<p class="ql-block">右肝腫塊手術(shù)入路-2：右后葉切除有其特殊性，主要是其位置深在，游離與暴露較困難，術(shù)者側(cè)Trocar位置的分布需要更靠右，目鏡可置于右側(cè)腹直肌外緣臍水平，操作孔設(shè)置寧高勿低。游離右肝周韌帶后需將肝臟向左下方持續(xù)牽引，以利于肝臟切除平面的穩(wěn)定。右肝后葉的范圍可以采用腔鏡下超聲確定右肝靜脈走行，再循肝靜脈進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷。這種以肝靜脈指導(dǎo)切除平面的方法也可稱(chēng)為“肝靜脈入路”，它不但符合Makuuchi教授解剖性肝切除的定義，而且主動(dòng)顯露肝靜脈并沿其解剖所遇到的血管分支較少，出血風(fēng)險(xiǎn)反而較低。還可采用“Rouviere溝入路”，在此溝中解剖并阻斷右后葉（或VI，VII段）肝蒂，從而顯示出右后葉（或VI，VII段）缺血線。但值得注意的是，Rouviere溝中走行的肝蒂不一定都是右后葉肝蒂，曾遇到一例血管變異：V段背側(cè)支肝蒂亦走行于Rouviere溝中，將其阻斷后發(fā)現(xiàn)并非右后葉缺血。對(duì)于VII段腫瘤或位于肝裸區(qū)的腫瘤，有學(xué)者采用“胸腔入路”或“腹膜后入路”或“肝蒂優(yōu)先法+背側(cè)入路”，能避開(kāi)腹腔前入路肝實(shí)質(zhì)的遮擋，更方便、直接地到達(dá)病灶。但“胸腔入路”由于操作空間局限，止血不便，術(shù)中只能單肺通氣，對(duì)患者的手術(shù)耐受能力（主要是心肺功能）要求較高，目前多用于表淺的較小腫塊局部切除，在ALH中的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究?！案鼓ず笕肼贰笔中g(shù)時(shí)，患者取左側(cè)臥位，于右側(cè)腋后線肋沿下切口在腹膜后建立人工氣腹，繼而在腋中線髂脊上方和腋前線肋沿下分別建立操作孔，從右腎周脂肪囊向肝后游離，打開(kāi)后腹膜進(jìn)入腹腔操作。它同樣存在視野和操作空間受限，止血較為困難的問(wèn)題。而且，采用這兩種入路，需要熟悉肺部和腹膜后解剖，術(shù)后有發(fā)生肺部并發(fā)癥，或腫瘤胸腔/腹膜后種植的風(fēng)險(xiǎn)，適合有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)開(kāi)展。</p><p class="ql-block"> VIII段腫塊的切除，站立于患者左側(cè)操作較為方便，可以避免右側(cè)操作時(shí)V，VI段肝實(shí)質(zhì)的遮擋，從左側(cè)向右側(cè)逐步離斷、掀開(kāi)肝組織，直至切除腫塊。有兩種手術(shù)入路可供選擇。一種是“頭側(cè)入路”，即先從第二肝門(mén)靜脈陷凹處解剖出中肝靜脈和右肝靜脈，循靜脈向足側(cè)解剖至V、VIII段肝蒂分叉，該入路的優(yōu)勢(shì)是可減少“足側(cè)入路”解剖靜脈主干時(shí)撕裂肝靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。一種是通過(guò)腔鏡超聲定位VIII段肝蒂，在其肝表面投影下方1~2 cm處離斷肝實(shí)質(zhì)，找到并將其結(jié)扎，再依據(jù)缺血范圍繼續(xù)解剖，兩側(cè)以中肝和右肝靜脈為界。</p> <p class="ql-block">右肝腫塊手術(shù)入路-1：右肝包含Couinaud分段法的V、VI、VII、VIII段，相對(duì)于左肝來(lái)說(shuō)，其位置較深，肝實(shí)質(zhì)較厚，較難游離及充分翻動(dòng)，尤其是位于VII段的肝腫塊，顯露更為困難。右肝腫塊切除的患者需采取仰臥位，右側(cè)腰背部用沙袋墊高，同時(shí)用約束帶綁住雙腿及肩部，便于術(shù)中改變體位。在肝功能及殘肝體積允許前提下，盡量選擇ALH，可獲得更安全的手術(shù)邊界，遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于腫塊局部切除?！案螌?shí)質(zhì)優(yōu)先法”行右半肝、右前葉，中肝葉ALH同樣具有簡(jiǎn)化操作步驟，降低出血風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。但它不大適合門(mén)脈1、2級(jí)分支有癌栓的患者，因在肝實(shí)質(zhì)解剖過(guò)程中，癌栓有可能脫落轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)門(mén)脈，此種情況，采用“肝蒂優(yōu)先法”先結(jié)扎病側(cè)肝蒂更符合腫瘤學(xué)原則。對(duì)于右肝巨大腫塊，建議采取“前入路”的操作程序，即先離斷肝實(shí)質(zhì)，再游離肝周韌帶。腹腔鏡前入路手術(shù)可避免反復(fù)翻動(dòng)肝臟，降低術(shù)中腫瘤血行或醫(yī)源性播散的風(fēng)險(xiǎn)。</p> <p class="ql-block">左肝腫塊手術(shù)入路：左肝包含Couinaud分段法的II、III、IV段，相對(duì)于右肝來(lái)說(shuō)，肝實(shí)質(zhì)比較薄，更容易游離，使得左肝腫塊切除的難度相對(duì)于右肝腫塊切除要小?