MR入門丨前列腺M(fèi)RI解剖很復(fù)雜，但這篇文章講的很詳細(xì)！mjq <h3>本文為《前列腺多參數(shù)MRI圖譜》讀書筆記，由影像匯公眾號整理排版，僅供個(gè)人復(fù)習(xí)查閱，轉(zhuǎn)載請注明出處。</h3></br><h3><strong>前面為理論知識，MR對照圖譜在最后一部分。</strong><br></br></h3></br><strong data-brushtype="text">引言</strong><h3>McNeal解剖模型認(rèn)為前列腺根據(jù)周圍不同結(jié)構(gòu)環(huán)繞的關(guān)系而分為四個(gè)區(qū)域。</h3></br><strong data-brushtype="text">01</strong><strong>尿道和射精管</strong><h3>尿道是描述整個(gè)前列腺區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)標(biāo)志。尿道由近端和遠(yuǎn)端尿道兩個(gè)部分組成，每個(gè)部分約15mm長，由精阜分界。在精阜處，近端和遠(yuǎn)端尿道的走行呈35°。尿道壁由縱向走行的平滑肌纖維組成。圍繞該內(nèi)層的縱向肌肉層，是一層環(huán)形走行的肌層。</h3></br><h3>兩層平滑肌構(gòu)成所謂的尿道內(nèi)括約?。↖US），其從膀胱頸延伸到尿道膜部的末端。IUS在膀胱頸的近端水平處最厚，隨其向尿道膜部延伸，厚度逐漸減小。尿道膜部完整地被IUS環(huán)繞。在其前側(cè)，前列腺內(nèi)的lUS與前列腺肌性間質(zhì)(AFMS)融合。兩射精管走行方向與遠(yuǎn)端尿道平面平行，其開口于尿道腔內(nèi)的前列腺小囊。</h3></br><h3> <strong data-brushtype="text">02</strong><strong>移行帶（TZ）</strong><h3>移行帶在前列腺組織中約占5%，構(gòu)成兩葉分別位于近端尿道兩側(cè)。其導(dǎo)管系統(tǒng)平行于尿道平面走行，止于精阜，射精管開口的近側(cè)。移行帶毗鄰?fù)庵軒?，中央帶和前列腺肌性間質(zhì)，構(gòu)成所謂的外科手術(shù)包膜，也就是說，確定了前列腺剜除術(shù)的外科手術(shù)平面。移行帶和尿道周圍腺體組織是良性前列腺增生（BPH）的發(fā)生部位。前列腺癌發(fā)生在移行帶的比例為10%~20%。</h3></br><h3> <strong data-brushtype="text">03</strong><strong>中央帶（CZ）</strong><h3>中央帶在前列腺腺體組織中約占25%。其在前列腺底部形成金字塔形或錐形結(jié)構(gòu)，在精阜水平處變窄至頂點(diǎn)。中央帶的導(dǎo)管在射精管開口的兩側(cè)呈放射狀走行。精囊和輸精管穿入中央帶形成射精管形似“精囊喙”。此區(qū)域由于缺乏前列腺包膜而成為解剖薄弱區(qū)。</h3></br><h3>與射精管延續(xù)的中央帶及伴行的筋膜和淋巴血管組織稱為前列腺嵌入部(invaginated extraprostatic space,IES)。</h3></br><h3>這是另一個(gè)解剖學(xué)上的薄弱區(qū)域，因此中央帶疾病容易沿此區(qū)域播散。</h3></br><h3>中央帶相對發(fā)病率較低，發(fā)生在中央帶的前列腺癌占5%~10%。外周帶和中央帶之間缺乏解剖學(xué)屏障，同時(shí)由于IES的存在，意味著前列腺尖部發(fā)生的腫瘤很容易進(jìn)展到前列腺底部，并可早期造成前列腺周圍間隙結(jié)構(gòu)的受累。