<h1> <b>一、痰液產(chǎn)生</b></h1><div> 氣管、支氣管分泌物是呼吸系統(tǒng)防御的重要組成部分。粘液腺和杯狀細(xì)胞是氣管、支氣管粘液的主要來源。這些分泌物由水、可透析的物質(zhì)如電解質(zhì)和葡萄糖、粘液糖蛋白、蛋白質(zhì)以及脂質(zhì)(表面活性劑)組成。正常情況下，氣管、支氣管分泌少量粘液，形成粘液薄層，這有助于捕捉灰塵顆粒、細(xì)菌和其他吸入的碎片。粘液中還含有天然的抗生素，可以幫助破壞細(xì)菌。<b><br></b></div><h1><b>二、痰液排不暢的危害</b></h1><div>痰液排出不暢可引發(fā)肺部感染和呼吸功能障礙。一方面, 痰液中含有引起肺部感染的病原菌, 這些病原菌會將痰液當(dāng)作自身增殖的培養(yǎng)基而大量增長[3]。據(jù)報道, 引起肺部感染的常見病原菌———肺炎鏈球菌的分裂增時間為33~43 min。痰液每多滯留半小時, 其內(nèi)病原菌的數(shù)量就會多1倍。另一方面, 當(dāng)大量痰液未及時排出時, 將形成痰痂附著在氣管壁, 從而導(dǎo)致呼吸道通氣不暢, 引起肺通氣功能下降, 呼吸功能障礙。<b><br></b></div><h1><b style="color: inherit;">三、痰液潴留的臨床體征</b><br></h1><div>1、呼吸做功增加</div><div>2、聽診：濕羅音（特別是吸氣相）；哮鳴音；呼吸音減弱或消失</div><div>3、氣道分泌物：口腔處可聞及或通過胸壁明顯感知</div><div>4、在咳嗽或呵氣時，可聞及氣道分泌物或粗大的哮鳴音</div><div>5、血氧飽和度或動脈分壓降低（低氧血癥）</div><div>6、動脈二氧化碳分壓升高（高碳血癥）</div><div>7、胸片顯示斑片狀陰影或肺不張</div><div>8、感染：a、體溫升高 b、心率加快（心動過速） c、炎性標(biāo)志物升高</div><div>9、患者出現(xiàn)排痰困難，提示相關(guān)臨床病情惡化</div><div>10、可能出現(xiàn)心動過速、煩躁不安或發(fā)紺。</div><div>機(jī)械通氣的患者</div><div>1、容量控制模式下，氣道壓力增高</div><div>2、壓力控制模式下，潮氣量降低</div><div>3、隨病情惡化而需要吸痰或者痰液難以吸出來</div><div>4、氣道官腔的閉塞阻礙吸痰導(dǎo)管置入。</div><h1><b>四、分泌物過多的治療方法</b></h1><div>迄今為止, 排痰方式多種多樣, 但尚無統(tǒng)一的分類方法。按其原理, 可大致分為兩類, 一類是作用于咳嗽與呼吸環(huán)節(jié), 將分泌物由遠(yuǎn)端移向近端從而排出痰液;另一類則有引起胸廓或吸入氣體振動從而松動痰液并促進(jìn)痰液排出的作用。<b><br></b></div><div>1、促進(jìn)咳嗽</div><div>（1）該方法適用于神志清醒、一般狀況良好且能夠配合的患者。具體步驟包括:患者取坐位, 先進(jìn)行深而慢地呼吸5~6次, 后深吸氣至膈肌完全下降, 屏氣3~5 s, 繼而縮唇, 緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出, 再深吸一口氣屏氣3~5 s, 身體前傾, 從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力地咳嗽, 咳嗽同時收縮腹肌, 或用手按壓上腹部, 幫助痰液咳出;亦可讓患者取俯臥屈膝位, 借助膈肌、腹肌收縮, 增加負(fù)壓, 咳出痰液。</div><div>（2）誘導(dǎo)性咳嗽</div><div>誘導(dǎo)性咳嗽主要分為導(dǎo)管刺激法和氣管按壓法兩種。導(dǎo)管刺激法方法:將吸痰管從鼻腔緩慢放入, 約10~15 cm長度時 (接近聲門處) 上下輕輕移動, 刺激患者產(chǎn)生咳嗽。