<p class="ql-block"> 米蘭昆德拉說過一段話：“人是在霧中前行的，當(dāng)他向身后望去，他看不見道路上任何霧，他的現(xiàn)在是身后人的未來。后面人的道路在他看來完全是明朗的，它的周圍清晰可見，看見人們朝前行的錯誤”。這段文字是一個作者用來表述一個偉人對另一個世紀偉人的評價。站在歷史的視角，回看過去一目了然，但不能因此簡單地判斷對和錯，而是應(yīng)該基于當(dāng)時的客觀現(xiàn)實，分析和判斷他做出選擇的原因，弄明白這事兒為什么發(fā)生了、如何發(fā)生的、發(fā)生的后果是什么，總結(jié)之后，以后面對同樣環(huán)境要怎么做，這叫<b><font color="#b06fbb">歷史學(xué)</font></b>。如果僅是簡單地去指責(zé)，那是最沒有意義的事情，毛主席說過，批評和自我批評都是為了治病救人，這樣的批評是思考。進步和發(fā)展很多時候不是線性的，往往是曲折的，甚至是螺旋的，即使作為普通人回頭看，可能點評的頭頭是道，但如果身處在曾經(jīng)的背景下，也許一塌糊涂。所以應(yīng)該從歷史的角度綜合判斷曾經(jīng)發(fā)生的事兒，判定過去的人，只是說他應(yīng)該這樣應(yīng)該這樣的指責(zé)是罵街，汲取經(jīng)驗和教訓(xùn)為今后探索迷霧時減少犯錯的機會才是關(guān)鍵。常說一句話：只要做事就可能犯錯誤。一味地批評和指責(zé)如成為常態(tài)化，會讓人不去探索，放棄追求。歷史學(xué)的回頭是讓以后不走彎路，少走彎路，這是懂歷史的人應(yīng)該做的事情！</p> <p class="ql-block"> 以上觀點不僅僅適用于國家大事，同樣也適用于生活小事。道法自然，規(guī)律都是存在的，醫(yī)療行為也是如此。醫(yī)學(xué)是個經(jīng)驗主義的科學(xué)，不像數(shù)學(xué)那樣精準，沒有標準答案，很多進步都是建立在錯誤的基礎(chǔ)上。即使醫(yī)療行為已經(jīng)取得成功，但回頭細看，過程可能千瘡百孔。面對同一案例，不同醫(yī)者可能采用的方法完全不同，但殊途同歸，都能達到成功的彼岸。所謂文無第一武無第二，這就是醫(yī)學(xué)的特點。不成功的時候，以結(jié)果倒推過去，所有的都是錯誤。經(jīng)常會聽到家屬說：<b>要是這樣我就不治了</b>。醫(yī)生不會如此直白，而心里也許有同樣的話。但更多的醫(yī)生會問自己：我要是那樣不這樣可能結(jié)果會有不同嗎？這是無法驗證的，因為醫(yī)療沒有重來一次的機會。所以，這種類似的語言和想法只代表情緒，從客觀、歷史、科學(xué)的角度回看每一個治療（這叫復(fù)盤），首先確認我們是否嚴格把握了適應(yīng)癥（就是該不該做），再看技術(shù)的選擇和醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗和具體操作是否符合原則（方向）。醫(yī)療的復(fù)盤除了為了審視治療是否完美，更重要的是將來面對類似或有所差別的病例我怎么辦？所以經(jīng)驗除了來自自己干過的，更重要的是自己思考過的，包括同行分享的病例。醫(yī)療復(fù)盤不僅僅是個人行為，整個行業(yè)的發(fā)展都是基于這樣的邏輯，這樣的循環(huán)不斷地進步。因為過往的失敗，創(chuàng)造了一些新的方法，改進了一些舊的術(shù)式，或者發(fā)明了一些新的耗材，讓整個醫(yī)療取得一個大的成功。