<p class="ql-block">中年，男性，CKD 5D期，維持性血透1年半。</p><p class="ql-block">通路簡史：</p><p class="ql-block">左腕部AVF成型失敗。</p><p class="ql-block">左側(cè)前臂AVG：肱動(dòng)脈-AVG（U型袢）-肘部頭靜脈；中間AVG閉塞，PTA再通，維持半年，再次閉塞。</p><p class="ql-block">左上臂AVG：肱動(dòng)脈-即穿型AVG（n型袢）-肘部頭靜脈；半年閉塞。</p> <p class="ql-block">左側(cè)肱動(dòng)脈CDFI，提示該側(cè)內(nèi)瘺已經(jīng)閉塞。</p> <p class="ql-block">AVG是以肘部作為連接點(diǎn)，一上一下，呈現(xiàn)阿拉伯?dāng)?shù)字"8"，我們研究一下術(shù)者是怎么搞的吧。</p> <p class="ql-block">AVG的動(dòng)脈端口都接在肱動(dòng)脈上，一上一下。</p><p class="ql-block">AVG靜脈端口也都接在肘部頭靜脈上，像似合二為一。</p><p class="ql-block">既然兩次都選擇肘部和上臂頭靜脈作為AVG的流出道，我想問一下，為什么不用自體內(nèi)瘺呢？</p><p class="ql-block">還有問題，第一個(gè)AVG閉塞不知道發(fā)生在哪里？不是靜脈端口和AVG流出道嗎？</p> <p class="ql-block">超聲下兩個(gè)AVG的動(dòng)脈端口。</p> <p class="ql-block">超聲顯示兩個(gè)口處血流信號(hào)還可以。</p> <p class="ql-block">第二個(gè)AVG動(dòng)脈端口，似乎像??鼻子，從上方杵在肱動(dòng)脈上，對(duì)肱動(dòng)脈有些許頂，貌似還不如第一個(gè)口做得漂亮。</p> <p class="ql-block">我查勘了一下上臂有沒有貴要靜脈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不但有，而且還蠻不錯(cuò)的。</p> <p class="ql-block">上臂貴要靜脈不錯(cuò)，說明原來肘部至少有兩個(gè)流出道，至于有沒有穿靜脈，現(xiàn)在被AVG擋的不好查看。</p><p class="ql-block">問題又來了，為什么不用貴要靜脈和AVG連接呢？和頭靜脈連接，AVG高流量不會(huì)對(duì)頭靜脈弓造成狹窄嗎？</p> <p class="ql-block">沒有束臂，貴要靜脈3.8mm，真的不錯(cuò)哎。</p> <p class="ql-block">這個(gè)地方就更有意思啦，AVG和AVG流出道自體靜脈交叉。</p> <p class="ql-block">AVG倚仗自己強(qiáng)硬，壓迫著軟弱的上臂頭靜脈。</p><p class="ql-block">我不解，為什么要做這樣的設(shè)計(jì)?</p><p class="ql-block">不是"瘺貴在暢"么!呵呵，這是我的理論，人家不這么認(rèn)為。</p> <p class="ql-block">依次考察到了靜脈端口。</p> <p class="ql-block">剛才說了，"合二為一"。</p> <p class="ql-block">超聲證實(shí)，為"y字型"接入的，血液要呈銳角調(diào)頭回來，這樣的流出道目的是什么？不解，不解，我才疏識(shí)淺，不敢妄言。</p><p class="ql-block">選擇故道，是不是這里很寬呢？忍不住，擔(dān)心掌嘴吧子。</p> <p class="ql-block">好奇心作祟，繼續(xù)向下探一探，看看故道是怎么回事?</p> <p class="ql-block">這次重點(diǎn)看第一個(gè)AVG和自體靜脈連接情況。</p> <p class="ql-block">超聲二維顯示如圖，第一個(gè)AVG靜脈端口狹窄接近閉塞（CTO），第二個(gè)緊貼著其出口，目前被血栓填塞。</p> <p class="ql-block">越發(fā)好奇啦，把右側(cè)上肢動(dòng)、靜脈也細(xì)細(xì)查勘一下。</p> <p class="ql-block">腕部靜脈不理想是真的。</p> <p class="ql-block">往上一點(diǎn)點(diǎn)就可以啦。</p> <p class="ql-block">前臂中段也OK。</p> <p class="ql-block">肘部要啥有啥。</p> <p class="ql-block">動(dòng)脈反應(yīng)性充血試驗(yàn)也挺好。