氣管按壓法方法：有關(guān)文獻(xiàn)提出, 若患者咳嗽反應(yīng)弱, 則在其吸氣終末, 用1根手指稍按壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處, 刺激其咳嗽, 或稍用力按壓胸骨上窩的氣管, 并同時行橫向滑動, 可重復(fù)數(shù)次, 以刺激氣管促使其深部的痰液咳出。<br></div><div><br></div><div> 2、機(jī)械輔助吸痰</div><div>（1）纖維支氣管鏡</div><div>對于物理方法不能有效排痰的患者, 可采用纖維支氣管鏡吸痰和支氣管灌洗術(shù)協(xié)助患者排痰。方法:常規(guī)備好器械、藥品及必要的搶救物品。術(shù)前4~6 h禁食, 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg, 并進(jìn)行霧化吸入, 采用生理鹽水40 mL加糜蛋白酶4 000 U加慶大霉素8萬U加地塞米松5 mg, 術(shù)前10 min、術(shù)中及術(shù)后吸氧, 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。<br></div><div>（2）機(jī)械咳痰</div><div>咳嗽是人體氣道防御機(jī)制的關(guān)鍵, 機(jī)體能否有效地清除痰液, 很大程度上依賴于咳嗽產(chǎn)生的呼氣峰流速 (PCF) , 呼吸肌肌力減弱可降低PCF并減弱咳嗽的有效性, 當(dāng)PCF<4.5 L/s時, 患者發(fā)生肺部感染的機(jī)會亦增加。機(jī)械咳痰法是利用人工咳痰機(jī)對氣道進(jìn)行正壓充入和負(fù)壓抽出氣流的方法來增加PCF, 從而有效清除氣道內(nèi)痰液的方法。給予慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械性吸氣壓力+40 cm H2O, 時間為3 s, 呼氣壓力-40 cm H2O, 時間為4 s, 吸氣和呼氣間暫停4 s, 干預(yù)后, 患者的呼吸困難與血氧飽和度明顯改善。<br></div><div>3、自主排痰</div><div>排痰操作前對患者進(jìn)行評估, 根據(jù)血?dú)夥治觥線胸片、肺部聽診、觸診等判斷和確定是否有痰液潴留、潴留的部位、痰液的性質(zhì)及黏稠度。然后選擇合適的排痰方式;操作后, 根據(jù)血?dú)夥治?、X線胸片、肺部聽診等判斷排痰效果, 制定排痰計(jì)劃。排痰前, 應(yīng)告知患者排痰訓(xùn)練的時間不宜過長, 一般控制在5 min以內(nèi), 宜在早上起床后、晚上睡前以及餐前30 min進(jìn)行, 避免餐后或飲水后進(jìn)行, 以免引起惡心和食物反流;并告知患者練習(xí)時注意保暖, 防止呼吸道感染。<b><br></b></div><div>（1）主動循環(huán)技術(shù)：胸廓擴(kuò)張運(yùn)動、用力呼氣技術(shù)和呼吸控制。采用坐位或半臥位, 先進(jìn)行深而慢的呼吸5~6次, 后深吸氣至膈肌完全下降, 屏氣3~5 s, 繼而縮唇, 緩慢的通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出, 再深吸一口氣屏氣3~5 s, 身體前傾, 從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽, 咳嗽時同時收縮腹肌, 或用手按壓上腹部, 幫助痰液咳出。也可讓患者取俯臥屈膝位, 借助膈肌、腹肌收縮, 增加負(fù)壓, 咳出痰液。</div><div>（2）自主引流技術(shù)：</div><div>第一步 在低容積水平呼吸使外周氣道痰液松動。</div><div>用腹肌力量呼吸； 呼氣：盡可能呼出肺部氣體、一呼到底； 在這個位置重復(fù)上述呼吸步驟（吸氣-屏氣3秒-哈氣），正常大小呼吸；感覺自己用腹肌的力量、在胸底部呼吸（癟著肚子呼吸），把空氣擠出來。（醫(yī)生：可以理解為在補(bǔ)呼氣容積水平呼吸）；重復(fù)3-4次，直到感覺到氣管有痰或者聽到痰鳴音，進(jìn)入第二個步驟。