所以，現(xiàn)在很多醫(yī)學(xué)會議都有個環(huán)節(jié)：<font color="#ed2308"><b>并發(fā)癥閉門會，</b></font>目的是通過一個個體和局部的失敗，讓醫(yī)療整體避坑，這是一種行業(yè)的自省行為，良性的反省，應(yīng)該得到支持和鼓勵！</p> <p class="ql-block"> 有個現(xiàn)象：無論什么行業(yè)的人，和醫(yī)療有關(guān)無關(guān)，都從各個視角去審視局部或整個醫(yī)療行為，很多從結(jié)果判定過程，甚至從心理需求判定行為，總能從自己的角度找到瑕疵和不當(dāng)，或者根本的錯誤，再從這些問題去推導(dǎo)醫(yī)療本質(zhì)的對錯，總能找到責(zé)任，至于這個責(zé)任是否是導(dǎo)致的最終后果，不重要。</p><p class="ql-block"> 舉兩個常見的例子！醫(yī)療鑒定或者司法鑒定常出現(xiàn)的幾個詞語：<b style="color: rgb(176, 111, 187);">結(jié)果和醫(yī)療行為存在因果關(guān)系；告知不充分；病歷書寫有缺陷。</b><font color="#333333"><b>因果關(guān)系</b></font>說的是事實，無論好壞都是醫(yī)療行為的結(jié)果，適用于所有案例，無論不好的結(jié)果是目前醫(yī)療能力的限制、醫(yī)生水平的不行，或者醫(yī)生責(zé)任事故，只要干預(yù)了就有了因果。<b>告知不充分</b>更是一個說不清道不明的東西，我當(dāng)了近30年醫(yī)生，知道法律層面的告知是必須的，但具體告知到什么程度，和誰告知都沒有明確標準。醫(yī)生可能覺著什么都說了，家屬用一句“我不懂”可以否定全部，有時根本不是治療選擇項里內(nèi)容，律師說你沒有說就是不充分。<b>病歷書寫</b>更是一個永遠不可能完美的任務(wù)，我一線寫病歷已經(jīng)20年前的事兒，現(xiàn)在規(guī)矩越來越多，但是醫(yī)療的本質(zhì)并沒有發(fā)生改變，只是增添了更多的內(nèi)容形式，而且是更復(fù)雜的形式，如果真的按照目前標準，我覺著中國的病歷都是造假。此外必須承認醫(yī)生也是人，有時難免筆誤或者低級失誤，如男的寫成女的，時間點不對，可能這些都和醫(yī)療結(jié)果沒有關(guān)系，但是都是最終罪證。有很多時候一個病例鑒定下來，作為醫(yī)生都不知道到底哪兒錯了，結(jié)果就是醫(yī)療有差錯。</p><p class="ql-block"> 說起來有點隱隱的痛，我所經(jīng)歷的，包括我周圍同行經(jīng)歷的糾紛，沒有一個是醫(yī)院不賠錢的。因為總能從這兒從那兒找到錯誤，即使一點點，即使從醫(yī)療的角度可能沒錯。在目前大環(huán)境下，無論對錯與否，無論什么樣的原因，只要病人治不好，就是問題，醫(yī)院系統(tǒng)的人都知道，官司是打不贏的?，F(xiàn)在是自媒體時代，每個人都可以展示自己的想法，而任何媒體平臺都是有選擇性的，一方面無限地放大，而另一方面無限地壓縮，造成整個醫(yī)療的妖魔化形象。哪里出了一個事兒，無論真像如何，都是對醫(yī)療都是有罪推定，先罵醫(yī)德、再罵技術(shù)、最終對整個行業(yè)的否定。這種場面見的太多了，我一直思考為什么會這樣？不從根本上搞清楚認識，解決問題，這種情況會一直繼續(xù)下去，形成一個惡性循環(huán)，會如回旋鏢一樣，傷害到所有人，包括和醫(yī)療啥關(guān)系也沒有的普通人。