<p class="ql-block"><b>概述</b></p><p class="ql-block"> 肺動(dòng)脈栓塞簡(jiǎn)稱(chēng)肺栓塞，是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其中發(fā)生肺缺血或壞死者稱(chēng)為肺梗死。栓子包括內(nèi)源性栓子和外源性栓子，如血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子及空氣栓子等。目前公認(rèn)肺動(dòng)脈栓子主要來(lái)源于下肢靜脈和盆腔靜脈血栓脫落。肺栓塞是第3位常見(jiàn)的心血管疾病，僅次于冠 心病和高血壓。常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括嚴(yán)重的外傷、手術(shù)、下肢骨折和關(guān)節(jié)置換、脊髓損傷、癌癥（血液惡性腫瘤、肺癌、胃腸道癌、胰腺癌和腦癌危險(xiǎn)最高）及口服避孕藥等。肺栓塞也可發(fā)生在無(wú)任何危險(xiǎn)因素的患者中。</p><p class="ql-block"> 肺栓塞的病理生理變化主要包括血流動(dòng)力學(xué)改變和呼吸功能改變。血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)Q于栓塞血管的多少和心肺功能狀態(tài)。肺動(dòng)脈栓塞后肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，肺血管床堵塞50%以上， 肺動(dòng)脈平均壓大于30～40mmHg，可發(fā)生右心功能衰竭，繼發(fā)左心排血量降低，血壓下降。呼吸功能的改變主要是引起反射性支氣管痙攣，氣道阻力增加，肺通氣量減少，肺泡上皮通透性增加，引起局部和彌漫性的肺水腫。</p><p class="ql-block"> 按發(fā)病時(shí)間可以分為：①急性肺栓塞。指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14d以?xún)?nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。②亞急性肺栓塞。發(fā)病時(shí)間15d至3個(gè)月者，為亞急性肺栓塞。③慢性肺栓塞。是指發(fā)病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，肺動(dòng)脈血栓已機(jī)化者。血管進(jìn)行性 阻塞使血管阻力不斷增加導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)。</p><p class="ql-block"> 急性肺栓塞臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，呼吸系統(tǒng)癥狀常和其他內(nèi)科疾病造成的心肺癥狀難以鑒別，臨床實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體升高對(duì)診斷肺栓塞的敏感度達(dá)92%～100%，但特異度較低，當(dāng)患者有感染、腫瘤、外科手術(shù)后D-二聚體均有升高。所以肺栓塞極易誤診、漏診。如果得不到及時(shí)治療，其死亡率高達(dá)30%，比經(jīng)過(guò)治療的肺栓塞死亡率高達(dá)10倍。鑒于急性肺栓塞死亡率變化不一，包括美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)在內(nèi)的指南制定委員會(huì)都采用了肺栓塞預(yù)后分層策略。其分層內(nèi)容相似，可以預(yù)測(cè)低血壓患者的高死亡率和右心室功能障礙患者的不良預(yù)后。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2011年制定的指南根據(jù)死亡率定義了大面積、次大面積及低危肺栓塞。大面積肺栓塞是指引起持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg持續(xù)15min以上）或者需要血管升壓素維持的肺栓塞，死亡率為25%～65%；次大面積肺栓塞是指引起右心衰竭、擴(kuò)張、心功能不全的肺栓塞，右心室功能常由超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)，而右心室擴(kuò)張（RV/LV>0.9）可由超聲或CT評(píng)價(jià)。