<p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 《8小時冰雪夜，生死一線間》</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> _衡陽縣人民醫(yī)院第一例院外床旁ECMO紀(jì)實(shí)</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 康華</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 進(jìn)入冬月的衡陽，鋪上了久違的大雪，屋頂路旁隨處可見的素白，寒冷里又不由讓人生出幾分年關(guān)將近的喜悅來。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> "有心跳停止的病人正在搶救，需要幫忙…″正在吃飯的我立馬掛斷電話，趕緊往急診搶救室趕去！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 2021年12月27日19點(diǎn)左右，衡陽縣人民醫(yī)院急診科搶救室，值班的鄒醫(yī)生床旁匯報病歷:患者劉某，男，53歲，因呼吸困難伴短暫暈厥2小時入院，入院后，還沒來得及做詳細(xì)的體格檢查，立即就出現(xiàn)心跳驟停，心肺復(fù)蘇2分鐘后復(fù)蘇成功，短短3分鐘后，又出現(xiàn)心跳驟停，再次心肺復(fù)蘇約2分鐘，復(fù)蘇成功，已建立動靜脈通道，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。床旁心電圖無典型心肌梗塞改變，己抽血查血?dú)?，床旁肌鈣蛋白，D二聚體，血生化等檢查。既往體健，無不良嗜好，近期因"感冒″1天口服感冒藥物治療，平素能從事重體力勞動，心跳驟停，原因不明。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 一個身強(qiáng)體壯的中年人，到底是什么原因，導(dǎo)致了他的呼吸困難？又是什么原因，讓他在短短十分鐘之內(nèi)，出現(xiàn)兩次心跳驟停？急性心梗，主動脈夾層…帶著巨大的疑惑，我們開始抽絲剝繭，迷霧尋蹤。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 床旁查看患者，患者處深昏迷，血壓測不到，心率100次/分，無自主呼吸，呼吸機(jī)純氧支持下SPO2低于50%，患者頸動脈搏動微弱，心音低沉幾不可聞。種種跡象表明，患者隨時可能再出現(xiàn)心跳驟停，而且不是每一次都能搶救過來！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 相關(guān)檢查結(jié)果陸續(xù)出來，都是糟糕到了極點(diǎn)，血?dú)釶H6.63，PaCO2 82.2mmHg，PaO2 55.9mmHg，乳酸16.66，床旁肌鈣蛋白<0.1ng/ml，D-二聚體 >10mg/L，肝功能、心肌酶學(xué)、腎功能均有異常，補(bǔ)液糾酸，上血管活性藥物，雖然血壓氧合稍稍改善，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，患者生死攸關(guān)，命懸一線！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 到底是什么原因造成了患者的血液動力學(xué)崩潰，缺氧以致多器官功能受損？我們?nèi)狈ΩM(jìn)一步的診斷證據(jù)，去做增強(qiáng)CT顯然是最好的選擇，但患者這種情況，肯定是寸步難移的，別說去做CT，過個床都夠嗆！請了ICU醫(yī)生急會診，因?yàn)椴荒芤苿?，也是愛莫能助，跟家屬講了目前面臨的困境，患者家屬頓時愁云密布，更著急的甚至差點(diǎn)哭出聲來，只好又是一頓安慰。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 難道就只能坐以待斃嗎，只能眼睜睜的看著生命慢慢消逝嗎？病人等不起，病情也隨時可能滑落深淵？家屬急，我們表面鎮(zhèn)靜，但是心里也是非常著急的。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難道就像個束手無策的小孩，只會哭泣嗎！絕對不會，每個醫(yī)生，都是內(nèi)心里最不愿意放棄患者的那個人，不竭盡全力就放棄的醫(yī)生，起碼是個失職的醫(yī)生，剛好前幾天在長沙參加床旁超聲的培訓(xùn)，這個病人不正符合這種情況嗎，搬不動，病情危重，要評估的臟器多，當(dāng)機(jī)立斷，立即電話聯(lián)系彩超室的伍詠梅老師，同時把急診科那臺"82年"的彩超機(jī)推到床旁。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 床旁彩超一通掃描下來，先掃主動脈弓，胸主等沒有發(fā)現(xiàn)夾層影像，松了一口氣。再看心臟，心包無填塞，整個心臟徹底"躺平″，只能看到心肌和瓣膜輕微的蠕動，右心明顯擴(kuò)大，與左心室大小成反比，左心遭受擠壓"D″字征明顯，肺動脈壓似乎增高，下腔靜脈充盈，M超下變異度極差，肺超A線在，沒有看到肺點(diǎn)，也沒有肺水腫的改變，其它如肝脾，腎隱窩，結(jié)腸旁溝，盆腔，雙下肢查血栓均暫未發(fā)現(xiàn)異常。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 答案似乎呼之欲出了，這么多證據(jù)，兇手要浮出水面了，肺栓塞排首位，當(dāng)然也不能排除急性心梗等其它情況，心底也平添了幾分勇氣。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 血液動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞，下步的治療是什么？肯定是溶栓了，但診斷沒有百分百確定，而且溶栓有巨大的出血風(fēng)險，再說能不能開通罪犯血管，還是未知數(shù)。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 溶栓，還是不溶，這不是簡單的選擇題，這是生死的抉擇！