網(wǎng)絡(luò)上已經(jīng)出現(xiàn)了很多詞，躺平、防御性醫(yī)療，還看到很多醫(yī)生離開，更看到更多優(yōu)秀的人不學(xué)醫(yī)了。任此下去，中國醫(yī)療的崩塌只是時間的問題。</p> <p class="ql-block"> 之所以寫今天的故事，是因為自己曾多次回想過這個病例，當(dāng)時治療所經(jīng)歷的煎熬和困難也歷歷在目。我問過自己：當(dāng)時的選擇對嗎？如果讓我從來，我會選擇什么手術(shù)模式？如果按照原來的方案，我現(xiàn)在有勇氣去做這個手術(shù)嗎？以我現(xiàn)在的想法和現(xiàn)在的技術(shù)看，這個病例存在更多的解決方法，但最終可能還是要開刀，而我的心態(tài)我的思想包括我的體力讓我懷疑自己是否會堅持開刀。內(nèi)心似乎有個聲音，自己比原來怯了。治療畸形就是一種熬煎，經(jīng)過近十年的磨練和成長，經(jīng)驗技術(shù)更成熟了，但感覺也在老去，現(xiàn)在面對如此的病例，很難有曾經(jīng)的勇氣，曾經(jīng)的決心，去采用曾經(jīng)的做法從影像上達到治愈。復(fù)盤手術(shù)是醫(yī)生學(xué)習(xí)和進步的過程，不停地復(fù)盤有時帶來的是信心，但有時帶來的是懊悔，甚至是怯懦和抗拒。有句話：醫(yī)生越老，膽子越小，曾經(jīng)的失敗和鮮血伴隨的心理煎熬會產(chǎn)生畏懼！只在同行面前展示過一次這個病例，有人私信我，mRS 2分不算成功，我不否認。真正的成功是什么樣子，很多時刻是堅定的，偶爾會覺得渺茫。</p><p class="ql-block"> RCT研究是目前醫(yī)療模式最高級別的證據(jù)，很多結(jié)果是陰性，甚至是反面的，但這不代表問題不需要解決，而是要重新尋找更好的方法和途徑。但這個途徑就像文章開篇所講的，存在于迷霧中，不走彎路直接找到最佳最好的路是很難的。探索可能意味著曲折，失敗，但只有堅持探索才有機會找到正確的路！我記得多少年前有這樣一個宣傳：某醫(yī)生30年不犯錯誤，同行都說這肯定不是一個好醫(yī)生，往往有進取精神有創(chuàng)造精神的醫(yī)生，會通過自己的思索和能力找路，創(chuàng)造路，為后來的人踩出來一條路！探索之途一點錯誤沒有，太難了。</p> 故事的主人公是一個13歲的女孩，發(fā)作性右側(cè)肢體麻木無力起病，頭顱CT和核磁提示，左側(cè)顳頂葉巨大血管性病變，提示動靜脈畸形。來院之后查體孩子基本正常，行DSA檢查揭示了病變的廬山真面目，這是位于左側(cè)顳葉巨大動靜脈畸形，從顳葉表面一直深入到基底節(jié)部分，大小68mm*66mm*60mm，好一點表面寬大深部細小，呈現(xiàn)不典型的楔形狀態(tài)?；螆F內(nèi)血管不是粗大血管，從早期看，就如同煙霧一樣，緩緩出現(xiàn)，逐漸充盈，顏色逐漸變深，最后靜脈慢慢出現(xiàn)，提示這是一個似乎不成熟的病變。之所以如此，可能和供血動脈有很大關(guān)系，左側(cè)豆紋動脈參與供血，左側(cè)大腦前通過前交通將右側(cè)頸內(nèi)動脈的血供導(dǎo)來，大腦后的脈絡(luò)膜后動脈也少量參與供血，主要血供來自左側(cè)大腦中，但通過時間軸可以看到，幾乎都是大腦中的過路供血，主干上發(fā)出無數(shù)支細小的動脈。引流靜脈結(jié)構(gòu)倒是簡單，一支粗大皮層引流向上矢狀竇，伴有幾支相對細小的皮層靜脈回流。 