<p class="ql-block">昨天晚上21時許，河北承德一個養(yǎng)老院發(fā)生火災(zāi)，相關(guān)鏈接：河北承德，一養(yǎng)老院發(fā)生火災(zāi)導(dǎo)致20人死亡。</p><p class="ql-block">最新的消息有這樣幾條：</p><p class="ql-block">一是國務(wù)院安委會辦公室發(fā)出了“重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書”，這意味著這次火災(zāi)是重大生產(chǎn)安全事故，在這個通知中，明確發(fā)生火災(zāi)的是隆化縣國恩老年公寓。</p><p class="ql-block">二是，根據(jù)極目新聞的報道，發(fā)生火災(zāi)的時間是21時48分（靠山屯分析這個時間應(yīng)該是接警時間），23時左右，現(xiàn)場明火被撲滅。</p><p class="ql-block">事故造成20人不幸遇難，19名未受傷人員送醫(yī)觀察。目前，公寓相關(guān)負(fù)責(zé)人已被公安機關(guān)控制，應(yīng)急管理部已經(jīng)派出工作組緊急赴當(dāng)?shù)囟酱僦笇?dǎo)。</p><p class="ql-block">三是，根據(jù)極目新聞等媒體的消息，火災(zāi)發(fā)生在一棟三層樓的第三層。</p><p class="ql-block">四是，這家養(yǎng)老院的規(guī)模還是挺大的，并且是河北省民政部門評的一級養(yǎng)老機構(gòu)，見下圖（來源，河北省民政廳）：</p> <p class="ql-block">五是，根據(jù)新京報、澎湃新聞的消息，搜救工作已經(jīng)結(jié)束，隆化縣醫(yī)院已經(jīng)接收了一部分養(yǎng)老院火災(zāi)的傷者，正積極進(jìn)行治療。</p> <p class="ql-block">六是，經(jīng)有關(guān)媒體查找，該養(yǎng)老院的短視頻賬號中記錄了不少老年人生活，其中有進(jìn)行消防疏散演練的照片。</p> <p class="ql-block">有關(guān)分析和建議：</p><p class="ql-block">1、火災(zāi)導(dǎo)致傷亡的可能性分析?；馂?zāi)發(fā)生在3層建筑的3樓，但是導(dǎo)致了20人死亡，那也就說明死亡的主要是在3層的人員，因為按照煙火蔓延的規(guī)律，1-2層是沒有過火，也很少有煙的。3樓的人員在火災(zāi)發(fā)生后，大概率是失能老人，因此無法疏散；再加上夜晚護(hù)工較少，初期發(fā)現(xiàn)晚、滅火不力，短時間內(nèi)難以疏散這么多人；另外一個重要的因素就是，煙火蔓延較快，3樓各房間之間的防火分隔可能不完善，起火后整個3樓各房間可能都涌入了煙火，因此導(dǎo)致了人員的重大傷亡。這里面的核心問題是煙火發(fā)生了蔓延。我們知道失能老人自己是沒有辦法滅火或者逃生的，甚至沒有辦法說話報警等。當(dāng)某個房間起火后，失能老人即使發(fā)現(xiàn)也沒辦法報警，樓層護(hù)工又不可能馬上知道（除非有火災(zāi)報警系統(tǒng)，但看這個鎮(zhèn)級養(yǎng)老院未必會有報警系統(tǒng)），這樣火就容易燒大，燒大后再發(fā)現(xiàn)再去滅火，這些護(hù)工的能力又達(dá)不到；那么，如果這個房間與其他房間是用墻完全隔開的，那結(jié)果會好些，煙和火會控制在這個房間里面，其他房間的人員會相對安全，如果這個房間的隔墻不能與其他房間完全分隔，那就會快速擴(kuò)大蔓延。</p><p class="ql-block">2、減少養(yǎng)老院火災(zāi)傷亡的幾條關(guān)鍵建議：（1）如果能上簡易水噴淋系統(tǒng)的話，這個最管用，至少能及時噴水控制火災(zāi)不擴(kuò)大；</p> <p class="ql-block">（2）失能老人（包括行動不便老人）的房間，必須與其他房間和場所有良好的實體分隔墻（門），并且一個房間內(nèi)的人員最好不能超過10人，避免火災(zāi)導(dǎo)致重大亡人；（3）員工的培訓(xùn)中，重點不是疏散，而是防煙。</p><p class="ql-block">在上述第（2）條能滿足的情況下，發(fā)現(xiàn)起火的位置，如果不能滅火要立即關(guān)門控制煙氣外溢，其他房間只要關(guān)門防煙就可以了。</p><p class="ql-block">當(dāng)煙氣擴(kuò)散后， 疏散只能導(dǎo)致更多死亡。