體檢時如果查出肺結(jié)節(jié)，不少人的反應(yīng)是緊張?；颊咦顡?dān)心的是會不會是肺癌？其實在臨床工作中，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)可能表現(xiàn)為炎癥、結(jié)核、腫瘤、肺內(nèi)淋巴結(jié)、鈣化等等情況，有研究顯示約十分之一的人群在行薄層CT掃描時可以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，而僅有很少一部分為肺癌，所以<font color="#ed2308">肺結(jié)節(jié)≠肺癌</font>，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要慌張。 <div>什么是肺結(jié)節(jié)？</div><div> </div><div><font color="#ed2308"> 肺結(jié)節(jié)</font>（pulmonary nodule, PN）是指肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率不同，依據(jù)結(jié)節(jié)密度將肺結(jié)節(jié)分為三類：<font color="#ed2308">實性結(jié)節(jié)（solid nodule）、部分實性結(jié)節(jié)（part-solid nodule）和磨玻璃密度結(jié)節(jié)（ground glass nodule, GGN）</font>，如圖1。其中，部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)，而實性結(jié)節(jié)惡性概率最低。磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見。實性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)全部是軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度較均勻，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋。部分實性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)既包含玻璃密度又包含實性軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度不均勻（圖1）。根據(jù)結(jié)節(jié)的大小，又將肺結(jié)節(jié)中直徑<5 mm者定義為微小結(jié)節(jié),直徑為5~10 mm者定義為小結(jié)節(jié)。</div> 體檢出肺結(jié)節(jié)怎么辦？<br> 體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要驚慌，特別是一些直徑＜5mm的微小結(jié)節(jié)，由于惡性概率很低，即使為惡性也為早早期惡性病變，根據(jù)目前研究基本不存在轉(zhuǎn)移的可能性，所以這類病人不用驚慌。<br> 對于≤8mm的肺結(jié)節(jié)，圖2：根據(jù)目前主流觀點，仍是以隨訪為主，總體來說結(jié)節(jié)直徑越小，隨訪的間隔時間可以越長，對于這類病人我們可以結(jié)合病人的一些高危因素來進(jìn)行隨訪。這類病人在隨訪中，特別是對于磨玻璃結(jié)節(jié)和混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)直徑變大（腫瘤變大），或結(jié)節(jié)密度增高（腫瘤增殖），建議及時手術(shù)。 對于8~30 mm的肺結(jié)節(jié)：圖3為的隨訪流程為肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）所推薦的隨訪流程。在臨床工作中很多研究顯示使用PET來評估很多磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)并不準(zhǔn)確，特別對于一些＜20mm的磨玻璃結(jié)節(jié)。我個人的經(jīng)驗是，<font color="#ed2308">在隨訪過程中，最好在同一家醫(yī)院，使用同一臺CT，同樣的掃描參數(shù)設(shè)置的前提下，找同一位有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師進(jìn)行對比，當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)直徑變大（腫瘤變大），或結(jié)節(jié)密度增高（腫瘤增殖），建議及時手術(shù)。</font> <h3 style="text-align: center">圖3直徑8~30 mm實性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程</h3> 第一次發(fā)現(xiàn)高危肺結(jié)節(jié)就需要手術(shù)嗎？<br> <div><font color="#ed2308"> 第一次發(fā)現(xiàn)高危肺結(jié)節(jié)我們并不建議手術(shù)</font>，因為高危肺結(jié)節(jié)也不一定是肺癌，一部分病人過一段時間經(jīng)復(fù)查、消炎治療或中藥治療后復(fù)查肺結(jié)節(jié)消失了，那么這類肺結(jié)節(jié)并不是肺癌，很有可能是炎癥或者感染。