<p class="ql-block">寰樞關(guān)節(jié)紊亂概述</p><p class="ql-block">1.是寰樞關(guān)節(jié)及寰枕關(guān)節(jié)的微小錯位及其周圍組織損傷、勞損、退行性改變等所產(chǎn)生的一系列癥狀為主要特點的病癥。</p><p class="ql-block">2.臨床表現(xiàn)為斜頸，頸部僵直、疼痛，活動受限（尤以旋轉(zhuǎn)活動受限最為明顯）、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、個別出現(xiàn)眼眶脹痛、視物不清等癥狀。</p><p class="ql-block">3.寰樞關(guān)節(jié)半脫位，由Corner在1907年首先報道，但對該病認(rèn)識和治療，目前仍相對滯后，尚處于摸索階段。</p> <p class="ql-block">4.概念比較模糊，無統(tǒng)一確切認(rèn)識：名稱較多： “寰樞關(guān)節(jié)半脫位”、“寰樞關(guān)節(jié)側(cè)向半脫位”、“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位”、“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性固定”、“寰樞關(guān)節(jié)紊亂”、“寰樞關(guān)節(jié)錯縫”、“寰樞關(guān)節(jié)錯位”、“寰樞關(guān)節(jié)移位”、“寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)”、“寰樞關(guān)節(jié)損傷”、“上頸椎不穩(wěn)癥”、“寰樞關(guān)節(jié)紊亂癥”、“寰樞關(guān)節(jié)齒狀突偏歪”等病名尚屬同一病癥。</p> <p class="ql-block">生物力學(xué)分析</p><p class="ql-block">從生物力學(xué)角度分析，寰樞關(guān)節(jié)和脊柱其它節(jié)段一樣，是以運(yùn)動節(jié)段為基本單位，即脊柱的功能單位(Function Spinal Unit FSU)(panjabi1980，1981；戴克戎1987；過邦輔1993)。</p><p class="ql-block">以FSU（寰樞關(guān)節(jié)）椎體中心為原點引出三條互相垂直的軸，x軸(冠狀軸)、Y軸(縱軸)、Z軸(矢狀軸)，在X、Y、Z軸上，其活動由三維方向，六個自由度組成，以及這三條軸上綜合運(yùn)動的過渡，即所謂藕合運(yùn)動。</p><p class="ql-block">盧一生等研究發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)在進(jìn)行屈伸和側(cè)屈運(yùn)動時伴有耦合軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，說明正常的寰樞關(guān)節(jié)具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定功能，同時也存在潛在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的趨勢。將椎骨視為不變形體，將椎骨的連結(jié)（韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織）看成可變形體。</p> <p class="ql-block">寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的條件</p><p class="ql-block">維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的三方面因素：</p><p class="ql-block">寰樞椎骨性結(jié)構(gòu)的完整。</p><p class="ql-block">橫韌帶、翼狀韌帶等對抗拉伸應(yīng)力功能的正常。</p><p class="ql-block">保持生理范圍的寰樞關(guān)節(jié)耦合運(yùn)動。</p><p class="ql-block">寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位是以變形體生物力學(xué)平衡遭到破壞為主要因素，致使不變形體正常解剖對合關(guān)系發(fā)生改變。