我沒有讀過馬克思主義思想的原著，對于辯證唯物主義的認(rèn)識來自課堂上教學(xué)，關(guān)于毛澤東思想最開始也是來自于書本學(xué)習(xí)，所以都是機(jī)械的，不理解的。1996年參加交大一位老師組織的考研培訓(xùn)班，象被開了天眼一樣，忽然懂了什么是歷史學(xué)，豁然開朗。那段時間又讀了很多特殊的書籍，其中就包括《西行漫記》，同時也經(jīng)歷很多事兒，腦子原來很多空洞的理論知識變得豐滿而鮮活。不小心過去了快30年，最近又讀了《毛澤東選集》，發(fā)現(xiàn)年輕時許多思想很幼稚。原來毛澤東思想是毛主席帶領(lǐng)一群共產(chǎn)黨人在當(dāng)年復(fù)雜環(huán)境和形勢下，經(jīng)過實(shí)踐證實(shí)的一條正確的斗爭之路，不是天上掉下來，也不是空泛理論想出來的東西?！皩?shí)事求是”的最初和最深印象是來自鄧小平理論，天然以為是小平同志創(chuàng)造這個詞和做的這個事兒，事實(shí)上二者秉承的一個理念，核心就是馬克思主義和中國具體實(shí)踐相結(jié)合：中國革命斗爭和改革開放只是同樣做法在不同歷史時期具體呈現(xiàn)。翻譯成普通話：<b><font color="#b06fbb">看清現(xiàn)實(shí)，認(rèn)識本質(zhì)，然后采取針對性方法，再干著檢驗(yàn)和修正。</font></b>當(dāng)然了這里需要領(lǐng)導(dǎo)的智慧、見識和勇氣，每一樣都缺一不可，不是誰的能干成，否則也不會只有毛主席被稱為世紀(jì)偉人。所以，做到實(shí)事求是很難的，不說中國革命和建設(shè)的大事項(xiàng)，就如一個行業(yè)或一個集體的發(fā)展和建設(shè)，真正認(rèn)識其內(nèi)在規(guī)律，按規(guī)律行事和作為，堅(jiān)持不懈地走正確的路，非常不容易實(shí)現(xiàn)。 <p class="ql-block"> 還是回到我熟悉的醫(yī)療行業(yè)吧！上期故事中我談到醫(yī)療的本質(zhì)是看好病，就是說看病能力是行業(yè)發(fā)展的核心。但事實(shí)上并非如此，很多小醫(yī)院可能是的，幾乎所有大、專院校附屬院校或教學(xué)醫(yī)院里，經(jīng)常聽到醫(yī)教研三位一體，有時是教醫(yī)研、有時研醫(yī)教。這代表著醫(yī)療不是最重要的?，F(xiàn)實(shí)中，很多醫(yī)院聘人或崗位選人，通常更注重的是科研和寫文章能力；且醫(yī)務(wù)人員評價體系及各種表格里，課題、基金、文章這是硬指標(biāo)，醫(yī)療幾乎是可以忽略的。所以，很多人都是曲線入行，先通過科研拿到職稱，再進(jìn)入醫(yī)療高位，慢慢提高醫(yī)療能力，然而他的黃金時代沒有用在醫(yī)療上。這樣模式讓人覺著做醫(yī)生很簡單。這事兒反面是如果踏踏實(shí)實(shí)從醫(yī)療一步一步往上走，過程很難很慢，有能力沒職稱沒位置，有時還要接受不懂醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)。我個人的認(rèn)識和思想并不認(rèn)同這一種做法。設(shè)想兩個極端，看看事實(shí)的本質(zhì)。如醫(yī)院根本沒人能看病會看病，所有人都去搞教學(xué)搞科研，醫(yī)院會以醫(yī)院的形式存在嗎？反過來，醫(yī)院只是看病好，沒有科研沒有教學(xué)，它可能還是一個很好的醫(yī)院。這兩端的拉扯或許能夠把事兒看清楚。教學(xué)科研對于對醫(yī)院來說算是錦上添花，而且二者也是應(yīng)該醫(yī)療基礎(chǔ)上進(jìn)行的，否則空中樓閣肯定會有崩塌的時候。