</p><p class="ql-block">其他的事兒，比如能抓好火源管控的話，那也非常好，就不會有火災(zāi)了。</p> <p class="ql-block">在對養(yǎng)老機構(gòu)進(jìn)行深入檢查與評估的過程中，裕安作為第三方專家，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，秉持客觀、專業(yè)的態(tài)度，對養(yǎng)老機構(gòu)各方面安全管理情況進(jìn)行了全面剖析，以下是對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)詳細(xì)的評估內(nèi)容，希望大家多學(xué)習(xí)：</p><p class="ql-block">（一）消防安全綜合治理評估</p><p class="ql-block">1. “生命通道”狀況：養(yǎng)老機構(gòu)對暢通“生命通道”的整治工作落實情況，是保障緊急救援與人員疏散的關(guān)鍵。經(jīng)檢查，機構(gòu)雖已對消防車通道進(jìn)行劃線、標(biāo)名、立牌，但部分區(qū)域仍存在標(biāo)識磨損不清的狀況。在實地查看中發(fā)現(xiàn)，偶爾有車輛違規(guī)?？吭谕ǖ栏浇?，雖未完全堵塞通道，但在緊急情況下可能阻礙救援車輛通行；疏散通道和安全出口處，存在少量雜物堆積現(xiàn)象，影響緊急疏散效率。</p><p class="ql-block">2. 消防控制室效能：消防控制室的設(shè)置符合規(guī)范要求，控制設(shè)備齊全，基本涵蓋火災(zāi)報警控制器、消防聯(lián)動控制器等關(guān)鍵設(shè)備。不過，值班記錄存在填寫不完整、字跡潦草的問題，部分關(guān)鍵時間節(jié)點的設(shè)備運行狀態(tài)未詳細(xì)記錄；巡查記錄中，對一些小故障的處理情況缺乏后續(xù)跟蹤記錄。隨機抽查詢問值班人員，多數(shù)能掌握基本操作技能，但在面對復(fù)雜故障模擬時，少數(shù)人員反應(yīng)遲緩，操作不夠熟練。</p><p class="ql-block">3. 消防設(shè)施完好度：消防水源儲量充足，水壓穩(wěn)定，能滿足消防用水需求；防煙排煙系統(tǒng)在測試中，部分出風(fēng)口風(fēng)量不足，可能影響煙霧排出效果；自動報警系統(tǒng)誤報率偏高，需進(jìn)一步調(diào)試優(yōu)化；自動滅火系統(tǒng)噴頭存在個別被遮擋情況，部分滅火器壓力處于臨界值，需及時更換。從維護(hù)保養(yǎng)記錄來看，雖定期開展維護(hù)，但部分保養(yǎng)工作不夠細(xì)致，對一些潛在問題未能及時排查整改。</p><p class="ql-block">4. 電氣火災(zāi)隱患排查：電氣線路方面，部分老舊區(qū)域線路存在老化、私拉亂接現(xiàn)象，電線絕緣層有破損情況；電表箱設(shè)置位置基本符合規(guī)范，但部分箱門缺失或損壞，未及時修復(fù)；部分插座、開關(guān)存在松動、接觸不良問題。機構(gòu)雖開展了電氣火災(zāi)綜合治理工作，但仍存在一些遺留問題，需進(jìn)一步加大整改力度。</p><p class="ql-block">5. 用火用氣安全管控：對于電焊氣割等用火作業(yè)，機構(gòu)建立了審批制度，但在實際執(zhí)行中，存在審批流程簡化、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位的情況；用氣方面，燃?xì)夤艿蓝ㄆ跈z查記錄基本完整，但部分連接部位密封膠老化，存在輕微泄漏風(fēng)險。</p><p class="ql-block">6. 裝修與建筑合規(guī)性：經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)采用易燃可燃裝修材料的情況，但在建筑周邊存在一處違規(guī)搭建的簡易儲物棚，占用了一定的防火間距，存在安全隱患。</p><p class="ql-block">7. 消防安全信息化建設(shè)：養(yǎng)老機構(gòu)已接入全市智慧消防安全監(jiān)控平臺，但在信息處理效率上有待提高。監(jiān)控平臺反饋的一些隱患和設(shè)備故障信息，未能及時響應(yīng)處理，部分處理記錄缺失，安全管理人員對平臺信息的接收與處理機制不夠完善。</p><p class="ql-block">（二）安全風(fēng)險辨識及管控評估</p><p class="ql-block">1. 