</p> <p class="ql-block">我開始懷疑我自己的超聲水平，一定是我測量錯(cuò)了，也懷疑自己的眼睛，一定是我看錯(cuò)啦，更懷疑自己的思維，有點(diǎn)錯(cuò)亂，唉!</p><p class="ql-block">TMD，生命線怎么能當(dāng)兒戲啊！</p><p class="ql-block">恕我爆粗口，我更年期，壓抑不了自己的情緒，別跟老頭兒一般見識(shí)。</p><p class="ql-block">我問患者，您是不是煤老板?怎么這么有錢?患者說他是煤礦工人，下輩子不知道能不能當(dāng)煤老板!</p> <p class="ql-block">自己決得，這樣的AVG，憑我本事將其修復(fù)，真的沒有把握。作為流出道的上臂頭靜脈如果不能修復(fù)，那么所以的努力都是白搭。</p><p class="ql-block">不過，對(duì)側(cè)AVF成型我還是很有把握。</p><p class="ql-block">有這個(gè)兜底兒，就膽正了好多。</p><p class="ql-block">心里想，不但要開通第二條AVG，如果頭靜脈沒有問題，還想把第一條AVG也給搞通了，至少它的流出道是順的，不是七拐八拐的。</p> <p class="ql-block">選擇從第一條AVG靜脈端口端側(cè)入路，直著可以進(jìn)入上臂頭靜脈，稍調(diào)整一下，可以進(jìn)入第二條AVG的靜脈端口。</p> <p class="ql-block">廢棄的AVG同樣好穿。</p> <p class="ql-block">置鞘也沒有問題，反正是廢棄的東西，置一個(gè)大一點(diǎn)的鞘，以便抽吸血栓，給藥，或反復(fù)交換介入器材。</p> <p class="ql-block">導(dǎo)絲通過也不費(fèi)勁。</p> <p class="ql-block">血栓有點(diǎn)多，有點(diǎn)陳舊。</p> <p class="ql-block">這里的血栓不少，并且回聲也較高，搞不好要切開清理。</p> <p class="ql-block">一路向心。</p> <p class="ql-block">到了立交橋，用導(dǎo)絲當(dāng)對(duì)比劑，顯像更直觀。</p> <p class="ql-block">肩部血管管腔這么小，不知道血來以后會(huì)不會(huì)寬一點(diǎn)。</p> <p class="ql-block">球囊擴(kuò)張上臂頭靜脈，試圖擠碎血栓。</p> <p class="ql-block">5mm球囊擴(kuò)張頭靜脈，就把AVG擠成這樣啦，那AVG充滿血液，是不是也壓迫了頭靜脈?</p> <p class="ql-block">導(dǎo)絲一路到達(dá)AVG動(dòng)脈端口，進(jìn)入肱動(dòng)脈。</p> <p class="ql-block">是的，沒有問題，這么說，球囊一擴(kuò)就OK啦。</p> <p class="ql-block">導(dǎo)絲向肱動(dòng)脈遠(yuǎn)心端走了。</p> <p class="ql-block">5mm×40mm×75cm球囊，夠不著AVG動(dòng)脈端口，暈啊!手頭沒有更長推送桿的球囊，所以，選擇第一條AVG動(dòng)脈端口側(cè)作為第二個(gè)入路，這樣處理動(dòng)脈端口血栓相對(duì)安全一些。</p> <p class="ql-block">"以穿代導(dǎo)"，第一條AVG-第一個(gè)AVG動(dòng)脈端口-肱動(dòng)脈，……。</p> <p class="ql-block">肱動(dòng)脈-第二個(gè)AVG動(dòng)脈端口-第二個(gè)AVG-第二個(gè)AVG靜脈端口</p> <p class="ql-block">……，第一個(gè)AVG靜脈端口-第一個(gè)AVG-第一個(gè)入路的血管鞘（"穿針引線"）-體外。</p><p class="ql-block">球囊正向/反向通過n型袢彎部都非常困難，更換為240CM超硬導(dǎo)絲，并牽張著兩頭，才勉強(qiáng)通過。</p> <p class="ql-block">全程擴(kuò)張AVG以及兩頭的動(dòng)靜脈吻合口，擴(kuò)張上臂頭靜脈，但是不能有效地回復(fù)AVG的血流。</p> <p class="ql-block">超聲提示肘部頭靜脈內(nèi)血栓通過擠壓無法全部清除，經(jīng)鞘僅能抽吸較為新鮮血栓。</p> <p class="ql-block">所以覺得，啟動(dòng)術(shù)前預(yù)案，從肘部切開頭靜脈取栓。</p> <p class="ql-block">分離出肘部頭靜脈，橫行切開頭靜脈，用手排擠血栓。