為了避免不必要的手術(shù)，我們對于高危惡性結(jié)節(jié)也不推薦首次發(fā)現(xiàn)就及時手術(shù)，經(jīng)過至少一個周期的觀察才能更好的鑒別其性質(zhì)。況且惡性肺結(jié)節(jié)一般分期較早，近期發(fā)表在Journal of Thoracic Oncology的一篇文章發(fā)現(xiàn)，一部分磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)過長期隨訪（甚至10年），都是安全的。</div> 惡性肺結(jié)節(jié)手術(shù)后預(yù)后如何？<br> 2020年，日本的臨床腫瘤研究組(JCOG)發(fā)布了幾項研究的結(jié)果，嘗試回答這一問題，結(jié)果與我們的臨床觀察體會不謀而合，值得借鑒。（此部分引用自上海市胸科醫(yī)院成興華教授）<br> 第一項研究來自順天堂醫(yī)院的鈴木健司和慶應(yīng)大學(xué)的淺村尚生等醫(yī)生。他們發(fā)現(xiàn)對于“外周型”“以磨玻璃為主的”早期肺癌，亞肺葉切除安全可靠。研究人員總結(jié)了333例小于2厘米，實性成分小于25%的外周型磨玻璃結(jié)節(jié)。其中314例進(jìn)行了亞肺葉切除(258例楔形切除和56例肺段切除)。切除后均為早期肺癌，絕大多數(shù)(96%)為原位癌、微浸潤腺癌或貼壁亞型的浸潤性腺癌，沒有使用術(shù)后化療，也沒有病人發(fā)生局部復(fù)發(fā)，5年的無復(fù)發(fā)生存率達(dá)到了99.7%。(原文參見:Suzuki K , Watanabe S I , Wakabayashi M , et al. A Single-arm Study of Sublobar Resection for Ground Glass Opacity Dominant Peripheral Lung Cancer[J]. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2020 Nov 12:S0022-5223(20)33043-9.)<br> 第二項研究來自神奈川癌癥中心的伊藤裕之和日本國立癌中心渡邊順一等。他們回顧了543例一期肺癌，絕大多數(shù)(98.3%)進(jìn)行了肺葉切除。研究者根據(jù)腫瘤大小和CT上實性成分的比例進(jìn)行了分類，他們發(fā)現(xiàn)對于小于3cm，實性成分小于50%的肺癌，10年的生存率超過了90%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)肺癌。特別是小于2c m，實性成分小于25%的患者，10年內(nèi)無復(fù)發(fā)情況，預(yù)示這類肺癌的治療效果極好!(原文見:Ito H,et al. Long-term surviv al outcome after lobectomy in patients with clinical T1 NO lung cancer. J Thora c Cardiovasc Surg.2020 Jan 11:S0022-5223(20)30054-4.)<br> 換句話說，如果是屬于上述情況的病灶，<font color="#ed2308">特別是小于2cm，實性成分小于25%的磨玻璃結(jié)節(jié)患者，具有非常好的預(yù)后。</font>一般來說惡性肺結(jié)節(jié)的預(yù)后很好，很多病人手術(shù)后并不需要術(shù)后治療，僅需要長期隨訪即可。當(dāng)然對于一些有高危因素的惡性肺結(jié)節(jié)病人，還應(yīng)該根據(jù)其高危因素來選擇合適的治療。 惡性肺結(jié)節(jié)手術(shù)后怎么辦？<br> 對于不需要后續(xù)治療的惡性肺結(jié)節(jié)患者：可以選擇定期復(fù)查影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)記物，同樣<font color="#ed2308">建議同一家醫(yī)院、同一個醫(yī)師進(jìn)行隨訪，以便觀察病情變化。</font><br> 需要后續(xù)治療的惡性肺結(jié)節(jié)患者：<font color="#ed2308">可以根據(jù)目前流行的基因檢測結(jié)果選擇合適的治療。</font>比如靶向治療、免疫治療、化療、放療、射頻消融、中醫(yī)重要治療等等策略。 醫(yī)師簡介：錢俊，德宏州人民醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師（2020年獲得），心胸外科碩士。2016年10月-2017年9月在上海市胸科醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)胸外科；擅長胸外科的微創(chuàng)手術(shù)及開放手術(shù)，胸腔鏡肺癌、肺段、縱膈腫瘤及食管手術(shù)。胸外科常見疾病的靶向治療、化療、免疫治療及綜合治療。以第一作者或通訊作者在Journal of Thoracic Oncology、Journal of Thoracic Oncology（IF12.46）、Journal of Thoracic Disease（IF2.046）等雜志發(fā)表論文。主持省部級課題1項，參與省部級課題2項，擔(dān)任SCI雜志Journal of Cardiothoracic Surgery（英國）和Medical Science Monitor（美國）審稿專家。<div><br></div>