當(dāng)然如果我們在做好臨床的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步搞好科研和教學(xué)那是最好，本末的關(guān)系搞清楚是關(guān)鍵。非常欣喜的一點(diǎn)在我從事的神經(jīng)血管領(lǐng)域，國內(nèi)越來越多臨床型研究在開展，不斷開花結(jié)果，并不斷改寫中國和世界的相關(guān)指南，就是帶著臨床中問題去研究，再將研究的結(jié)果推廣至臨床。</p> <p class="ql-block"> 以史鑒今，以史明智。說一個真實(shí)的案例，也是我們自己走過的路。唐都神經(jīng)外科的發(fā)展過程很多人知道，我是近25年的親歷者，我曾經(jīng)回味過思考過無數(shù)次，收獲良多，但覺著能夠把這段歷史讀懂的人或許不太多?？剖野l(fā)展到今天的樣子不是天然，真正的變化起自1994年高國棟主任從外院調(diào)任科主任。那時候的神經(jīng)外科是一個非常小的科室，和別的科室共用一個護(hù)理單元，在西安都是非常弱小的。從1994年到2012年搬到現(xiàn)在腦科樓，接近20年的時間里，是一步一步走過來的，從最開始一個病區(qū)到兩個病區(qū)經(jīng)歷了很長時間，至三個病區(qū)四個病區(qū)似乎很快，并且不斷加床。從小到大的具體過程不再贅述，但有一個鮮明的特色，科室主要方向都是臨床。從97年大火的帕金森治療開始，從一個小病種起步增加科室影響力，帶動其它疾病治療能力的提高和整體實(shí)力的壯大。02年成立西北最早的血管組，04年成立全國較早癲癇組，逐步到膠質(zhì)瘤組，脊柱組，小兒神經(jīng)外科等一個個亞專業(yè)。每個專業(yè)從確定方向那一刻開始，就腳步堅(jiān)定地向前走，逐步形成了在西北地區(qū)成為亞專業(yè)最強(qiáng)的神經(jīng)外科。我記得08年，科室國科金很少，但科室最高獎項(xiàng)----國家科技發(fā)明二等獎是那時候通過臨床項(xiàng)目獲得。搬進(jìn)腦科樓后，很擔(dān)心病人收不滿，實(shí)際上很快一床難求，重癥亞專業(yè)也快速發(fā)展起來。那個年代唐都神外應(yīng)該算純臨床式的，科研可以忽略，當(dāng)時教學(xué)是基于臨床的，每年帶教很多的進(jìn)修醫(yī)生、研究生以及本科生，工作教學(xué)的核心也都是臨床。這種模式令得科室快速地發(fā)展，業(yè)務(wù)能力增強(qiáng)，人員壯大。整體實(shí)力大幅上升后，吸引了更多的人才加入團(tuán)隊(duì)，他們具有更強(qiáng)的科研能力，慢慢地科室科研這一塊也不斷地強(qiáng)化，我記憶中有一年國科金達(dá)到8項(xiàng)，其它各種課題、研究和文章也越來越多。仔細(xì)琢磨，如果沒有臨床的強(qiáng)大，能否吸引這些年輕人加入嗎？不用問，大家也會知道答案。就這段歷史告訴我們，一個臨床科室發(fā)展的核心能力是醫(yī)療。</p> 但如何發(fā)展好醫(yī)療，是見仁見智，每一個醫(yī)生可能的理解都不同。首先是技術(shù)上，“做別人所不能做，別人能做我做的更好”，現(xiàn)在更追求專家型的技術(shù)人才，一個人很難又全又專，所以團(tuán)隊(duì)人員配置是關(guān)鍵。另外是人文上，我的老師高國棟說過，“做一臺手術(shù)，交一個朋友”，“做事兒先做人”，我努力聽從教導(dǎo)做一個有溫度的醫(yī)生?？傊杏X做一個醫(yī)生容易，但是做一個好醫(yī)生不那么容易，做個有擔(dān)當(dāng)?shù)暮冕t(yī)生更不容易。 之所以寫今天的故事，也是因?yàn)橹魅斯歪t(yī)的過程彎彎繞繞（她自己寫的時間表），最終因?yàn)閭€人原因想在一定時間內(nèi)徹底解決病變，需要開刀治療，幾家醫(yī)院都不愿意做。