</p> <p class="ql-block">用鉗夾取血栓。</p> <p class="ql-block">肘部頭靜脈血栓基本上被清理干凈。</p> <p class="ql-block">從鞘內(nèi)注水沖洗肘部頭靜脈腔內(nèi)。</p> <p class="ql-block">經(jīng)肘部頭靜脈切口，用6Fr帶球囊小尿管輔助清理整個(gè)上臂頭靜脈血栓。</p> <p class="ql-block">小尿管拽取拴住很給力。</p> <p class="ql-block">帶球囊的小尿管在血管腔內(nèi)的超聲顯像。</p> <p class="ql-block">上臂頭靜脈內(nèi)血栓也有些陳舊，被完整取出。</p> <p class="ql-block">AVG還是沒有血流，超聲提示AVG腔內(nèi)附著一層較厚的血栓。</p><p class="ql-block">因?yàn)锳VG靜脈端口本來就屬于先天殘疾，所以決定切開吻合口，經(jīng)切口斷端取栓，然后重新與附近頭靜脈吻合，重建端口，順暢血流。</p> <p class="ql-block">經(jīng)AVG斷口進(jìn)入AVG腔內(nèi)，用小尿管拽取血栓，拽出那么長完整的血栓。</p> <p class="ql-block">等到血流噴射后，與附近頭靜脈端側(cè)吻合。</p> <p class="ql-block">但是吻合后，AVG血流仍然無法回復(fù)。</p> <p class="ql-block">怕處有鬼，事先就擔(dān)心AVG流出道，即上臂頭靜脈問題難以糾正，七拐八拐的，而且還受壓，所以確定徹底從根本上解決隱患，盡力恢復(fù)AVG血流。</p> <p class="ql-block">于是決定從AVG與上臂頭靜脈交叉處，將AVG切斷，經(jīng)腔內(nèi)清理血栓后，與附近頭靜脈吻合，將"n"型袢變?yōu)?quot;c"型袢，移除AVG對(duì)上臂頭靜脈的壓迫，糾正曲里拐彎的流出道，使得AVG暢通無阻。</p> <p class="ql-block">切斷AVG，可見腔內(nèi)被血栓填塞滿了。</p> <p class="ql-block">鉗夾取栓。</p> <p class="ql-block">小尿管拽取血栓。</p> <p class="ql-block">從中間剪斷AVG，使得斷口至AVG動(dòng)脈端口相對(duì)較直，距離也較短，利于清理其腔內(nèi)的血栓。</p> <p class="ql-block">小尿管拽取血栓的超聲顯像。</p> <p class="ql-block">動(dòng)脈端口的血栓隨著小尿管拖拽，往遠(yuǎn)離動(dòng)脈吻合口方向走了一點(diǎn)，這樣血栓頭掉入肱動(dòng)脈、堵塞橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)就小了很多。</p> <p class="ql-block">小心翼翼地將小尿管尖端經(jīng)過血栓頭，進(jìn)入肱動(dòng)脈。</p> <p class="ql-block">1、2、3、4為夾取的血栓，5、6是用小尿管拽取出來的，6是完整的血栓頭。</p> <p class="ql-block">有意讓血噴，順勢把腔內(nèi)殘余的血栓也噴射出來啦。</p> <p class="ql-block">處理罷AVG至肱動(dòng)脈起始段血栓后，還要清理上臂頭靜脈腔內(nèi)的血栓。</p> <p class="ql-block">從上臂頭靜脈內(nèi)側(cè)縱向切開，肉眼可見其中又塞滿了血栓。</p> <p class="ql-block">小尿管拽取血栓，徹底清理上臂頭靜脈腔內(nèi)血栓。</p> <p class="ql-block">很給力，很神奇。</p> <p class="ql-block">這么長，很完整。</p> <p class="ql-block">頭靜脈血栓清理干凈啦。</p> <p class="ql-block">將AVG斷端剪成斜面橢圓開口，與頭靜脈切口行端側(cè)吻合，AVG血流恢復(fù)，震顫呼呼滴。</p> <p class="ql-block">修復(fù)后上臂AVG呈"C"袢，比較順暢，也足夠引血和回血。</p><p class="ql-block">實(shí)在有問題，記得對(duì)側(cè)建瘺；切莫?jiǎng)虞mAVG，一條加一條，建造立交橋，悲催的是患者，要命的不是錢，是命!</p> <p class="ql-block">肱動(dòng)脈與AVG吻合口血流情況很棒。</p> <p class="ql-block">肱動(dòng)脈自然流量1000ml/min左右，完美!</p>