現(xiàn)病史 <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">男性，53歲，體重80KG，身高170cm，確診尿毒癥2年。2018年5月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右頸部TCC開始規(guī)律血液透析治療；2020年10月出現(xiàn)右頸部TCC兩端引流不暢，血泵透析流量180-200ml/min；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)鼻咽窩內(nèi)瘺，術(shù)后無震顫及雜音。2020年12月為解決血管通路就診于我院。</span></p> 體格檢查 <p class="ql-block">左鼻咽窩內(nèi)瘺，未及震顫及雜音，右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管。左鼻咽窩處可見一縱型手術(shù)瘢痕，觸之無震顫。雙側(cè)橈動脈未及，雙側(cè)尺動脈可及，Allen試驗陰性。左上臂扎止血帶后，前臂觸診未及頭靜脈，近肘部可觸及頭靜脈，彈性好，距離肱動脈遠(yuǎn)。</p> 術(shù)前血管超聲評估 <p class="ql-block">左側(cè)頭靜脈走行正常，腕部管徑約2.8，前臂中段及肘部管徑2.7mm（止血帶下測定）。左側(cè)橈動脈起始部管徑約1.4mm，遠(yuǎn)端橈動脈節(jié)段性狹窄，可見斑塊。左側(cè)尺動脈管徑1.8mm，管腔無明顯狹窄，CDFI正常。前臂正中靜脈通暢，前臂中段管徑2.5mm，自肘部分為正中頭靜脈與正中貴要靜脈，分別注入上臂頭靜脈、貴要靜脈，位置深。</p> 手術(shù)過程 <p class="ql-block">擬定手術(shù)方案：橈動脈起始段+肘部頭靜脈AVF</p><p class="ql-block">術(shù)前難點：頭靜脈距離近端橈動脈較遠(yuǎn)，是否需要轉(zhuǎn)位？</p> <p class="ql-block">手術(shù)過程：肘橫紋遠(yuǎn)端2cm處縱行切開皮膚，游離肘窩部頭靜脈，發(fā)現(xiàn)頭靜脈纖細(xì)，實際管徑約1.5mm，原定手術(shù)方案是否繼續(xù)？</p> <p class="ql-block">再探查前臂正中靜脈，管徑大小接近術(shù)前超聲評估，并發(fā)現(xiàn)穿靜脈</p> <p class="ql-block">改變手術(shù)方案，于遠(yuǎn)心端切斷結(jié)扎穿靜脈，穿靜脈和肱動脈直接吻合，保留肱靜脈完整，行肘部Konner內(nèi)瘺。術(shù)后貴要靜脈及正中頭靜脈均可觸及明顯震顫，雜音響亮。</p> Tips <p class="ql-block"><b>1.選擇肱動脈還是近端橈動脈作為流入道？</b></p><p class="ql-block"><b> </b>利用橈動脈起始部作為AVF流入道動脈，不僅可以滿足流量要求，同時可以降低前臂竊血風(fēng)險，但一期成功率及一期通暢率均略低于與肱動脈吻合術(shù)。</p><p class="ql-block"> <b>2.高位內(nèi)瘺靜脈選擇：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中還是穿靜脈？</b></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(57, 181, 74);">頭靜脈</span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">：手術(shù)</span>簡單，靜脈無需淺表化，單一流出道，可能發(fā)生高流量瘺或遠(yuǎn)端肢體竊血。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(57, 181, 74);">貴要靜脈</span>：位置深，不易穿刺，常需要轉(zhuǎn)位及淺表化。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(57, 181, 74);">肘正中靜脈</span>：多流出道，易發(fā)生前臂竊血。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(57, 181, 74);">穿靜脈</span>：遠(yuǎn)期效果優(yōu)于頭靜脈-肱動脈內(nèi)瘺，具有一定限流作用，減少前臂竊血風(fēng)險。但<span style="font-size: 18px;">穿靜脈直徑需大于2.5mm，否則應(yīng)放棄使用穿靜脈而改用肘正中靜脈或頭靜脈作為流出道。</span></p><p class="ql-block"><b>3、 Konner還是Gracz?</b></p><p class="ql-block"> 穿靜脈與肱動脈直接吻合，保留深靜脈完整性的術(shù)式稱為“Konner內(nèi)瘺”；與穿靜脈相連的一小段肱靜脈修剪成T形后與肱動脈或橈動脈起始部進(jìn)行端－側(cè)吻合，稱為“Gracz內(nèi)瘺”，可降低日后吻合口狹窄的風(fēng)險。</p> <p class="ql-block"><b>4、 兩條流出道時均保留還是結(jié)扎一條促使另一條成熟？</b></p><p class="ql-block"> 肘正中靜脈與肱動脈吻合后，根據(jù)需要決定是否結(jié)扎遠(yuǎn)端頭靜脈及貴要靜脈。保留貴要靜脈可降低肘部頭靜脈內(nèi)瘺單一流出道日后發(fā)生頭靜脈弓狹窄的風(fēng)險。但某些情況下為避免分流，促使上臂頭靜脈盡快成熟，可結(jié)扎正中貴要靜脈。</p><p class="ql-block"> 結(jié)扎穿靜脈有利于上臂通路成熟，同時可以提高遠(yuǎn)端橈動脈壓力，降低前臂竊血風(fēng)險。</p>