖假體一般會固定在恥骨上。（見上面解剖示意圖）</li></ul></div></h3> 陰莖假體植入術(shù)面臨的挑戰(zhàn) <ul><li>避免重建陰莖的血管損傷。術(shù)中，盡量使用多普勒。</li><li>移植重建陰莖沒有海綿體組織。</li><li>缺乏近端陰莖腳類似的固定結(jié)構(gòu)。因此，陰莖假體容易移位。</li><li>重建陰莖的遠(yuǎn)端沒有堅韌的結(jié)構(gòu)，因此容易發(fā)生穿孔。</li></ul> 變性手術(shù)的Shaeer 陰莖假體植入技術(shù) 可參照Shaeer醫(yī)生的方法，在纖維化的海綿體外植入假體。 （譯者注：分離尿道球部和海綿體的間隙，可彎式單根柱狀體穿過后對折，兩和末端與海綿體前端固定，對折彎曲的部位與恥骨固定） 我們在紐約大學(xué)常用這個手術(shù)固定方法：<ul><li>通常會使用縫線，</li><li>骨鉚釘，</li><li>固定鞘</li></ul> 來將陰莖假體近端固定在恥骨上。 (譯者注：遠(yuǎn)端需新建一個白膜以防止假體穿孔，可以采用Gore-tex或者Dacron, 做成一個帽狀結(jié)構(gòu)覆蓋在假體遠(yuǎn)端) <h3 style="text-align: center">東弗吉尼亞州醫(yī)學(xué)院的經(jīng)驗 <div style="text-align: left;">陰莖重建后，假體植入的固定技術(shù)。</div><div style="text-align: left;"> </div><div style="text-align: left;">(譯者注：是將可彎曲假體近端根部內(nèi)的支撐金屬絲拆除后，硅膠組織縫合固定在恥骨支上)</div></h3> 另外一項近端假體固定的方法是在恥骨上鉆孔，以容納陰莖海綿體根部的空間。但還是擔(dān)心的恥骨損傷所引起的感染和出血風(fēng)險。 瑞典一項研究，使用預(yù)先個體化設(shè)計的金屬鉚定器，將陰莖假體的近端固定在恥骨上。 我放這個錄像就是在演示如何植入陰莖假體，因為重建的陰莖內(nèi)沒有海綿體，因此我們很容易用擴(kuò)張器能夠擴(kuò)張出一個間隙來放置陰莖假體。 <ul><li>隨后的步驟就是置入陰莖假體。</li><li>一般是使用縫線牽引單根柱狀體植入重建陰莖內(nèi)</li></ul> <ul><li>　　最后，將泵體植入到陰囊內(nèi)。</li></ul> 假體植入的其他幾個問題（譯者注：原標(biāo)題是假體遠(yuǎn)端的固定措施） <ul><li>陰莖重建和假體植入分期進(jìn)行。主要目的是為了重建陰莖能夠有愈合康復(fù)的時間，等待感覺恢復(fù)，并且有機會來處理尿道并發(fā)癥。</li><li>可膨脹假體對陰莖遠(yuǎn)端的沖擊力量可能比可彎曲假體要小。</li><li>有人會選擇植入兩個柱狀體來保證更強的硬度，但是兩個柱狀體之間的交叉與扭曲可能是我們需要面對的問題。</li></ul> 遠(yuǎn)端穿孔的案例 <ul><li>針對穿孔，我們有時候會在假體遠(yuǎn)端覆蓋疝補片的方法，再二次植入假體。</li></ul> <ul><li>與常規(guī)陰莖假體植入相比，陰莖重建之后的假體植入感染率會更常見。這是Terrier 團(tuán)隊的同道發(fā)表的一篇文章，提示：</li><li class="ql-indent-1">早期30天之內(nèi)的感染幾率是4.2%；延期感染幾率是4.2%。</li><li class="ql-indent-1">穿孔發(fā)生幾率約4.2%；</li><li class="ql-indent-1">移位發(fā)生幾率行12.6%。</li><li class="ql-indent-1">4年后移除假體的比例達(dá)到40%。</li></ul> 比利時學(xué)者報道了一個129例的大樣本隨訪觀察。 <ul><li>隨防時間大概平均兩年半（30 個月）</li><li>感染率11.9%</li><li>穿的孔率9.1%</li><li>錯位移動率14.6%</li><li>尿?qū)?.2%</li><li>發(fā)現(xiàn)41%患者需要接受第二次假體修復(fù)手術(shù)。</li></ul> （幻燈當(dāng)中還列出了穿孔和移位的發(fā)生幾率） 各種假體植入后的生存曲線 海綿體缺損情況下假體植入的固定改進(jìn)?<ul><li>假體遠(yuǎn)端固定措施</li><li>假體近端固定措施</li><li>為使單根柱狀體植入能夠提高更好的硬度和粗度，設(shè)計更寬的柱狀體，也可避免兩根柱狀體植入之后引起的交叉扭曲。</li></ul> <h1 style="text-align: center;">總結(jié)</h1> <ul><li>目前越來越多人開始關(guān)注性別轉(zhuǎn)換相關(guān)的手術(shù)。</li></ul> <ul><li>男性化和女性化的性別轉(zhuǎn)換手術(shù)逐漸增多</li></ul> <ul><li>泌尿外科醫(yī)生在整個醫(yī)療團(tuán)隊中起到了核心作用，包括：</li><li class="ql-indent-1">內(nèi)分泌治療</li><li class="ql-indent-1">生殖功能</li><li class="ql-indent-1">性功能</li><li class="ql-indent-1">排尿功能</li><li class="ql-indent-1">術(shù)后性別認(rèn)知</li><li class="ql-indent-1">術(shù)后隨訪</li></ul> 性別轉(zhuǎn)換手術(shù)依然存在著許多挑戰(zhàn)，需要我們共同努力。 最后，論壇共同主席李石華教授和田龍教授為Dr.Lee C. Zhao頒發(fā)康中論壇特邀講座教授的榮譽證書，衷心感謝Dr.Zhao的精彩學(xué)術(shù)分享。 <h3 style="text-align: center">以下是 Dr.Lee Zhao 本次演講視頻</h3> <h1 style="text-align: center;">康中論壇2020年第四期</h1><h1 style="text-align: center;">資料翻譯整理</h1><h1 style="text-align: center;"> </h1><h1 style="text-align: center;"> 田龍 周任遠(yuǎn) 方丹波</h1><h1 style="text-align: center;"> </h1><h1 style="text-align: center;">第四期主審主校</h1><h1 style="text-align: center;"> </h1><h1 style="text-align: center;">潘峰 陳向鋒 田龍 李石華</h1> <h1><div style="text-align: center;">Care · Discover · Teach</div><div style="text-align: center;"> </div><div style="text-align: center;">關(guān)愛 · 探索 · 教導(dǎo)</div></h1>