<p class="ql-block"> 2022年4月4日是個值得紀念的日子。歷經4個小時的艱苦奮戰(zhàn)，東區(qū)醫(yī)院心血管內科張紅梅主任團隊挑戰(zhàn)了兩例回旋支慢性閉塞病變，在復雜冠脈病變介入治療的路上，我院心血管內科的診療技術又向前邁進了一步。</p> <p class="ql-block">患者女性60歲，以“間斷胸悶、頸部緊縮感6月”入院。既往有高血壓病史3年，血壓控制欠佳。無冠心病家族史。冠脈造影提示：前降支近段重度狹窄，回旋支中段慢性閉塞?；颊呒覍偻夤诿}介入治療。下面是冠脈介入前后的造影情況。</p> <p class="ql-block">患者男性56歲，以“間斷胸部不適3月”入院。既往有糖尿病病史1年，血糖未控制。抽煙史40年，無冠心病家族史。冠脈造影提示：前降支中段中度狹窄，回旋支中段慢性閉塞，右冠脈中段重度狹窄?；颊呒覍偻夤诿}介入治療。下面是冠脈介入前后的造影情況。</p> <p class="ql-block">1. 什么是冠狀動脈慢性閉塞病變？</p><p class="ql-block">冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，指的是供應心肌營養(yǎng)的動脈——冠狀動脈因為血管壁上沉積著粥樣物質，導致血管內腔被擠占，血流量下降而引起心肌缺血的疾病。冠狀動脈供血血管直徑狹窄程度低于50%，機體通過微循環(huán)代償性擴張，一般不會引起明顯的心肌缺血癥狀；狹窄程度超過50%，且機體代償功能不足時，才會引起心前區(qū)疼痛和心臟功能受損，診斷為冠心病。</p><p class="ql-block">冠狀動脈慢性閉塞病變則是指冠心病中那些管腔緩慢變窄、直至完全徹底的堵塞病變，另有部分則由急性閉塞轉化而來。慢性閉塞與急性閉塞不同，后者在血管腔有一定狹窄的基礎上，由于表面破損誘發(fā)急性新鮮血栓突然形成，完全阻斷血流，表現(xiàn)為急性心肌梗死。新鮮血栓松軟易碎，機械方法很容易再開通。而慢性閉塞往往由堅韌的纖維組織、甚至是極其堅硬的鈣質構成，往往開通十分困難。</p><p class="ql-block">2. 慢性閉塞如何診斷？</p><p class="ql-block">要明確是否存在慢性閉塞，只有通過微創(chuàng)的冠狀動脈造影術及近年來常用的靜脈注射造影劑增強CT兩種方法來診斷。后者方便易行，在門診即可實施，但敏感性稍差，常常漏診慢性閉塞。目前國內冠狀動脈造影需住院后進行，造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈血流完全中斷、且堵塞時間在3月以上，即診斷為慢性閉塞。</p><p class="ql-block">3. 慢性閉塞的發(fā)病狀況和危害。</p><p class="ql-block">明確診斷慢性閉塞依賴于冠狀動脈造影，因此其實際發(fā)病率被顯著低估。不過從冠脈造影的資料中發(fā)現(xiàn)，確診為冠心病的患者中，慢性閉塞的發(fā)病率達1/5甚至更高，由此可見，慢性閉塞在冠心病人群中數目十分龐大。冠心病患者一旦罹患慢性閉塞，病情程度和危害程度就陡然而升。比如急性心肌梗死患者中，有慢性閉塞者在發(fā)病一月內的病死率是沒有慢性閉塞者的2-3倍，而安全度過危險期的患者后期發(fā)生猝死、再梗死等嚴重不良心血管事件的風險性仍然高出后者50%。在一般的冠心病患者中，和沒有慢性閉塞者相比，有之者無論是不適程度、運動能力下降、心臟功能受損程度都明顯加重。尤其值得重視的是，有慢性閉塞者長期生存率降低30%以上，因不適而住院的次數以及花費也明顯增加。</p><p class="ql-block">4. 慢性閉塞引起臨床癥狀的特點。</p><p class="ql-block">慢性閉塞作為冠心病中程度嚴重的一種類型，與其他類型的冠心病相比，引起的不適一般是相似的，只是程度更重。再以急性心肌梗死為例，有慢性閉塞者，胸痛、胸憋更為劇烈，心肌梗死的范圍更大，引起血壓下降、休克、心臟驟停的危險性明顯增高。而一般的心絞痛患者，誘發(fā)心絞痛的活動量更小，胸痛更強烈，持續(xù)時間更長，緩解更加困難。不過也有不少患者因發(fā)病十分緩慢且隱匿，沒有明顯的胸部不適癥狀，僅表現(xiàn)為體力下降、倦怠和乏力，快走、上坡、上樓時氣短，晨起或進食后更嚴重。個別患者僅表現(xiàn)為餐后上腹部不適。