術(shù)前椎動脈造影的正側(cè)位，看到大腦后分支少量參與畸形供血 右側(cè)頸內(nèi)動脈造影正側(cè)位圖像，提示通過前交通至左側(cè)大腦前動脈供血畸形團 左側(cè)頸外動脈造影提示不參與畸形供血 左側(cè)頸內(nèi)動脈造影的正位圖像的不同時期的圖像，提示畸形團主要由大腦中動脈過路血管供血 左側(cè)頸內(nèi)動脈造影的正位圖像，提示大腦中動脈供血畸形，包括豆紋動脈供血，畸形團由腦表面直達深部 左側(cè)頸內(nèi)動脈造影正側(cè)位圖像的動脈造影 咋整？<div> 做不做？孩子小，癥狀為功能性障礙，雖然不重，但是將來的日子很長，進一步加重的概率很高，應(yīng)該采取積極的態(tài)度。</div><div> 咋做？供血動脈以及畸形團內(nèi)血管都非常細小，病變巨大，通過介入栓塞方式解決的概率極低，開刀應(yīng)該是最終解決方法，可以圍繞開刀進行栓塞以及術(shù)中造影監(jiān)測切除進度和程度。</div><div> 容易做嗎？病變看著就讓醫(yī)生頭疼，治療不利因素很多：功能區(qū)、巨大、過路供血、患者小耐受性差；有利因素：楔形、腦表即能看到病變，由淺入深、沒有特別粗大的血供。由于復(fù)合手術(shù)平臺的存在，可以選擇性栓塞深部和邊緣的病變，切除其它部分。</div><div> 作為醫(yī)生的我們，決定以開刀為主的復(fù)合手術(shù)根治病變。和孩子父母溝通后，得到堅定的回答，做。所以，治療開始。</div> 治療是全麻下進行的，計劃是先栓深部，切除表淺部分，但計劃沒有如想象的那樣順利。微導(dǎo)管到位比較順暢，首先通過脈絡(luò)膜后動脈到達畸形最底部，超選造影只顯示畸形團很小的一部分，似乎畸形團之間交融很少。打膠過程和造影顯示差不多，膠前向彌散動力不足， 不斷向供血動脈端反流，栓塞的畸形團很少，遂停止栓塞。再進行了兩次超選和栓塞，結(jié)果如同第一次栓塞一樣，栓塞的畸形團不大。某種程度上，對開刀治療的幫助不大，幾乎沒有起到任何降低手術(shù)難度的作用。遂直接轉(zhuǎn)為開顱治療。 第一次微導(dǎo)管到位后超選造影以及栓塞后膠的透視像，提示畸形團內(nèi)幾乎沒有膠的彌散 另外兩次微導(dǎo)管造影為畸形超選造影 經(jīng)過三次栓塞后透視圖像顯示膠的影像 經(jīng)過栓塞后左側(cè)頸內(nèi)動脈造影動態(tài)圖像，提示畸形團幾乎沒有變化 開刀取仰臥位，左肩墊高，頭右偏，皮瓣為左側(cè)顳瓣，骨瓣方形，覆蓋全部病變，硬膜剪開之后就能見到畸形。從表面看，畸形團邊界還是比較清楚的。由于表面供血主要來自大腦中動脈發(fā)出的過路分支，所以最開始的階段就是一支一支斷掉細小的過路供血，直到正常血管段。然后開始沿著邊界開始分離和切除畸形，這是一個漫長且熬人的過程。這讓我想起來張鴻祺主任在陳光忠的《顱內(nèi)動靜脈畸形》所寫的序。“<b><font color="#39b54a">在一臺大動靜脈畸形手術(shù)前，做了充分的準備，信心滿滿地開始，手術(shù)的前一半進展都很順利，界面清晰，心情很好。逐漸進人深部，止血變得困難起來，逐漸緊張起來。90%的畸形團都要切除了，仿佛勝利在望，可以稍稍松口氣，活動一下疲憊的腰身，而后，卻遇最難燒閉的深部穿支，幾個小時，甚至十幾個小時過去了，體力開始下降，內(nèi)心里煩躁和真靜在抗爭，術(shù)前規(guī)劃的美好藍圖被噩夢般的現(xiàn)實所取代，不得已擴大切除范圍，有的渡過難關(guān)，成功挽救了患者；有的局面卻難以控制，落得個悲慘結(jié)局”</font></b>。