雙重預(yù)防體系建設(shè)質(zhì)量：養(yǎng)老機構(gòu)已初步建立風(fēng)險隱患雙重預(yù)防體系，組織職工參與風(fēng)險辨識工作，但在辨識過程中，存在對一些潛在風(fēng)險，如人員心理壓力引發(fā)的安全風(fēng)險等，考慮不夠全面的問題；風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化，導(dǎo)致部分風(fēng)險等級劃分不夠準(zhǔn)確，影響后續(xù)管控措施的針對性。</p><p class="ql-block">2. 風(fēng)險警示制度執(zhí)行：機構(gòu)在醒目位置和重點區(qū)域設(shè)置了安全風(fēng)險公告欄，但公告欄內(nèi)容更新不及時，部分風(fēng)險信息與實際情況不符；崗位安全風(fēng)險告知卡制作較為規(guī)范，但部分職工對卡片內(nèi)容不夠熟悉，未能充分發(fā)揮風(fēng)險警示作用。</p><p class="ql-block">3. 風(fēng)險防控措施有效性：針對已辨識的風(fēng)險，機構(gòu)制定了相應(yīng)防控措施，但部分措施在實際操作中存在執(zhí)行難度大的問題，如一些高空作業(yè)風(fēng)險防控措施，缺乏詳細(xì)的操作指南；部分防控措施之間缺乏協(xié)同性，未能形成有效的風(fēng)險防控合力。</p><p class="ql-block">4. 重大危險源監(jiān)控水平：對于重大危險源，機構(gòu)采用了信息化技術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場動態(tài)監(jiān)控，但監(jiān)控數(shù)據(jù)的分析與應(yīng)用不夠充分，僅停留在數(shù)據(jù)采集層面，未能通過數(shù)據(jù)分析及時發(fā)現(xiàn)潛在安全隱患；設(shè)施、設(shè)備的定期檢測、檢驗工作基本落實，但檢測報告管理混亂，部分報告缺失關(guān)鍵檢測數(shù)據(jù)。</p><p class="ql-block">（三）主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任落實評估</p><p class="ql-block">1. 全員安全生產(chǎn)責(zé)任制健全性：養(yǎng)老機構(gòu)建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，但在責(zé)任落實上存在層層遞減現(xiàn)象，部分基層崗位人員對自身安全生產(chǎn)責(zé)任認(rèn)識模糊，責(zé)任制未能有效傳導(dǎo)到每一位員工。</p><p class="ql-block">2. 安全生產(chǎn)檢查與隱患管理成效：主要負(fù)責(zé)人能定期檢查安全生產(chǎn)工作，但檢查深度不夠，對一些隱蔽性安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)；在組織職工開展安全隱患排查方面，工作開展不夠系統(tǒng)，存在排查走過場的情況；主要負(fù)責(zé)人對重大安全風(fēng)險“底數(shù)”掌握不夠精準(zhǔn)，對部分隱患整改情況跟蹤不到位，整改責(zé)任人、資金、措施有時未能完全落實到位。</p><p class="ql-block">3. 依法生產(chǎn)經(jīng)營合規(guī)性：經(jīng)核查，養(yǎng)老機構(gòu)按許可資質(zhì)生產(chǎn)經(jīng)營，未發(fā)現(xiàn)無資質(zhì)生產(chǎn)經(jīng)營、未批先建、非法建設(shè)等行為，但在日常運營中，對資質(zhì)有效期和經(jīng)營范圍的動態(tài)管理不夠重視，需加強相關(guān)意識。</p><p class="ql-block">（四）全員安全教育培訓(xùn)評估</p><p class="ql-block">1. 培訓(xùn)計劃科學(xué)性與實施效果：養(yǎng)老機構(gòu)制定了分層次、分類別、分崗位的年度培訓(xùn)計劃，但在實施過程中，存在培訓(xùn)內(nèi)容針對性不強、培訓(xùn)方式單一的問題。例如，對護(hù)理崗位人員的安全培訓(xùn)，未能結(jié)合其日常工作中的實際風(fēng)險進(jìn)行深入講解，多以理論授課為主，缺乏實操演練。</p><p class="ql-block">2. 