</p><p class="ql-block">正常自然體態(tài)下，頸椎處于相對平衡穩(wěn)定應(yīng)力狀態(tài)，相拮抗的各組肌群與韌帶處于相互平衡狀態(tài)，一旦該平衡穩(wěn)定性造破壞，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)對合關(guān)系異常。</p> <p class="ql-block">引起寰樞關(guān)節(jié)力學(xué)失衡的原因</p><p class="ql-block">失衡的原因</p><p class="ql-block">01</p><p class="ql-block">慢性勞損</p><p class="ql-block">長期頸部不良姿勢，過度的前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)，造成頸部肌肉調(diào)節(jié)動態(tài)平衡能力下降，即動力性平衡失調(diào)，同時改變寰樞關(guān)節(jié)內(nèi)在應(yīng)力平衡能力下降，致使橫韌帶、翼狀韌帶等受到異常牽張，韌帶損傷、松弛。</p><p class="ql-block">如頭頸部過度側(cè)傾、側(cè)屈可造成一側(cè)胸鎖乳突肌痙攣，或翼狀韌帶損傷，易于發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位；長期屈頸、不良睡姿或用枕不當(dāng)，可使寰椎受到向前或側(cè)方或斜向的力的移位。據(jù)以上分析，長期頸部不良姿勢是導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)失衡的主要原因。</p> <p class="ql-block">02</p><p class="ql-block">外傷</p><p class="ql-block">當(dāng)外力達(dá)到一定程度，造成主動運(yùn)動傷、被動運(yùn)動傷，引起關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷撕裂或伴有骨折，如橫韌帶損傷，使其喪失限制齒突后移功能；翼狀韌帶損傷，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)過度旋轉(zhuǎn)。翼狀韌帶和橫韌帶異常損傷會導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)側(cè)方移位。</p><p class="ql-block">03</p><p class="ql-block">病理因素</p><p class="ql-block">導(dǎo)致本病發(fā)生的常見病理因素有感染性炎癥和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，感染性炎癥多發(fā)于兒童，由口腔及咽部炎癥、扁桃體及唾液腺術(shù)后等原因造成，炎性積液進(jìn)入齒突周圍囊和寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶松弛，關(guān)節(jié)的水平向失衡，加之頭顱重力作用，使寰椎前弓前移，引起寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位。</p><p class="ql-block">成人病例多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕過程的破壞性炎癥改變和繼發(fā)于脈管炎的組織變性導(dǎo)致韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，這種慢性炎癥過程還引起鄰近骨破壞和關(guān)節(jié)滑膜肉芽組織形成；另外，結(jié)核和腫瘤等直接破壞骨性和或韌帶結(jié)構(gòu)，也可引起寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位。</p> <p class="ql-block">寰樞關(guān)節(jié)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)</p><p class="ql-block">01</p> <p class="ql-block">02</p><p class="ql-block">寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)與肌肉韌帶</p><p class="ql-block">寰椎（Atlas），取自希臘神話中背負(fù)著地球的泰坦巨神阿特拉斯。