第一次讀到這段話的時候，瞬間腦子里冒出來一個字：太真實了！無數(shù)次感同身受的經(jīng)歷道盡了術(shù)者的心酸和困境?；氐竭@臺手術(shù)，因為考慮保留其它大腦中動脈又多走一段彎路，最終光切畸形經(jīng)歷了13小時左右，造影確認來自大腦前供血無法完全確認是軟膜還是畸形團，但為了避免腦組織進一步損傷，停止手術(shù)。正常關(guān)顱過程不再贅述。 切除中間一次造影的圖像 切除術(shù)后椎動脈造影的正側(cè)位圖像 術(shù)后右側(cè)頸內(nèi)動脈造影正側(cè)位圖像 切除術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動脈造影正位圖像早中晚期顯示畸形團主體消失，但存在很多軟膜血管 切除術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動脈造影側(cè)位圖像早中晚期顯示畸形團主體消失，大腦前供血去似有畸形團殘留 切除術(shù)后透視圖像 切除術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動脈造影動態(tài)圖像提示畸形團狀態(tài) 術(shù)后孩子很快清醒，右側(cè)肢體活動不佳。術(shù)后次日復(fù)查CT，懷疑畸形殘余的地方有一點點血，總是有點擔(dān)心，又進行了一次造影，包括微導(dǎo)管超選造影，發(fā)現(xiàn)很小的畸形殘留，但是很難超選到位。經(jīng)歷康復(fù)之后去北京在造影精準定位的情況下進行了一次伽瑪?shù)吨委?。開刀一年半后行腦血管造影（DSA））復(fù)查，畸形團完全消失，影像上畸形團算是治愈了。<div> 臨床康復(fù)的過程是漫長的。術(shù)后過了圍手術(shù)期，直接去了康復(fù)醫(yī)院，接受了包括高壓氧在內(nèi)的綜合康復(fù)，我一直鼓勵著，她們也一直堅持著，不記得具體多長時間了，總之在一步一步轉(zhuǎn)好。一年后孩子狀況：走路沒問題，姿勢有異常，右手精細活動差，寫字等高級精細活動均有左手替代。言語完全正常。</div> 術(shù)后超選造影，畸形團殘余 一年半復(fù)查椎動脈造影 一年半復(fù)查右側(cè)頸內(nèi)動脈造影 一年半復(fù)查左側(cè)頸內(nèi)動脈正側(cè)位造影不同時期 一年半復(fù)查左側(cè)頸內(nèi)動脈造影的動態(tài)圖像 最近一直在做一件事，就是把過去近十年的AVM病例進行回顧和分析，這過程中看到過去很多做過的手術(shù)，手術(shù)細節(jié)不記得了，常常有<b>幾種感覺</b>：當(dāng)初還是差點火候，現(xiàn)在我能做的更完美一些；當(dāng)時我怎么做下來的，現(xiàn)在似乎沒有這個勇氣了；換個方式做會不會更好點兒；以后這類手術(shù)還做不做？10年----是一個漫長的過程，現(xiàn)在回想似乎倏忽而已，十年的路讓我的團隊改變了很多：技術(shù)、經(jīng)驗、認識、態(tài)度和信念，似乎是進步了，十年的時光也讓我們的身體、精力、體力和韌度退化了很多。對于醫(yī)生，堅持和放棄，積極和保守不是一個空泛的概念，是面對每一個真實病例和患者的選擇和做法。復(fù)盤多年前病例，得到是對自己堅持的鼓勵，也得到小心謹慎的提醒。Somebody說一切都是最好的安排，這不是片湯話，是一步一步走出來的路，也是一個一個病例堆積起來成長。<div> 無論如何，路要走下去，霧擋不住前進的人！</div>