腦鈉肽和肌鈣蛋白升高也是次大面積肺栓塞的特征；一些特異性心電圖改變，包括部分或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、前壁ST段改變或T 波倒置也是次大面積肺栓塞的特征，這一類(lèi)肺栓塞患者的死亡率為3%；低危肺栓塞是指既沒(méi)有相關(guān)低血壓也沒(méi)有右心功能不全或擴(kuò)張，這一類(lèi)肺栓塞患者的死亡率<1%。</p><p class="ql-block"> 歐洲心臟病學(xué)會(huì)將肺栓塞分為高危、中危和低危，與美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南有幾點(diǎn)不同。首先，歐洲心臟病學(xué)會(huì)將簡(jiǎn)化型肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）評(píng) 分納入指南。sPESI包括年齡>80歲，1分；腫瘤， 1分；慢性心臟病或慢性肺病，1分；脈搏>110/ min，1分；收縮壓<100mmHg，1分；動(dòng)脈血氧飽和度<90%，1分。sPESI≥1為中危組，sPESI<1為低危組，即使超聲心動(dòng)圖或CT提示右心室功能不全或者肌鈣蛋白/腦鈉肽升高。指南還將中危組的患者分為中高危組和中低危組，前者要求CT或者超聲提示右心擴(kuò)張/功能不全并且血漿生物標(biāo)志物（肌鈣蛋白或者腦鈉肽）升高，后者要求滿(mǎn)足兩者之一即可。低危組sPESI得分為0，且無(wú)右心室擴(kuò)張/功能不全或血漿生物標(biāo)志物增加。</p><p class="ql-block"> 雖然急性肺栓塞是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，但臨床懷疑肺栓塞患者的實(shí)際發(fā)生率為10%～ 30%。為了避免不必要的CT肺動(dòng)脈成像檢查，可首先根據(jù)臨床診斷算法預(yù)測(cè)肺栓塞發(fā)生的可能性， 以排除那些無(wú)須進(jìn)一步行CT肺動(dòng)脈成像檢查的患者。臨床診斷算法包括臨床決策規(guī)則和D-二聚體血漿水平測(cè)定。最常用的臨床決策規(guī)則是Wells評(píng)分（表7-3）和修正的Geneva評(píng)分（表7-4)。</p> <p class="ql-block"> 急性血栓形成會(huì)伴有血漿D-二聚體水平的升高；D-二聚體試驗(yàn)陰性預(yù)測(cè)值較高，能夠排除肺栓塞。但D-二聚體測(cè)定容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，隨著患者年齡增長(zhǎng)，D-二聚體水平隨之生理性升高，根據(jù)年齡制定相應(yīng)的臨界值，可提高20%的診斷準(zhǔn)確率，而且不會(huì)引起假陰性率的升高。對(duì)于年齡<50 歲的患者，診斷急性肺栓塞D-二聚體的臨界值是500μg/L，敏感度可達(dá)95%；年齡>50歲的患者，當(dāng)D-二聚體水平>年齡×10，則可被視為陽(yáng)性結(jié)果。結(jié)合以上兩種臨床預(yù)測(cè)評(píng)分方法的結(jié)果提示如果患者不大可能出現(xiàn)肺栓塞，D-二聚體處于正常水平，則可排除25%～46%的疑似肺栓塞患者，無(wú)需進(jìn)行CT肺動(dòng)脈成像檢查；若評(píng)分顯示可能為肺栓塞或D-二聚體陽(yáng)性則需考慮行CT肺動(dòng)脈成像檢查。圖7-8列出了臨床懷疑肺栓塞患者的影像檢查路徑。</p> <h3><strong>CT表現(xiàn)</strong></h3></br><h3>?CT平掃 主要有以下征象。</h3></br><h3>（1）管腔局限性密度增高：見(jiàn)于主肺動(dòng)脈及 左右肺動(dòng)脈。肺動(dòng)脈血栓栓子數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可發(fā)生機(jī)化，使血栓成為在CT平掃上呈高密度。密度越高，血栓機(jī)化的程度也越高，少數(shù)病例可出現(xiàn)鈣化（圖7-9)。