；颊呷⊙雠P、頭高腳低位即可。最常用的仍然是“足側(cè)+腹側(cè)入路”（即從足側(cè)向頭側(cè)，從腹側(cè)向背側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)），因其符合腹腔鏡從足側(cè)向頭側(cè)的視野及傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的操作習(xí)慣。按照是否先解剖第一肝門(mén)，可分為經(jīng)典的“肝蒂優(yōu)先法”和新近提出的“肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先法”。前者先處理目標(biāo)肝蒂，獲得相應(yīng)肝段或肝葉的缺血范圍后再解剖肝實(shí)質(zhì)，它符合幕內(nèi)雅敏教授提出的解剖性肝切除理念。按照操作方式，可分為肝蒂“鞘內(nèi)解剖法”和“鞘外解剖法”：前者是指將Glisson鞘內(nèi)的肝動(dòng)脈，門(mén)靜脈和膽管單獨(dú)解剖出來(lái)后離斷。但這一方法有其缺點(diǎn)：一是耗時(shí)，一般要耗費(fèi)20~30 min左右才能達(dá)到目的；二是容易出血，在解剖門(mén)靜脈時(shí)，由于視野及操作空間有限，可能損傷門(mén)靜脈壁或肝門(mén)短靜脈導(dǎo)致大出血，特別是當(dāng)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或肝蒂存在變異時(shí)；后者即日本高崎健教授提出的肝蒂橫斷式肝切除術(shù)，目前目前已被廣泛應(yīng)用于ALH中。這一方法節(jié)省了鞘內(nèi)解剖的手術(shù)時(shí)間，但是，由于肝外肝蒂很短，操作空間有限等原因，采用該技術(shù)仍有很大難度，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。最新的“肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先法”是在用Pringle手法行全入肝血流阻斷下，直接離斷肝實(shí)質(zhì)，待目標(biāo)肝蒂充分暴露后再予離斷。它在左外葉切除，左內(nèi)葉切除和左半肝切除過(guò)程中，相對(duì)于“肝蒂優(yōu)先法”，均具有簡(jiǎn)化操作步驟，降低出血風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。而所謂的“經(jīng)左縱溝入路”[23]或“肝圓韌帶入路”，即在肝臟臟面沿左縱溝或肝圓韌帶解剖出II、III、IV段肝蒂再行斷肝，實(shí)際上也屬于“肝蒂優(yōu)先法”?！啊疉rantius管入路”特別適合肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝管擴(kuò)張并左肝萎縮的患者行左半肝切除。其手術(shù)要點(diǎn)是沿Arantius管解剖，顯露左肝靜脈根部后離斷，再顯露出中肝靜脈，采用“頭側(cè)入路”向足側(cè)循中肝靜脈主干離斷肝實(shí)質(zhì)。該入路的優(yōu)勢(shì)是能在遠(yuǎn)離擴(kuò)張肝管的近側(cè)部位預(yù)先顯露和控制中肝靜脈，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。值得一提的是，近年來(lái)，“肝蒂優(yōu)先法+背側(cè)入路”在半肝切除中逐漸引起重視，其理論基礎(chǔ)是，肝中靜脈主干位于肝臟深背側(cè)，經(jīng)“腹側(cè)入路”顯露需離斷大量的肝實(shí)質(zhì)，經(jīng)背側(cè)只需要解剖少量的肝實(shí)質(zhì)，即可將其全程顯露。其手術(shù)要點(diǎn)是先解剖肝靜脈韌帶，顯露左肝靜脈根部背側(cè)，以左肝蒂離斷點(diǎn)處肝實(shí)質(zhì)為起點(diǎn)，在肝臟背側(cè)沿缺血線解剖出中肝靜脈主干，再?gòu)母箓?cè)循該靜脈左側(cè)向左肝靜脈根部方向解剖。</p> <p class="ql-block">臍裂靜脈：UFV引流至主要左肝靜脈，而其余的則從主要中肝靜脈（16.4%）或主要左中肝靜脈分叉處（2.2%）引流。有39.5%的情況下，該靜脈沿著臍裂的走向2毫米或更短，而另外57.5%的情況下，它在實(shí)質(zhì)內(nèi)更深，但仍在臍裂的長(zhǎng)度范圍內(nèi)，距離臍裂1厘米。</p> <p class="ql-block">臍裂靜脈（UFV）：又稱(chēng)左中上肝靜脈，不應(yīng)與臍靜脈混淆。臍裂靜脈位于臍裂內(nèi)，為第3和第4段提供靜脈引流，引流至左肝靜脈、中肝靜脈或兩者之間的匯合處。這條靜脈在擴(kuò)大右半肝切除和擴(kuò)大2肝段切除中具有潛在重要性。</p> <p class="ql-block">圖1. (a) 臍裂靜脈作為左肝靜脈的支流; (b) 臍裂靜脈作為左中肝靜脈和中肝靜脈的匯合處的支流; ? 臍裂靜脈作為中肝靜脈的支流; (d) 臍裂靜脈解剖平面。</p>