后經(jīng)過同行推薦，也經(jīng)過她的病友的建議，用微信和我簡單地交流，不到一個月時間就義無反顧地來了。據(jù)說她父母不同意（事后告訴我她們就沒覺著能夠治好），老公也不堅(jiān)決，她自己很堅(jiān)定。術(shù)前我和她說需要好好談?wù)劜?？她說不用，只要你給開刀，我就接受。于是就有了今天的故事。 曲折的就醫(yī)經(jīng)歷 不知道讀者有沒有發(fā)現(xiàn)，我寫的畸形故事里面，一次就診即達(dá)到治愈的患者很少，都是經(jīng)過多年、多次、多地的診治，我們今天的主人公也是如此。6年前，突發(fā)而至的癲癇，暈倒抽搐，于醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)腦動靜脈畸形。核磁可以看到病變還是很大，顳葉從前到后，長度接近6cm，從外到內(nèi)，尤其前方幾乎覆蓋整個顳葉，病變接近4cm。DSA造影顯示畸形團(tuán)幾乎占據(jù)右側(cè)顳葉的前2\3，病變較大，主要血供來自大腦中動脈和大腦后動脈的顳葉分支，由于沒有頸外單獨(dú)造影，無法確認(rèn)最初頸外動脈是否參與供血。 最初確認(rèn)時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動靜脈畸形的增強(qiáng)核磁共振 最初確診時動靜脈畸形是右側(cè)頸內(nèi)動脈正側(cè)位造影 最初確診時動靜脈畸形是椎動脈正側(cè)位造影 中間經(jīng)歷介入治療兩次，伽馬刀治療四次，具體過程就不闡述了（我也不了解細(xì)節(jié)）。不說具體手術(shù)本身的風(fēng)險，單看經(jīng)歷的過程就能想到多么不容易，射線損害的積累也是個痛苦過程。我原來一直認(rèn)為做伽馬刀不是那么難受，后來親歷者告訴我，固定頭架錐顱之痛也是很熬。每一段經(jīng)歷都不是白走過的。 來到唐都醫(yī)院治療準(zhǔn)備的過程非常簡單，她很年輕，身體狀態(tài)很好，心理建設(shè)之前就做的特別充分，幾乎沒有停滯，住院后第四天即進(jìn)行了手術(shù)。沒有單獨(dú)進(jìn)行造影，直接造影+復(fù)合手術(shù)一期進(jìn)行，都省事兒。造影顯示畸形團(tuán)比最初明顯減小，來自大腦中動脈的血管明顯減少，幾乎看不到大的供血動脈，都是末梢供血，頸外動脈腦膜支供血明顯，大腦后顳后動脈供血相對粗大。原來畸形團(tuán)的前2\3明顯減小，畸形團(tuán)都很細(xì)小，間雜著和膠混在一起，主要顯影是粗大靜脈。后1\3畸形團(tuán)基本沒有栓塞，單獨(dú)存在。引流靜脈向前方中淺靜脈、向后Labbe靜脈以及基底靜脈---大腦大靜脈直竇回流，從粗細(xì)看畸形流量并不低。 復(fù)合手術(shù)治療前的頭顱CT，提示腦內(nèi)大量高密度的膠的影像 入院后左側(cè)頸內(nèi)動脈造影正側(cè)位提示沒有參與畸形供血 術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動脈側(cè)位造影早中晚期 術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動脈正位造影早中晚期 術(shù)前右側(cè)頸外動脈正位造影早晚期 術(shù)前右側(cè)頸外動脈側(cè)位造影早晚期 術(shù)前椎動脈正位造影早晚期 術(shù)前椎動脈側(cè)位造影早晚期 造影結(jié)束后，根據(jù)影像情況我簡單地和她本人以及家里人描述了情況，治療方案是栓塞大腦后的供血，然后開刀切除。全麻后，首先進(jìn)行栓塞。用1.2FSonic微導(dǎo)管通過大腦后動脈超選顳后動脈，然后進(jìn)行造影確認(rèn)，看到殘余畸形團(tuán)顯影良好。