【臨潼醫(yī)保】安全規(guī)范用基金守好人民“看病錢”

安之若素

——臨潼區(qū)“安全規(guī)范用基金守好人民'看病錢'”集中宣傳系列片(一） 　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，醫(yī)?；鹗褂冒踩婕皬V大群眾的切身利益，關系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。2021年2月19日，國務院發(fā)布我國首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，并定于2021年5月1日起施行。將醫(yī)療保障監(jiān)管納入法制化軌道。每年4月份是醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，今年的宣傳月主題是“安全規(guī)范用基金守好人民看病錢”。 　　為了進一步做好《條例》在全國范圍的宣傳普及工作，讓醫(yī)療保障系統單位及工作人員、定點醫(yī)藥機構及人員、廣大參保人員能懂法、知法、守法、用法，國家醫(yī)保局制作了醫(yī)保監(jiān)管條例宣傳動畫，讓我們一起來看看吧。 條例的亮點及主要內容 《條例》共有5章50條，包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責任和附則。主要內容包括：一是落實以人民健康為中心的要求，強化醫(yī)療保障服務；二是明確基金使用相關主體的職責，規(guī)范基金的使用；三是健全監(jiān)管體制，強化監(jiān)管措施；四是細化法律責任，加大懲戒力度。 《條例》涉及各個主體的情況和規(guī)定 《條例》涉及的主要主體有：一、醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人以及其他有關行政部門、行業(yè)協會等?！稐l例》對醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保個人等不同違法主體的違法行為、違法情形作出詳細規(guī)定，綜合運用多種處罰措施，加大對違法行為的處罰力度，著力強化法律責任，提高法律的震懾力，進而引導、督促醫(yī)?；鸬氖褂弥黧w依法合規(guī)的使用醫(yī)?；?。今天主要對參保人和定點醫(yī)藥機構的一些情況跟大家來共同學習。對參保人的權利義務的規(guī)定： 權利： 第十五條　定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。 定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。 第十七條參保人員有權要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。 義務： 第十七條　參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據和相關資料。 參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。 參保人員應當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。 第十九條　參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 第二十條　醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。 強制措施： 第三十條參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經辦機構暫停醫(yī)療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。經調查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結算。 處罰規(guī)定： 第四十一條　個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯網結算3個月至12個月： （一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用； （二）重復享受醫(yī)療保障待遇； （三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 關于定點醫(yī)藥機構有關規(guī)定，總的概況來說可以歸納為七個“應當”、七個“不得”“應當”為命令性規(guī)范。 七個“應當： 1、應當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提高服務質量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權益。 2、應當建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系； 3、應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。 4、應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料。 5、應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍。 6、除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。 7、應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。 這里的七個“應當”都是一些程序性的要求，違反了這些規(guī)定，主要依據第39條的規(guī)定進行處罰。 七個“不得”： 1、不得分解住院、掛床住院。 2、不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥。 3、不得重復收費、超標準收費、分解項目收費。 4、不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施。 5、不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。 6、不得為參保人員利用其享受醫(yī)保待遇的機會違規(guī)獲益提供便利。 7、不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。 　　定點醫(yī)藥機構違反了七個“應當”和七個“不得”，對應《條例》相關規(guī)定，只要發(fā)生了上述的行為，造成醫(yī)?；鸬膿p失，就要按規(guī)定進行處罰，而且，處罰之后，還要移送其他有關部門以及紀檢監(jiān)察機關。