指高等脊椎動物的第一頸椎。寰椎成環(huán)形，沒有椎體、棘突和上關(guān)節(jié)突，而由前弓、后弓和兩個側(cè)塊（lateral mass）構(gòu)成。</p> <p class="ql-block">寰樞椎均屬于非典型椎骨。寰椎外觀呈橢圓狀，無椎體，由前、后弓和兩側(cè)塊組成。前弓占寰椎的 1/5，中部增厚為前結(jié)節(jié)；后弓占 3/5，中部向后凸起為后結(jié)節(jié)側(cè)塊是寰椎兩側(cè)增厚的部分, 其上下有橢圓形和圓形關(guān)節(jié)面。</p> <p class="ql-block">樞椎自椎體向上有一柱狀突起，稱齒突，長 14-16 mm , 分尖、體、基底 3 部分。樞椎椎弓根短而粗，椎板較厚，其棘突末端膨大而明顯分叉，在體表易觸及，可作為體表定位的骨性標(biāo)志。</p> <p class="ql-block">寰樞椎之間無椎間盤，通常所謂的寰樞關(guān)節(jié)由 4個關(guān)節(jié)組成：2個是寰椎兩側(cè)塊的下關(guān)節(jié)面與樞椎的2個上關(guān)節(jié)面構(gòu)成的關(guān)節(jié)，稱為磨動關(guān)節(jié)；一個是寰椎前弓正中后面的凹形關(guān)節(jié)面與齒突構(gòu)成的關(guān)節(jié)，稱為寰齒關(guān)節(jié)；另一個是齒突與寰椎橫韌帶間形成的關(guān)節(jié)，有學(xué)者稱之為滑囊。</p> <p class="ql-block">頸椎表層肌肉包括斜方肌和胸鎖乳突肌，中層肌肉為頭夾肌。</p> <p class="ql-block">頸后三角的肌肉由頭后小直肌和頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌組成。注意：椎動脈在C2上緣的位置，它位于中線外側(cè)。在C1遠(yuǎn)端，椎動脈位于橫突孔中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前方。</p><p class="ql-block">樞椎作為 10塊肌肉的起止點 ( 棘突 6塊：左右頭下斜肌，頭后大直肌，頸半棘肌；橫突 4 塊：左右中斜角肌，肩胛提肌 ) 。</p> <p class="ql-block">這些肌肉都參與頭頸部的旋轉(zhuǎn) 、屈伸、側(cè)屈運(yùn)動，這種結(jié)構(gòu)特點使它成為上頸段的應(yīng)力中心，其中肩胛提肌起于頸 1 - 4 橫突，止于肩胛骨內(nèi)上角。</p> <p class="ql-block">夾肌與最長肌均止于上頸椎橫突和乳突；頭后大直肌起于樞椎棘突，止于枕骨下頸線的外側(cè)；頭下斜肌起于樞椎棘突，止于寰椎橫突。</p> <p class="ql-block">維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)還包括橫韌帶 、 翼狀韌帶 、寰樞前后覆膜、齒突尖韌帶及關(guān)節(jié)囊等。</p> <p class="ql-block">其中橫韌帶附著于寰椎兩側(cè)塊內(nèi)側(cè)面，是寰樞椎間最強(qiáng)有力的韌帶，是維持寰樞椎穩(wěn)定的主要韌帶，有限制齒突過度活動，防止寰椎向前移位的作用，并將齒突與頸脊髓阻隔開。</p> <p class="ql-block">齒突尖韌帶起于齒突頂端，翼狀韌帶附著于齒突兩側(cè)，此韌帶的主要功能是限制頭部過度前屈和旋轉(zhuǎn)。</p> <p class="ql-block">基于上述解剖及功能上的特點，當(dāng)頸部處于自然的生理姿勢時， 相互拮抗的各組肌群與韌帶處于力平衡狀態(tài)，寰樞關(guān)節(jié)也就維持著相對穩(wěn)定的功能，一旦這種平衡被打破，由于寰樞關(guān)節(jié)解剖及功能上的特點，使其易于發(fā)生半脫位。</p><p class="ql-block">在長期低頭中，由于不良姿勢，頭部過度向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時，或頭枕外傷，頸部附近軟組織發(fā)生炎性改變時，以及退變或其他原因都可引起單側(cè)肌緊張、痙攣或勞損，使兩側(cè)肌張力平衡失調(diào)，兩側(cè)肌力不平衡從而導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位。