</h3></br><h3> <strong data-brushtype="text">04</strong><strong>外周帶（PZ）</strong><h3>外周帶約占前列腺腺體組織的70%。其包括前列腺表面的外側(cè)、背側(cè)和尖部，以多變的方式向腹側(cè)延伸，與前纖維肌性間質(zhì)相延續(xù)。</h3></br><h3>前列腺不具有通常意義上的包膜結(jié)構(gòu)，表面有一層腺樣間質(zhì)被稱為“包膜＂。</h3></br><h3>前列腺“包膜”本身由纖維肌性間質(zhì)構(gòu)成，其在腺體周圍形成一薄層結(jié)構(gòu)。前列腺尖部沒有這種間質(zhì)層，造成一個(gè)解剖學(xué)上的蒲弱區(qū)域，稱為梯形區(qū)域(trapezoidal area)。該區(qū)域腹側(cè)以尿道膜部為界，背側(cè)則以Denonvilliers和直腸筋膜為界，頭側(cè)以前列腺尖部（外周帶）為界，尾側(cè)則以直腸尿道肌為界。70％的前列腺癌發(fā)生在前列腺外周帶。當(dāng)前列腺癌起自前列腺尖部時(shí)，在早期即可通過梯形區(qū)域侵犯前列腺周圍間隙。前列腺的背外側(cè)神經(jīng)血管蒂也是腫瘤易向外蔓延和侵襲的區(qū)域。</h3></br><h3> <strong data-brushtype="text">05</strong><strong>前纖維肌性間質(zhì)（AFMS）</strong><h3>AFMS約占前列腺體積的33%，是前列腺的非腺體區(qū)域，構(gòu)成前列腺的前表面。在其最近端部分，其與逼尿肌和尿道內(nèi)括約?。↖US）的平滑肌纖維融合。頭側(cè)，其保持和尿道外括約肌(EUS)的關(guān)系；EUS的橫紋肌纖維在該區(qū)域（前列腺尖部的前外側(cè)）融合，構(gòu)成前列腺外括約肌群。</h3></br><h3> <strong data-brushtype="text">06</strong><strong>解剖薄弱區(qū)域</strong><h3>有四個(gè)“解剖薄弱“ 區(qū)域，通過這些區(qū)域，前列腺腫瘤可以生長并侵犯相鄰的結(jié)構(gòu)。這些區(qū)域是：</h3></br><h3>1.精囊喙（圖2. 6和圖2. 17)</h3></br><h3>2.前列腺嵌入部（IES）（圖2.6）</h3></br><h3>3.前列腺蒂周圍間隙（圖2.7和圖2. 17)</h3></br><h3>4.梯形區(qū)域（圖2. 8和圖2. 17)</h3></br><h3> <h3>上圖，前列腺中線正中矢狀切面，顯示中央帶(CZ)、外周帶(PZ)和前列腺肌性間質(zhì)(AFMS)。注意在CZ底部的精囊喙水平缺少前列腺包膜。Denonvilliers筋膜由多個(gè)平行走行的鞘組成，頭尾走行。在組織學(xué)上，其具有平滑肌纖維，血管和神經(jīng)的纖維彈性結(jié)締組織。在其側(cè)緣，與Farabeuf骶骨-直腸-生殖-膀胱恥骨筋膜的外側(cè)鞘及膀胱輸精管動(dòng)脈的橫向隔膜融合。直腸-前列腺手術(shù)分離沿形成Denonvilliers筋膜的鞘復(fù)合體背側(cè)進(jìn)行操作。Denonvilliers筋膜是一層疏松的結(jié)締組織。AFMS：前列腺肌性間質(zhì)；CZ：中央帶；PZ：外周帶；SV：精囊；IUS：尿道內(nèi)括約肌。</h3></br><strong>前列腺尖部、尿道膜部及其括約肌復(fù)合體</strong><strong data-brushtype="text">01</strong><strong>概況</strong><h3>前列腺尖部是用于表示前列腺腺體尾側(cè)（最下方）的術(shù)語，與尿道膜部密切接觸。