要救命，必須當(dāng)機(jī)立斷，100%把握的事誰都會做，但醫(yī)生大部分情況都要面對未知和不確定，立即找家屬談話，詳細(xì)講解病情，疾病的演變，溶栓的利弊，我們的耐心和盡心，終于堅(jiān)定了家屬的信心，簽字，上肝素，上溶栓藥物……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 溶栓后半小時，不用升壓藥物，患者血壓也能穩(wěn)住了，氧飽到90%以上了，自主呼吸恢復(fù)，瞳孔擴(kuò)大(用了阿托品的緣故)，患者開始躁動起來，上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，家屬緊繃的神經(jīng)也終于緩和了些，再次與家屬談下一步的治療。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 下一步的治療，還是找機(jī)會做肺動脈CTA明確診斷，再決定治療策略，但病人這個情況，出去做檢查，還是風(fēng)險極高的，根本病因未解除，高興還太早了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 從病人搶救的第一秒開始，不知不覺幾小時就過去了，跟家屬再次談了話后，建議可以帶轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，雖然轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險極大，前面的努力不能白費(fèi)，到上一級醫(yī)院可能還有一絲希望，患者剛好有熟人在附二，直接就打了那邊的120。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 附二的120工作人員和ICU的醫(yī)生了解病情后，幾番權(quán)衡，無數(shù)糾結(jié)，途中轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險好說歹說，畢竟50來歲，肯定是要搶救的，沒有退路可言，終于跟家屬淡妥簽字，臨上車時，準(zhǔn)備工作全部做好，誰知又突生變故，患者拔除呼吸機(jī)，使用球囊通氣才不過20秒鐘，患者血?dú)饩筒洳涞耐碌?，轉(zhuǎn)運(yùn)不了啦，馬上又把呼吸機(jī)上起，更糟糕的情況又來了，患者第三次心跳停止，1分鐘后復(fù)蘇成功，后續(xù)5分鐘后，又出現(xiàn)第四次心跳停止，2分鐘后復(fù)蘇成功！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 好了，現(xiàn)在轉(zhuǎn)運(yùn)也變得十分困難了，一眾家屬的心情，頓時像這晚上11點(diǎn)鐘的屋外融雪的空氣，冷到了骨髓里！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 呼吸機(jī)上機(jī)一陣子后，病人情況稍微改善點(diǎn)，有了血壓，氧飽又上來了，但我們都知道，這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，病人還沒有脫離危險。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 附二的ICU醫(yī)生提出，只有上ECMO了，體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）:主要用于對重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，以維持患者生命。一種非常昂貴的暫時性的終極保命手段。把這項(xiàng)技術(shù)的必要性和好處，可能不良反應(yīng)和后果，還有它第一天就8－10W的昂貴費(fèi)用，都一股腦向家屬講解了一遍，所有的解釋工作做通后，準(zhǔn)備上ECMO了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 體外膜肺的機(jī)器、管路配件和團(tuán)隊(duì)一共5人，風(fēng)塵仆仆被120車?yán)^來，己是凌晨1點(diǎn)左右，立即正式上機(jī)，彩超再次評估后，決定予VA_ECMO，左邊股靜脈，右邊股動脈，附二的同行們醫(yī)術(shù)精湛，手法熟練，很快置管完成，彩超下調(diào)整好下腔靜脈管路位置后，各項(xiàng)流程有序推進(jìn)，試上機(jī)，一切運(yùn)行正常，終于在場所有的人都輕了一口氣。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 凌晨三點(diǎn)左右，患者安全上車，到達(dá)附二后，立即做了增強(qiáng)CT，果然，左右肺動脈主干栓塞，患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 總共八小時，時間在驚心動魄中飛速而過，偶然抬頭才發(fā)現(xiàn)科室的護(hù)士妹妹們，彩超室的伍醫(yī)生，還有自己，愣是一門心思搶救著病人，渾然忘了時間己是凌晨，還有這深夜刺骨的寒冷！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 今日隨訪附二同行，患者仍舊上ECMO，生命體征平穩(wěn)，合并了腎功能不全……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 希望患者的病情，能像這天氣，早日冰消雪融，重見陽光吧！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 2021.12.29</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> </b></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">聲明:個人原創(chuàng)，只代表個人表述，不代表單位立場，請勿用作商用和廣告，部分圖片來自網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)必刪。</span></p>