</p><p class="ql-block">5. 慢性閉塞的治療。</p><p class="ql-block">毫無疑問，大的冠狀動脈慢性閉塞需要再開通治療，而小的分支血管或者大血管的末梢閉塞則只需藥物治療。再開通方案有二：一種是內科微創(chuàng)的介入治療——通過手腕部的橈動脈或大腿根部的股動脈插入導管送至冠狀動脈開口，使用金屬導絲穿過慢性閉塞，而后沿此導絲用液壓球囊擴開閉塞的血管段；為防止擴張開來的血管段坍塌或疤痕增生再次造成該血管段再狹窄甚至閉塞，隨后放置涂有防增生藥物的支架，以保持打通了血管完全通暢。另一種則是外科冠狀動脈搭橋術——取人體自身的血管連通冠狀動脈的源頭主動脈和閉塞段以遠的冠狀動脈，猶如高架引水橋跨越高山深澗的阻隔而灌溉干旱的土地，使原本被慢性閉塞完全阻斷血流的缺血心肌，重新獲得充足的血液供給。內科介入和外科搭橋各有利弊，多數患者可任選其一，療效一樣可靠，只有少數患者只能二中選一，極少數兩者均不可行。是否需要再開通治療，或者選擇哪種方式更合理、療效更好，需要心臟內外科專家聯(lián)合評定。</p><p class="ql-block">6. 慢性閉塞內科介入治療的特點。</p><p class="ql-block">慢性閉塞表現(xiàn)為原本連續(xù)的冠狀動脈突然中斷、缺失，慢性閉塞節(jié)段的血管走形路線圖不清，內部成分和結構更是無從判斷。介入治療在X光透視和在造影的指引下應用導絲穿過這種混沌狀態(tài)的閉塞段，無異于荒漠探險，其艱難困苦可想而知。慢性閉塞介入治療最顯著的特點是：手術難度大，過程復雜，需要多種多種多樣特殊的器械和專門的技術，耗時長，費用相對較高。術者不但要技術全面、熟練和高超，還要心態(tài)沉穩(wěn)、體力充沛、注意力高度集中。好的慢性閉塞病變介入治療的術者，好比F1賽車場上的超級賽車手。（本段部分內容摘自西京醫(yī)院李成祥教授的科普）</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">鞏義市人民醫(yī)院心血管內科是國內較早開展介入治療冠心病的縣級醫(yī)療機構，也是在鞏義地區(qū)推廣這項技術的醫(yī)院，是本地區(qū)唯一標準版胸痛中心。鞏義做為中西部經濟較為發(fā)達的地區(qū)，冠心病發(fā)病率高，囿于區(qū)域內經濟發(fā)展不平衡、地處山區(qū)交通不便、健康教育未能普及等原因，患者往往就診晚，病情嚴重，高危、復雜、尤其是慢性閉塞的比例特別高。以往，慢性閉塞病變都要請專家?guī)头龌蛘咿D診到上級醫(yī)院，近年來，心血管內科全體醫(yī)護人員本著全心全意為患者服務的宗旨，采用請專家?guī)头鰩Ы?、與國內同行交流方式，院內團隊不斷磨合進步，冠脈介入治療高精尖技術如旋磨、血管內超聲、冠脈內血栓抽吸、藥物球囊、慢性閉塞等獨立開展，使我院心血管診療技術不斷創(chuàng)新進步，逐步縮小了與省級心血管診療技術的差距。</p> <p class="ql-block">張紅梅，本科學歷，學士學位，1996年畢業(yè)于河南大學醫(yī)學院，心內科主任醫(yī)師。鞏義市人民醫(yī)院心血管內科主任。擅長各種心血管疾病的診治及常見心血管急危重癥急診急救，主要是冠心病、高血壓病、各型心律失常、各種心肌病、各種原因所致心力衰竭及心內科疑難危重癥和多系統(tǒng)復雜疾病診治，開展心絞痛及急性心肌梗死介入治療、主動脈夾層腔內介入治療、臨時及永久性起搏器植入、心血管射頻消融術、先天性心臟病介入封堵術等介入診療和心臟康復、雙心醫(yī)療。撰寫論文20余篇，榮獲鞏義市健康衛(wèi)士稱號。</p><p class="ql-block">目前社會任職：</p><p class="ql-block">河南省生物工程學會心臟康復分會常務委員</p><p class="ql-block">海峽兩岸心血管協(xié)會心律失常分會委員</p><p class="ql-block">河南省醫(yī)院協(xié)會心肺復蘇分會委員</p><p class="ql-block">河南省醫(yī)院協(xié)會急診分會委員</p><p class="ql-block">河南省微循環(huán)學會心血管分會委員</p><p class="ql-block">河南省醫(yī)學會心血管分會心臟重癥分會委員</p><p class="ql-block">河南省醫(yī)學會心血管學會心律失常分會委員</p>