前列腺尖部可顯示出不同的形態(tài)：圓環(huán)形或腹側(cè)，背側(cè)或兩側(cè)突出（圖2. 9和圖2.10) ，了解前列腺尖部形態(tài)的重要性主要在于兩點(diǎn)：</h3></br><h3>1.前列腺尖部或多或少與EUS（尿道膜部的橫紋肌纖維）頭側(cè)區(qū)域重疊（或覆蓋），這些纖維部分融入前列腺尖部（圖2.11)。</h3></br><h3>在接受根治性前列腺切除術(shù)的患者中，有必要采用能夠外翻(exteriorising)和解剖這部分橫紋肌纖維的手術(shù)技術(shù)， 以保持控尿功能（圖2.12)。</h3></br><h3> <h3>2.在根治性前列腺切除術(shù)中必須避免陽性邊緣 。值得注意的是，在尖部水平，腺體組織僅為外周帶組織，尖部僅前緣一小部分為AFMS。此外，前列腺尖部構(gòu)成所謂的梯形區(qū)域的頂部，這是眾所周知的解剖薄弱區(qū)域，在該區(qū)域前列腺癌可更易侵犯至前列腺間隙（圖2.8)。</h3></br><h3>在其前外側(cè)，前列腺尖部由外括約肌群覆蓋，與AFMS及從膀胱頸延伸來的由平滑肌構(gòu)成的逼尿肌群相融合（圖2. 13）。</h3></br><h3> <h3>前列腺尖部尾側(cè)與尿道膜部起始部相延續(xù)。男性的尿道膜部被認(rèn)為是位于前列腺尖部和尿道球部之間的尿道部分，長度約為1cm。其內(nèi)有尿道內(nèi)括約肌(IUS)和尿道外括約肌（EUS）。</h3></br><h3>IUS從膀胱頸（此處最厚）延伸到尿道球部，沿尾側(cè)方向厚度逐漸減小。IUS環(huán)尿道膜部，由雙層平滑肌纖維組成，包括內(nèi)層縱行肌和外部的環(huán)形?。▓D2. 13和圖2. 14)。</h3></br><h3> <h3>IUS的神經(jīng)支配來自自主神經(jīng)、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)。</h3></br><h3>下腹下神經(jīng)叢負(fù)責(zé)前列腺、前列腺尖部和尿道膜部的所有自主神經(jīng)支配。其終末支沿內(nèi)側(cè)走行達(dá)恥骨上肌，外側(cè)走行達(dá)尿道膜部的EUS，在腹側(cè)構(gòu)成所謂的陰莖海綿體神經(jīng)（負(fù)責(zé)勃起機(jī)制）和尿道海綿體神經(jīng)（負(fù)責(zé)尿道膜部黏膜的自主神經(jīng)傳入，直接與控尿機(jī)制有關(guān)（圖2 . 13 和圖2. 14)。</h3></br><h3>EUS構(gòu)成橫紋肌平面（橫紋肌纖維），在尿道膜部水平圍繞IUS，在前列腺尖部的前外側(cè)上擴(kuò)展，并在該水平上構(gòu)成所謂的EUS圍裙（圖2. 13)。其肌纖維主要是I 型（即沒有肌梭），盡管強(qiáng)度低，但專門負(fù)責(zé)長時(shí)間收縮。EUS的功能在于排尿間期保持尿道腔塌陷，從而防止無意識的尿液滲漏。</h3></br><h3>EUS最厚處位于尿道膜部水平，厚度向頭側(cè)逐漸減小，最終構(gòu)成前列腺圍裙。該圍裙以Ω（希臘字母“歐米伽”）形圍繞尿道膜部，而后正中不包繞， 形成“后正中脊”（圖2. 13 和圖2. 14)。此外，EUS的部分橫紋肌纖維融入到前列腺尖部的下部，位于精阜下方，融入纖維的多少依賴于前列腺尖部形態(tài)（圖2. 11) 。</h3></br><h3>EUS的神經(jīng)支配和動(dòng)脈供血分別來自外陰神經(jīng)和外陰內(nèi)動(dòng)脈。該神經(jīng)為軀體神經(jīng)，因此EUS可隨意控制。外陰內(nèi)神經(jīng)和動(dòng)脈均向頭側(cè)走行，至?xí)幧顧M肌處，發(fā)出分支支配EUS最尾側(cè)部分，隨后形成陰莖背側(cè)神經(jīng)脊背側(cè)動(dòng)脈。