<p class="ql-block">患者張XX，女，72歲，農(nóng)民。因“腹痛2個(gè)月”入院。查體：神志清晰，精神一般，淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚鞏膜中度黃染，心肺聽診無明顯異常。腹部平軟，中上腹有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。在外院行相關(guān)檢查，考慮十二指腸壺腹部惡性病變。</p> <p class="ql-block">入院后，術(shù)前行各項(xiàng)常規(guī)檢查。</p><p class="ql-block">血常規(guī)提示正常。</p><p class="ql-block">肝功能提示中度黃疸，膽道酶譜和轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，有明顯肝功能不全。</p> <p class="ql-block">Ca199明顯升高，考慮膽胰來源腫瘤可能性大。</p> <p class="ql-block">腹部增強(qiáng)CT提示胰頭區(qū)有一不規(guī)則占位影，邊界不清，考慮胰腺癌。</p> <p class="ql-block">仔細(xì)閱讀術(shù)前增強(qiáng)CT，可以發(fā)現(xiàn)肝總動(dòng)脈來源于腸系膜上動(dòng)脈！</p> <p class="ql-block">上腹部增強(qiáng)MRI+MRCP提示：胰頭區(qū)占位性病變伴膽胰管擴(kuò)張，考慮胰頭癌可能性大！</p> <p class="ql-block">Michels分型是目前臨床上最常用的肝動(dòng)脈經(jīng)典分型。</p><p class="ql-block">1966年美國Michels系統(tǒng)研究了200例尸肝解剖，將肝動(dòng)脈變異分為替代肝動(dòng)脈/副肝動(dòng)脈兩大類共10類。</p><p class="ql-block">其中，第9型是肝總動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈，占比僅僅2.5%。</p> <p class="ql-block">變異的肝動(dòng)脈全程顯露，最終確定肝總動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈，為 Michels分型的第9型。</p> <p class="ql-block">未進(jìn)行牽拉的腹腔各血管的原始分布圖！</p> <p class="ql-block">重建的胰腸吻合口和膽腸吻合口，恢復(fù)消化道通暢！</p> <p class="ql-block">術(shù)后病理證實(shí)為胰腺導(dǎo)管內(nèi)腺癌，共檢出17枚淋巴結(jié)，陽性淋巴結(jié)3枚，其中No.16有2枚陽性淋巴結(jié)。</p> <p class="ql-block">胰十二指腸切除術(shù)是胰頭及壺腹周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是腹部外科最復(fù)雜和危險(xiǎn)的手術(shù)。至今，胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍明顯高于其他消化外科手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30%～50%，術(shù)后死亡率為1%～5%。</p><p class="ql-block">由于該術(shù)式范圍廣，涉及的血管主要為腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈-腸系膜上靜脈的諸多分支，血管變異多見。上腹臟器血供變異的高發(fā)生率增加了胰腺切除的復(fù)雜程度。熟知血管變異并小心應(yīng)對，可降低手術(shù)副損傷發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。</p><p class="ql-block">外科醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識肝動(dòng)脈變異，在行胰十二指腸切除術(shù)前，對CT或者M(jìn)RI影像仔細(xì)閱讀，了解肝動(dòng)脈走行有無變異。尤其注意異位于腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的變異肝動(dòng)脈，如替代右肝動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈，由于其可從胰頭鉤突系膜穿行，甚至穿行于腫瘤中，橫斷可能造成災(zāi)難性后果。此外，異位于腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的變異肝動(dòng)脈常從門靜脈右后方繞至右側(cè)面。在解剖肝十二指腸韌帶時(shí)，應(yīng)注意避免盲目結(jié)扎上行動(dòng)脈，以免造成嚴(yán)重的不良后果。</p>