</h3></br><h3>（2）局限性密度減低：此征象較高密度影少見(jiàn)，主要見(jiàn)于主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈內(nèi)，表現(xiàn)為血栓的密度較周?chē)蝿?dòng)脈內(nèi)血液密度低，提示血栓形成時(shí)間短，含水分較多，為新鮮血。</h3></br><h3>（3）?鄰近栓子近側(cè)肺血管增粗，而遠(yuǎn)段肺紋理變細(xì)或缺如（圖7-9)。</h3></br><h3>（4）?肺組織密度呈“馬賽克”樣改變：表現(xiàn)為局限性的血管紋理分布不均或稀疏，在肺窗內(nèi)能觀察到肺內(nèi)密度不均勻。</h3></br><h3>（5）?肺梗死灶：表現(xiàn)為以胸膜為基底的楔形實(shí)變，尖端與供血肺動(dòng)脈相連，周?chē)鸀槟ゲＡ訚B出</h3></br><h3>（圖7-10)，有時(shí)可見(jiàn)支氣管充氣征。</h3></br><h3> <h3>（6）?胸膜增厚、胸腔積液及肺動(dòng)脈高壓等（圖7-7)。<br></br></h3></br><h3> <p class="ql-block">2. 增強(qiáng)CT 肺動(dòng)脈內(nèi)完全或部分充盈缺損。根據(jù)血管內(nèi)栓子的位置將其分為3型：①中心型： 栓子位于血管中心，栓子周?chē)鸀楦呙芏葘?duì)比劑（圖7-9)；②偏心型：栓子位于血管一側(cè)，對(duì)側(cè)充盈高密度對(duì)比劑；③閉塞型：栓塞的血管呈低密度而無(wú)對(duì)比劑充盈，容積再現(xiàn)圖像顯示肺動(dòng)脈呈殘根狀改變（圖7-11)。CT薄層橫斷面圖像可以發(fā)現(xiàn)栓子， 結(jié)合薄層多平面重組技術(shù)可以提供肺動(dòng)脈內(nèi)栓子走行、分布、大小及累及范圍。雙能量CT不僅能夠提供全肺和肺動(dòng)脈的解剖信息，而且還能直觀顯示肺灌注情況，表現(xiàn)為栓塞肺動(dòng)脈所供應(yīng)的肺實(shí)質(zhì)灌注降低，形狀呈楔形、三角形，正常肺實(shí)質(zhì)灌注正常或代償性增高。雙能量CT解剖和功能信息相結(jié)合能提高亞段以下肺動(dòng)脈栓塞，尤其是小栓子的檢出率，為肺栓塞的診斷提供了新的一站式檢查方法。目前用于評(píng)價(jià)肺栓塞嚴(yán)重程度的參數(shù)有肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)、右心室/左心室比值及肺灌注缺損指數(shù)等。</p><p class="ql-block"> 肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)綜合考慮了栓子的位置、管腔堵塞程度，最常用的是Mastora計(jì)算方法，具體方法如下：根據(jù)動(dòng)脈位置分為5個(gè)縱隔動(dòng)脈（肺動(dòng)脈干、右肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右側(cè)葉間動(dòng)脈、左側(cè)葉間動(dòng)脈)，6個(gè)肺葉動(dòng)脈，20個(gè)肺段動(dòng)脈（上葉3個(gè)段、中葉或舌葉2個(gè)段、下葉5個(gè)段)。根據(jù)栓塞動(dòng)脈的阻塞程度分為5級(jí)，并分別賦以分值。1分：阻塞程度<25%；2分：25%～49%；3分：50%～74%；4分：75%～99%；5分：100%。因此，總的最大阻塞分值為155分[(5×5)+(6×5)+(20×5)]，為 各級(jí)動(dòng)脈阻塞程度評(píng)分之和除以155。該參數(shù)所計(jì)算的最遠(yuǎn)端動(dòng)脈為肺段動(dòng)脈，而沒(méi)有考慮到亞段動(dòng)脈血栓，存在一定誤差。研究顯示，中央型栓子（栓子位于左或右肺動(dòng)脈主干）與右心室功能障礙相關(guān)并能提示30d死亡率較高或者臨床不良預(yù)后；而較大的血栓負(fù)荷（由百分?jǐn)?shù)比例或者半定量指數(shù)法，如Mastora法測(cè)量所得）與臨床不良預(yù)后并無(wú)相關(guān)性。