前列腺尖部與支配EUS的外陰內(nèi)動(dòng)脈的分支之間距離為3~13mm (圖2. 13）。</h3></br><h3>IUS和EUS構(gòu)成所謂的控尿被動(dòng)及內(nèi)在因素。它們的功能基本上是“塌陷”尿道至“后正中脊”，這樣可防止排尿間期無意識的尿液“泄露”（圖2.11和2.13）。</h3></br><h3>陰莖海綿體神經(jīng)在前列腺周圍筋膜的后外側(cè)及前外側(cè)走行。手術(shù)操作時(shí)保留這些外側(cè)神經(jīng)對于確保前列腺根治術(shù)后勃起功能的恢復(fù)是至關(guān)重要的。</h3></br><strong data-brushtype="text">02</strong><strong>會(huì)陰體或中央會(huì)陰腱</strong><h3>會(huì)陰體是一纖維肌性結(jié)構(gòu)，難以在解剖上進(jìn)行評估，其功能是支持所有構(gòu)成會(huì)陰部及支撐盆腔臟器的肌肉及腱膜結(jié)構(gòu)。對于控尿，會(huì)陰體形成一固定的底盤，通過將EUS的橫紋肌平面壓至底盤處，從而可使EUS正確發(fā)揮功能，這樣在排尿間期可以正確地使尿道塌陷。</h3></br><h3>會(huì)陰體由以下結(jié)構(gòu)組成（圖2.13）和圖2.14）。</h3></br><h3>會(huì)陰深橫肌的內(nèi)側(cè)插入；<br></br></h3></br><h3>恥骨會(huì)陰肌的內(nèi)側(cè)插入；<br></br></h3></br><h3>Denonvilliers筋膜的終末部分（最尾側(cè)），其腹側(cè)和背側(cè)鞘膜融合；</h3></br><h3>尿道膜部的背中縫；</h3></br><h3>直腸尿道肌。</h3></br><strong data-brushtype="text">03</strong><strong>恥骨會(huì)陰?。▓D2.13和2.14）</strong><h3>肛提肌與尿失禁的外在因素（主動(dòng)因素）相關(guān)。肛提肌由兩個(gè)肌肉平面組成，即恥尾肌和髂尾肌。</h3></br><h3>恥尾肌起源于恥骨的中分支(mid-branch of?the pubis)，在肛尾韌帶和尾骨的水平從背側(cè)插入。恥尾肌的內(nèi)側(cè)纖維向內(nèi)走行，在肛門直腸管的水平處構(gòu)成肛門外括約肌后面的環(huán)，讓直腸形成一定彎曲，有助于肛門壓力和閉合機(jī)制。</h3></br><h3>同時(shí)，恥骨直腸肌的內(nèi)側(cè)纖維向尾部中線移動(dòng)，在尿道膜部以及前列腺尖部及其括約肌系統(tǒng)外側(cè)走行，并在會(huì)陰體、肛門外括約肌的最深部分和尿道球部水平插入。這些肌肉纖維被稱為恥骨會(huì)陰?。ㄒ卜Q為恥骨尿道肌或前列腺提?。?。恥骨會(huì)陰肌構(gòu)成會(huì)陰底部的腹內(nèi)側(cè)部分，并且最終可以覆蓋恥骨前列腺韌帶的外側(cè)表面，使得其更遠(yuǎn)端的纖維沿著平行于尿道膜部的平面走行。在大多數(shù)情況下，要完整保留這個(gè)肌肉平面。要求部分分離恥骨前列腺韌帶，目的是可以找到正確的解剖平面進(jìn)行手術(shù)切除（圖2. 15)。</h3></br><h3> <strong data-brushtype="text">MRI在評估前列腺尖部、尿道膜部和尿道括約肌復(fù)合體中的作用</strong><h3>根治性前列腺手術(shù)有兩個(gè)主要目標(biāo)：完全切除腫瘤和令人滿意的術(shù)后功能，即控尿及陰莖勃起功能的恢復(fù)。