因?yàn)樽罱K需要開刀切除病變，所以栓塞沒有過分追求，通過微導(dǎo)管消除主要供血，畸形團(tuán)只栓塞了部分，遂停止栓塞，改為切除手術(shù)。<div> 取仰臥位，右側(cè)肩下墊起，頭架固定頭部于左偏60度，皮瓣為大“？”型，后部到達(dá)顳枕交界的位置，右側(cè)顳葉完全包括在內(nèi)。骨瓣幾乎和皮瓣一致，前方顯露到顳極顳底，由于硬膜供血幾乎都在底部，開顱以及剪開硬膜過程中幾乎沒有明顯出血。剪開硬膜時候可以看到顳葉前方腦表面腦組織幾乎消失，直接看到的是以膠為主體，間雜畸形團(tuán)和引流靜脈的結(jié)構(gòu)。切除先從顳葉底部分離開始，逐漸斷了來自硬膜的血供，降低流量后畸形團(tuán)組織整體張力下降，然后再進(jìn)一步從畸形團(tuán)內(nèi)側(cè)面分離，斷了血供，中間燒灼畸形團(tuán)。由于畸形整體較大，尤其前后維度大，又有膠的存在質(zhì)地較硬，整體切除難度非常大，只能采取分塊切除的策略。因?yàn)楹蠓降幕螆F(tuán)存在獨(dú)自的回流靜脈，分塊切除導(dǎo)致后方畸形團(tuán)出血的概率不大。因而，分塊將前方的畸形團(tuán)完全切除，膠的影響基本消除。對殘余畸形從上方至內(nèi)側(cè)分離，再從底部分離斷血供，逐步燒灼畸形，最終完全切除，并通過術(shù)中確認(rèn)。由于是癲癇起病的，進(jìn)一步將周圍界面瘢痕化異常腦組織切除，直到正常界面，徹底止血，開始關(guān)顱。后期的工作按常規(guī)一步步進(jìn)行，直到手術(shù)徹底結(jié)束?；謴?fù)正常體位后，再次行腦血管造影，確認(rèn)畸形團(tuán)完全消失。</div> 通過椎動脈應(yīng)用微導(dǎo)管超選顳后動脈造影確認(rèn)畸形團(tuán)狀況 經(jīng)過一次栓塞后來自大腦后動脈的深部血供明顯減少 切除術(shù)中進(jìn)行腦血管造影確認(rèn)切除的程度，并透視影像 切除術(shù)后透視圖像，提示顱骨完整，原來栓塞的膠基本切除 切除術(shù)后右側(cè)頸總動脈造影側(cè)位圖像早晚期 切除術(shù)后右側(cè)頸總動脈造影正位圖像早晚期 切除術(shù)后椎動脈造影正位圖像早晚期 切除術(shù)后椎動脈造影側(cè)位圖像早晚期 術(shù)后很快全麻復(fù)蘇，她醒后似乎一切都是正常的，用她自己的話?！澳苷f話，能動彈，能看”。就是這時候她爸爸告訴我們的醫(yī)生，他根本就沒有報希望能夠治愈，而且一直擔(dān)心下來癱了。第二天復(fù)查頭顱CT，一切都好。第三天她自己能滿地溜達(dá)了。后來出現(xiàn)感染，延長了住院時間，最終基本完好地回江蘇了。后來看到她在群里說，她媽媽到處和人吹牛我，治好了她閨女。病人的肯定是最高褒獎，和各位讀者也嘚瑟一下。 術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT，術(shù)區(qū)干凈沒有出血，腦內(nèi)的膠基本被切除。 最近說的實(shí)事求是，按規(guī)律辦事比較多，因?yàn)楝F(xiàn)在的大環(huán)境和小環(huán)境對醫(yī)療的發(fā)展不太友好，很多改變并一定是好事兒（出發(fā)點(diǎn)不同），這需要?dú)v史去檢驗(yàn)。但在現(xiàn)實(shí)中處于第一線從業(yè)者的我們，怎么去認(rèn)識，怎么去面對，怎么去行事，這是具體的，是每天都要實(shí)踐的。我知道目前業(yè)內(nèi)情緒比較消沉，有撤退的，有轉(zhuǎn)地的，有躺平的，也有逆勢而行的。無論如何，回到做醫(yī)生的初心，看好病是根本。常說，哪里有人哪里就有江湖，有江湖就會有風(fēng)浪，努力不被風(fēng)浪淹沒，保持自己前行的方向很難。Somebody說，人在江湖但努力不江湖，做自己就夠了。