人員持證上崗與技能掌握程度：作業(yè)人員基本能做到經(jīng)培訓(xùn)合格上崗，特種作業(yè)人員持證上崗率符合要求。但在現(xiàn)場隨機抽查中發(fā)現(xiàn)，部分在崗人員對本崗位安全操作規(guī)程不夠熟悉，操作技能不夠熟練，在應(yīng)急處理模擬測試中，多數(shù)人員反應(yīng)較慢，對事故應(yīng)急處理措施掌握不夠扎實。</p><p class="ql-block">3. 新技術(shù)應(yīng)用培訓(xùn)及時性：當(dāng)采用新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備后，機構(gòu)未能及時組織全面的崗前教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致部分員工在操作新設(shè)備時存在安全風(fēng)險，對新技術(shù)、新材料的安全特性了解不足。</p><p class="ql-block">（五）組織職工全員參加隱患自查自糾評估</p><p class="ql-block">1. 警示教育深度與廣度：養(yǎng)老機構(gòu)針對同行業(yè)領(lǐng)域發(fā)生的典型事故案例開展了警示教育活動，但活動形式較為單一，主要以觀看視頻為主，缺乏深入的案例分析和討論，職工參與度不高，未能充分汲取事故教訓(xùn)。</p><p class="ql-block">2. 隱患排查獎勵制度有效性：機構(gòu)建立了隱患線索搜集、職工排查隱患獎勵制度，但在執(zhí)行過程中，獎勵標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，獎勵兌現(xiàn)不及時，導(dǎo)致職工參與隱患排查的積極性不高，制度未能有效發(fā)揮激勵作用。</p><p class="ql-block">3. 隱患整改落實力度：對于排查出的隱患問題，機構(gòu)雖采取了一些整改措施，但部分措施治標(biāo)不治本，未能從根本上解決問題；存在的重大隱患能按規(guī)定向政府有關(guān)部門報告，但在整改過程中，與監(jiān)管部門的溝通協(xié)作不夠緊密，整改進(jìn)度緩慢。</p><p class="ql-block">（六）安全應(yīng)急準(zhǔn)備評估</p><p class="ql-block">1. 應(yīng)急預(yù)案實用性：養(yǎng)老機構(gòu)編制了應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案，但預(yù)案內(nèi)容與機構(gòu)實際情況結(jié)合不夠緊密，部分應(yīng)急處置流程過于理想化，缺乏可操作性；現(xiàn)場處置方案中，對一些關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施的應(yīng)急處置措施不夠詳細(xì)。</p><p class="ql-block">2. 應(yīng)急演練質(zhì)量與預(yù)案修訂及時性：機構(gòu)依法定期組織開展應(yīng)急實戰(zhàn)化演練，但演練效果不佳，存在演練流程不順暢、參演人員配合不默契等問題；演練結(jié)束后，對演練效果的評估不夠深入，未能及時根據(jù)演練情況改進(jìn)應(yīng)急措施、修訂應(yīng)急預(yù)案。</p><p class="ql-block">3. 值班制度與物資配備合理性：機構(gòu)實行24小時值班制度，但值班人員職責(zé)不夠明確，應(yīng)急響應(yīng)流程不夠清晰；應(yīng)急救援器材、設(shè)備和物資基本配備齊全，但部分物資存放位置不合理，取用不便；相關(guān)崗位作業(yè)人員對特殊防護(hù)裝備的佩戴和使用不夠熟練，缺乏定期的培訓(xùn)與考核。</p><p class="ql-block">就目前養(yǎng)老機構(gòu)在安全管理方面雖取得一定成效，但仍存在諸多問題與不足。建議各機構(gòu)高度重視，針對以上問題制定詳細(xì)的整改計劃，明確整改責(zé)任人和整改期限，全面提升安全管理水平，切實保障入住老人和全體員工的生命財產(chǎn)安全，嚴(yán)格落實《養(yǎng)老機構(gòu)消防安全管理規(guī)定》等法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范要求，為養(yǎng)老事業(yè)的健康發(fā)展?fàn)I造安全穩(wěn)定的環(huán)境。</p>