為了在根治性前列腺切除術(shù)后實(shí)現(xiàn)早期控尿恢復(fù)，需要完全保留尿道括約肌系統(tǒng)，同時(shí)保留恥骨直腸肌和恥骨會(huì)陰肌（后者更為重要）。EUS的保存始于在腺體頂端前外側(cè)上徹底分離EUS裙，向尾部方向操作。根據(jù)尿道周圍筋膜，可正確識別和分離尿道膜部的EUS，這是陰莖海綿體和尿道海綿體神經(jīng)未梢的位置（圖2.12 至圖2.14) 。AFMS和前列腺尖部的MRI評估可以顯示這些區(qū)域中存在腫瘤，或者為主要病灶區(qū)域，或者更常見的是，MRI可以顯示最初其他解剖區(qū)域的腫瘤對AFMS和（或）前列腺尖部的局部累及。這些情況下，在這個(gè)水平由于造成陽性切緣的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此括約肌保留手術(shù)是禁忌的。</h3></br><strong data-brushtype="text">盆腔和前列腺筋膜</strong><h3>在盆腔側(cè)壁和下壁肌肉骨髂層與前壁層腹膜隱窩之間頭側(cè)存在“腹膜下盆腔間隙”，該間隙中線處為盆腔內(nèi)臟，兩側(cè)面為神經(jīng)血管蒂。該間隙同時(shí)含有豐富的纖維脂肪組織，在頭側(cè)與腹膜外脂肪組織相延續(xù)，側(cè)方通過坐骨切跡與臀部及會(huì)陰部的脂肪組織相延續(xù)。</h3></br><h3>腹膜下盆腔間隙中不同的細(xì)胞-纖維鞘分隔，分隔并不完整，這些細(xì)胞-纖維鞘起自盆腔血管的血管鞘，并與血管伴行，從其起源的盆腔側(cè)壁走行至所相應(yīng)供血的內(nèi)臟區(qū)域。這些細(xì)胞-纖維鞘也被稱為“血管隔膜”。其由纖維結(jié)締組織、彈性纖維、脂肪組織和平滑肌纖維組成。很重要的是要知道位于盆腔內(nèi)部的這些筋膜的分布，該筋膜內(nèi)存在著盆腔臟器所有的供血血管及神經(jīng)支配，并形成根治性前列腺切除術(shù)中采用的不同手術(shù)分離平面。<br></br></h3></br><h3>根據(jù)示意圖可顯示五個(gè)筋膜（圖2.16和圖2.17)。</h3></br><h3> <h3>上圖，前列腺中線正中矢狀切面，顯示中央帶(CZ)、外周帶(PZ)和前列腺肌性間質(zhì)(AFMS)。注意在CZ底部的精囊喙水平缺少前列腺包膜。Denonvilliers筋膜由多個(gè)平行走行的鞘組成，頭尾走行。在組織學(xué)上，其具有平滑肌纖維，血管和神經(jīng)的纖維彈性結(jié)締組織。在其側(cè)緣，與Farabeuf骶骨-直腸-生殖-膀胱恥骨筋膜的外側(cè)鞘及膀胱輸精管動(dòng)脈的橫向隔膜融合。直腸-前列腺手術(shù)分離沿形成Denonvilliers筋膜的鞘復(fù)合體背側(cè)進(jìn)行操作。Denonvilliers筋膜是一層疏松的結(jié)締組織。AFMS：前列腺肌性間質(zhì)；CZ：中央帶；PZ：外周帶；SV：精囊；IUS尿道內(nèi)括約肌。</h3></br><h3>兩個(gè)矢狀面走行筋膜：Farabeuf骶骨-直腸-生殖-膀胱-恥骨鞘（左右各一）；</h3></br><h3>三個(gè)橫軸面走行筋膜：臍-膀胱前筋膜；“生殖動(dòng)脈隔”；直腸中動(dòng)脈的隔(Septum of the mid-hae-morrhoiclal artery)。</h3></br><h3>在前列腺，這些鞘也被稱為“Retzius前列腺周圍筋膜”“前列腺周圍筋膜”“前列腺側(cè)帶”，或者最近稱為“盆內(nèi)筋膜腹側(cè)面” 。這些筋膜覆蓋腺體的側(cè)面和腹側(cè)，在腹側(cè)與前纖維肌性間質(zhì)(AFMS)融合。供血血管和支配神經(jīng)在這些鞘內(nèi)走行。一旦解剖前列腺后部或直腸前平面，這些鞘在前列腺的兩側(cè)形成手術(shù)分離平面。