</p> <p class="ql-block"> 肺栓塞是否合并右心室功能障礙是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，肺栓塞越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)右心室功能障礙。當(dāng)肺栓塞患者出現(xiàn)右心室功能障礙時(shí)，CT主要表現(xiàn)為右心室（RV）最大內(nèi)徑增大，左心室（LV）最大內(nèi)徑減小，RV/LV比值>0.9（四腔心平面）或1（橫斷面)(圖7-12)、室間隔向左心室腔凸起、上腔靜脈/奇靜脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓。右心室和左心室最大內(nèi)徑（RV、LV）是指在CT重組心臟四腔心平面或者橫斷面測(cè)量室間隔和心室游離壁內(nèi)面之間的最大距離，計(jì)算二者的比值，得到RV/LV（圖7-12C)。在橫斷面圖像上， 當(dāng)右心室和左心室最大內(nèi)徑不在同一層面時(shí)，可在房室瓣出現(xiàn)層面分別測(cè)量其最大值。動(dòng)態(tài)觀察時(shí)可觀察到右心室射血分?jǐn)?shù)降低、心室壁運(yùn)動(dòng)異常。</p><p class="ql-block"> 在雙能量CT上半定量或自動(dòng)化測(cè)量肺灌注缺損亦可用于評(píng)估急性肺栓塞的嚴(yán)重性。研究發(fā)現(xiàn)自動(dòng)測(cè)量肺血容量是判斷急性肺栓塞患者是否并發(fā)右心功能衰竭的有效指標(biāo)。所以雙能量CT定量評(píng)估的肺灌注是一種簡(jiǎn)單、有效評(píng)估肺栓塞嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。</p> <p class="ql-block"> 利用CT，尤其是雙能量CT還可用于肺栓塞患者治療后的隨訪?？鼓蛉芩ㄖ委煟窝軆?nèi)血栓的溶解和相應(yīng)的灌注缺損消失提示栓子完全溶解（圖7-13)。相反，如果隨訪的雙能量CT肺灌注圖像中仍有灌注缺損區(qū)域，提示小血管內(nèi)的栓子仍沒(méi)有完全消失。這些殘留的小栓子有可能進(jìn)一步進(jìn)展成為慢性肺栓塞或慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，因此，需要進(jìn)一步治療和監(jiān)控。此外，利用定量血容量容積成像亦可評(píng)估和監(jiān)控肺栓塞治療的效果。</p> <p class="ql-block"><b>鑒別診斷</b></p><p class="ql-block"> 根據(jù)CTA上肺栓塞的直接征象及間接征象， 結(jié)合臨床資料，大多可明確診斷。但很多患者常僅行平掃檢查，因此，重視肺栓塞的CT平掃表現(xiàn)， 如肺栓塞區(qū)域透光度增強(qiáng)、栓塞血管近段增粗及伴隨出現(xiàn)的同側(cè)胸腔積液等征象可提醒臨床醫(yī)師進(jìn)一步檢查，從而確立或排除診斷。</p><p class="ql-block"> 肺栓塞有時(shí)需要與肺動(dòng)脈/靜脈內(nèi)對(duì)比劑充盈不均勻造成的假象和原發(fā)肺動(dòng)脈肉瘤相鑒別。肺動(dòng)脈/靜脈對(duì)比劑充盈不均勻主要是表現(xiàn)在肺動(dòng)脈遠(yuǎn)段或病變近心端的肺靜脈，與掃描技術(shù)或疾病狀態(tài)有關(guān)，通常結(jié)合肺靜脈期或隨訪可以與肺栓塞相鑒別。原發(fā)性肺動(dòng)脈腫瘤十分罕見(jiàn)，主要CT特征是肺動(dòng)脈主干或近端肺動(dòng)脈腔內(nèi)低密度充盈缺損， 病變段肺動(dòng)脈擴(kuò)張和腫瘤腔外侵犯。當(dāng)肺動(dòng)脈完全閉塞時(shí)需要與肺動(dòng)脈先天性缺如相鑒別。另外肺氣腫、肺實(shí)變和肺腫瘤均能引起肺灌注缺損或降低， 需要肺窗、縱隔窗和灌注圖像綜合分析。此外，還應(yīng)注意在薄層圖像上連續(xù)追蹤觀察，以免漏診小的外周性肺栓塞。</p> <p class="ql-block">肺動(dòng)脈肉瘤不易鑒別時(shí)可溶栓治療后MR復(fù)查。</p> <p class="ql-block">下圖治療后進(jìn)展。</p> <p class="ql-block">后證實(shí)絨癌。警惕非血栓性肺栓塞。</p>