</p><p class="ql-block">附著于寰椎的肌肉一側(cè)發(fā)生勞損或損傷，出現(xiàn)滲出、水腫、痙攣時，在轉(zhuǎn)頸時極易牽拉寰椎，導(dǎo)致寰椎偏移。</p><p class="ql-block">長期低頭可使橫韌帶過度牽扯而導(dǎo)致慢性積累性損傷，使其失去正常功能，易造成寰椎向前半脫位。</p><p class="ql-block">過度旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈可造成一側(cè)胸鎖乳突肌痙攣，翼狀韌帶損傷，易于發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位。</p><p class="ql-block">寰樞椎毗鄰的神經(jīng)血管</p><p class="ql-block">01</p><p class="ql-block">頸 1 - 3脊神經(jīng)</p><p class="ql-block">第 1 頸神經(jīng)自枕骨與寰椎后弓之間穿出，其走行被夾在椎動脈與后弓之間，與后弓上緣與椎動脈下緣接觸緊密，其后支即枕下神經(jīng)明顯粗于前支，自枕下三角穿出，枕下三角較狹小，枕下神經(jīng)在其出口處由周圍筋膜固定。</p><p class="ql-block">第 2 頸神經(jīng)從寰椎后弓下方和樞椎椎板上緣之間穿出，出口較緊，有別于其他頸脊神經(jīng)從寬闊的椎間孔穿出，該神經(jīng)的感覺支廣泛分布至頸枕部、顱頂、耳后等處皮膚。</p><p class="ql-block">第 3 頸神經(jīng)后支在寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)的外側(cè)向后繞過關(guān)節(jié)突時與關(guān)節(jié)囊之間有明顯的筋膜相連，相互之間關(guān)系較固定。</p> <p class="ql-block">由于上述的結(jié)構(gòu)因素，第 1 - 3頸神經(jīng)后支在其行徑中有幾處易受卡壓或激惹，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)移位時：寰椎的移位，可使其后弓上緣直接卡壓枕下神經(jīng)；樞椎的移位可使枕大神經(jīng)的出口變窄，頭下斜肌受牽拉可卡壓和激惹枕大神經(jīng)；寰樞關(guān)節(jié)錯動移位也可使兩側(cè)的關(guān)節(jié)囊受到更大的牽拉，直接影響與其緊密相貼的第 3 頸神經(jīng)。</p><p class="ql-block">02</p><p class="ql-block">頸上神經(jīng)節(jié)</p><p class="ql-block">頸上神經(jīng)節(jié)是交感神經(jīng)干中最大的神經(jīng)節(jié)，位于第 2 頸椎水平。其節(jié)后纖維血管支重點到頸動脈系統(tǒng)，其中頸外動脈支支配面部血管擴(kuò)張和面部汗腺分泌；頸內(nèi)動脈支，其分支去向有：</p><p class="ql-block">與三叉神經(jīng)眶上支并行，支配額部汗腺。</p><p class="ql-block">去眼瞼支配眼瞼平滑肌。</p><p class="ql-block">去瞳孔支配瞳孔擴(kuò)大。</p><p class="ql-block">組成睫狀神經(jīng)節(jié)支配眼球血管 。</p><p class="ql-block">去口鼻支配口鼻黏膜 、腺體。</p><p class="ql-block">其節(jié)后纖維( 灰交通支 ) 還進(jìn)入第 1 - 4頸神經(jīng)，與第1、2頸神經(jīng)相交通的還有腦神經(jīng)中的迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)。此外，其發(fā)出的節(jié)后纖維外側(cè)支中部分分布于寰樞關(guān)節(jié)滑膜及其周圍組織，部分參與形成了椎動脈周圍神經(jīng)叢。</p><p class="ql-block">故寰樞關(guān)節(jié)的錯動移位或周圍炎癥波及時可引起頸交感神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而影響其支配組織或器官的正常功能。</p> <p class="ql-block">03</p><p class="ql-block">椎動脈</p><p class="ql-block">據(jù)觀察，椎動脈在寰樞段有 3 種不同形態(tài)，即直柱型、C 型和 L 型。