</div><div>第二步 在中容積水平呼吸收集中等氣道的痰液。<br></div><div> 稍微深吸氣來到我們平時呼吸的位置，重復(fù)吸氣-屏氣3秒-哈氣； 這個步驟就是我們剛開始介紹的平靜呼吸狀態(tài)下呼吸技巧； 重復(fù)3-4次，感覺到痰更多或者痰鳴音更大，進(jìn)入第三個步驟。<br></div><div>第三步 在高肺容積水平呼吸排出痰液<br></div><div>緩慢深吸氣，讓您的肺充氣到接近最大位置（醫(yī)生：接近肺總量的位置）；在這個位置重復(fù)吸氣-屏氣3秒-哈氣，至少重復(fù)三次呼吸； 這個時候痰液就會來到大氣道；最后用哈氣或者咳嗽排出痰液。<br></div><div>4、體位引流</div><div>體位引流是利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外, 臥位采取病變部位在上, 適用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等有大量痰液排出不暢時。<br></div><div>5、胸部叩擊</div><div>扣背可間接地使附著于肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動、脫落, 適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力者。很多文獻(xiàn)中提到的扣背方法為:將五指并攏, 掌指屈曲120°, 指腹與大小魚際肌同時著落, 利用腕力由上而下、由外到內(nèi)有節(jié)律的扣拍背部, 或者以一只手按壓在相應(yīng)胸壁上, 另一只手在其背上叩擊, 以增加叩擊面積, 減輕疼痛。叩擊時宜用單層薄布保護(hù)皮膚, 避免直接在暴露的皮膚上進(jìn)行;叩擊力度要適中;每次叩擊時間3~5 min。<br></div><div>6、振動法</div><div>在患者呼氣時, 操作者繃緊和收縮肩臂和手部肌肉而產(chǎn)生一種細(xì)顫動, 有利于分泌物向上移動到大氣道。方法:在扣拍區(qū)域, 操作者兩手重疊或兩手平放隨呼氣向下向內(nèi)振動, 每次振動5~6次, 也可在咳嗽時或吸氣的同時振動。</div><div>7、穴位叩擊</div>在排痰困難患者中實(shí)施穴位叩擊, 對及時清除痰液和改善機(jī)體供氧情況有積極的治療意義。將傳統(tǒng)的穴位叩擊應(yīng)用于肺部感染患者的康復(fù)治療, 通過叩擊肝俞與膈俞, 產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)傳感, 以此產(chǎn)生氣逆, 推動膈肌運(yùn)動, 促使患者咳嗽。<div>8、其他治療方式<br></div><div>患者可能已經(jīng)采取其他技術(shù)，如呼氣正壓，排痰達(dá)等。</div><div>對于機(jī)械通氣患者以上基礎(chǔ)上增加;</div><div>徒手過度通氣技術(shù)</div><div>徒手過度通氣技術(shù)可用于增加肺復(fù)張及移除分泌物。對于不能耐受徒手過度通氣技術(shù)患者來說，如果在吸氣后屏氣也能產(chǎn)生一定效果，如PEEP依賴者。</div><div>有報道痰液粘稠度和氣道纖毛清除功能是影響排痰效果的兩大主要因素。霧化吸入是常用的濕化氣道、稀釋痰液、降低痰液粘稠度的護(hù)理干預(yù)方法。翻身、叩背, 使用振動排痰機(jī), 可增強(qiáng)患者氣道纖毛的清除功能有效的體位排痰是治療肺部感染的關(guān)鍵。我們認(rèn)為痰滯留的部位及其相應(yīng)支氣管開口位置也是影響排痰的一大主要因素。根據(jù)痰液位置給予擺好體位, 主要根據(jù)“水往低處流”的原理, 使痰液易于排出。實(shí)施有效的體位排痰護(hù)理可以縮短治療時間, 減少電動吸痰次數(shù), 甚至無須電動吸痰, 節(jié)省了患者的醫(yī)療費(fèi)用, 且減少了因吸痰引起的呼吸道黏膜的損傷值得臨床推廣。<br></div>