</h3></br><h3>前列腺“本身”不具有包膜結(jié)構(gòu)；所謂的包膜只是腺樣間質(zhì)聚集所致，而且個(gè)體間變異度很大，同時(shí)在某些點(diǎn)上并不存在，從而構(gòu)成McNeal所述的解剖薄弱區(qū)域。</h3></br><h3>因此，從實(shí)際的角度來看，我們認(rèn)為雖然前列腺?zèng)]有自己的包膜結(jié)構(gòu)，但其確實(shí)有三個(gè)“假包膜＂:</h3></br><h3>Retzius前列腺周圍包膜，最近命名為盆內(nèi)筋膜腹側(cè)面，其由多組纖維結(jié)締組織鞘、彈性纖維、平滑肌纖維、血管和神經(jīng)組成，在前列腺腹側(cè)與AFMS融合。</h3></br><h3>假“包膜”，僅指腺樣間質(zhì)的聚集</h3></br><h3>外科手術(shù)包膜，指的是當(dāng)BPH發(fā)展時(shí)，造成AFMS、中央帶和外周帶受壓，形成一手術(shù)分離平面以保證腺體組織正確切除平面。</h3></br><strong data-brushtype="text">前列腺淋巴回流</strong><h3>小的葉間毛細(xì)淋巴管相互吻合，形成直徑逐漸增大的淋巴引流網(wǎng)絡(luò)，直至穿過前列腺包膜并形成密集的前列腺周圍淋巴引流網(wǎng)絡(luò)。最終通過不同的途徑回流到閉孔內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、腹下動(dòng)脈和骶前淋巴結(jié)的淋巴鏈。</h3></br><h3> <strong data-brushtype="text">前列腺M(fèi)RI及斷面解剖圖</strong><h3>1. 冠狀面（圖2.19)<br></br></h3></br><h3>2. 正中矢狀面（圖2.20)</h3></br><h3>3.旁矢狀面（圖2.21)</h3></br><h3>4.精囊水平的橫軸面（圖2.22)</h3></br><h3>5. 前列腺底部水平的橫軸面（圖2.23)</h3></br><h3>6. 前列腺中部水平的橫軸面（圖2.24)</h3></br><h3>7. 前列腺下部水平的橫軸面（圖2.25)</h3></br><h3>8. 前列腺尖部的橫軸面（圖2.26)</h3></br><h3>9. 尿道膜部的橫軸面（圖2.27)</h3></br><h3> <strong data-brushtype="text">要點(diǎn)</strong><h3>前列腺分為四個(gè)區(qū)域：移行帶(TZ）、中央帶(CZ) 、外周帶(PZ) 和前列腺肌性間質(zhì)帶(AFMS)。</h3></br><h3>識別解剖薄弱區(qū)域：①精囊喙；②前列腺嵌入部(IES)；③前列腺蒂周圍間隙；④梯形區(qū)域。</h3></br><h3>由于以下幾點(diǎn)，前列腺尖部是腺體的重要組成部分：①其腺體組織與McNeal外周帶結(jié)合；②與梯形區(qū)域毗鄰；③不同程度的覆蓋外括約肌(EUS)。</h3></br><h3>對前列腺尖部精確的MRI評估將使我們能夠在手術(shù)過程中完全切除腫瘤并獲得令人滿意的術(shù)后功能結(jié)果，即恢復(fù)早期控尿和陰莖勃起功能。</h3></br><h3>前列腺有三個(gè)“假包膜”?：①Retzius前列腺周圍包膜，與AFMS融合；②真正的包膜，腺樣間質(zhì)聚集；③外科手術(shù)包膜，由于BPH 導(dǎo)致AFMS、CZ 和PZ 受壓而形成。</h3></br> <a href="https://mp.weixin.qq.com/s/iXQ1flwymdx7j4XvDFw9OA" >查看原文</a> 原文轉(zhuǎn)載自微信公眾號,著作權(quán)歸作者所有