在旋轉(zhuǎn)頭部時，無論轉(zhuǎn)向同側(cè)或?qū)?cè)，直柱型的椎動脈在寰樞橫突間均受到明顯的牽拉和扭轉(zhuǎn)，使管腔變窄，而 C 型和 L 型的椎動脈由于有一定的活動余地，雖被牽拉但不出現(xiàn)血管扭轉(zhuǎn) 、管腔變窄等改變。</p><p class="ql-block">寰椎橫突以上至枕骨大孔段椎動脈緊靠在寰枕關(guān)節(jié)的后方和內(nèi)側(cè)，由于頭部旋轉(zhuǎn)時，寰椎和枕骨幾乎一起轉(zhuǎn)動，故該段的椎動脈未見明顯變形。</p> <p class="ql-block">圖 4.3.3.9—3 顱骨暴露解剖</p> <p class="ql-block">此外，解剖觀察還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)時，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動寰樞關(guān)節(jié) ，可看到同側(cè)寰椎下關(guān)節(jié)外緣可以對椎動脈形成卡壓，而對側(cè)椎動脈由于在寰椎下關(guān)節(jié)的后外側(cè)，旋轉(zhuǎn)時則遠(yuǎn)離寰椎下關(guān)節(jié)面，但是易在寰椎橫突孔部以及樞椎橫突孔的上口處形成椎動脈的牽拉和卡壓，使該處彎曲度加大,血管明顯折曲，在活體則會影響到血液供應(yīng)。</p><p class="ql-block">椎動脈主干及其分支主要分布到腦干、小腦及脊髓系統(tǒng)。椎動脈管壁有豐富的交感神經(jīng)纖維纏繞，并隨其分支而分支，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)構(gòu)成改變時，椎動脈一方面受到牽拉、 擠壓和扭曲，另一方面椎動脈周圍的交感神經(jīng)受到刺激而反射引起椎動脈痙攣，引起椎 - 基底動脈系統(tǒng)缺血。</p><p class="ql-block">寰樞關(guān)節(jié)半脫位可伴發(fā)的癥狀</p><p class="ql-block">基于寰樞椎的結(jié)構(gòu)因素，寰樞關(guān)節(jié)可因先天的關(guān)節(jié)異常致結(jié)構(gòu)不穩(wěn)固，稍有外力作用即發(fā)生半脫位；或因頸部軟組織或器官的感染，涉及關(guān)節(jié)囊、寰椎橫韌帶，使之松弛而繼發(fā)半脫位，或因長期工作體位不當(dāng)、睡眠姿勢不當(dāng)以及退變等因素，引起單側(cè)肌緊張、痙攣或勞損，使肌張力平衡失調(diào)導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位；此外，急性外傷等外力作用可直接引起寰樞椎半脫位。</p><p class="ql-block">當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)的錯動移位導(dǎo)致其毗鄰的第 1 - 3頸神經(jīng)、椎動脈及交感神經(jīng)等神經(jīng)血管受到激壓時可相繼出現(xiàn)一系列臨床癥狀。這些臨床癥狀可歸納為以下幾個方面：</p><p class="ql-block">① 局部癥狀，以頸部僵硬、疼痛、活動受限為多見。</p><p class="ql-block">② 頭部癥狀，以椎 - 基底動脈供血障礙和枕大小神經(jīng)受刺激受壓為主，如眩暈、頭痛、失眠、記憶力減退，精神萎靡、血壓異常，患者有頭痛及偏頭痛。上述癥狀極少單獨(dú)存在，多為幾種癥狀同時并存，僅為嚴(yán)重各異而已。</p><p class="ql-block">③ 五官癥狀，如視力調(diào)節(jié)障礙、視力疲勞、眼脹痛、復(fù)視眼蒙。此外，尚有鼻塞、鼻過敏、耳鳴、聽覺障礙、口舌干燥、顳頜關(guān)節(jié)紊亂等。 </p><p class="ql-block">④ 脊髓癥狀，脊髓憑借助兩側(cè)齒狀韌帶固定在椎管內(nèi)，樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)或偏移，一旦超越日常的生理范圍，齒狀韌帶遭到過度的牽拉，就會影響脊髓外側(cè)長纖維的神經(jīng)傳導(dǎo)而導(dǎo)致步態(tài)失穩(wěn)，雙下肢軟弱無力的所謂的“打軟腿”等癥狀。此外，椎動脈受到刺激，也可引起脊髓前動脈痙攣、缺血，所以在頭頸轉(zhuǎn)動時就會發(fā)生缺血的突然猝倒現(xiàn)象。</p><p class="ql-block">⑤ 全身癥狀，以周身困累、四肢疲乏為主。</p>