<p class="ql-block">一、概念</p><p class="ql-block"> 肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以<span style="color:rgb(237, 35, 8);">咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰</span>甚則膿血相兼為主要特征。</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(237, 35, 8);">肺癰病名首見(jiàn)于漢代張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》</span></p><p class="ql-block"> 與西醫(yī)學(xué)所稱(chēng)肺膿腫基本相同。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 二、病因病機(jī)</p><p class="ql-block"> 1.肺癰的病因：感受風(fēng)熱、痰熱素盛</p><p class="ql-block"> 2.肺癰的基本病機(jī)</p><p class="ql-block"> 病位：肺。</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(237, 35, 8);">成癰化膿的病理基礎(chǔ)：血瘀</span>。</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(237, 35, 8);">潰膿期</span>是病情順與逆的<span style="color:rgb(237, 35, 8);">轉(zhuǎn)折點(diǎn)</span>：</p> <p class="ql-block">三、診斷和類(lèi)證鑒別</p><p class="ql-block"> （一）肺癰的診斷要點(diǎn)</p><p class="ql-block"> 1.臨床表現(xiàn)：發(fā)病多急，常突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯吐黏濁痰，經(jīng)旬日左右，咳吐大量腥臭膿痰，或膿血相兼，身熱遂降，癥情好轉(zhuǎn)，經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">咳吐膿血臭痰</span>，低燒，消瘦，則為轉(zhuǎn)成慢性。</p><p class="ql-block"> 2.驗(yàn)痰法：肺癰患者咳吐的膿血濁痰腥臭，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰。</p><p class="ql-block"> 3.驗(yàn)口味：肺癰患者吃生黃豆或生豆汁不覺(jué)其腥?！秹凼辣Ｔし伟b》曾說(shuō)：“用黃豆一粒，予患者口嚼，不覺(jué)豆之氣味，是肺癰。”《張氏醫(yī)通·肺癰》也說(shuō)：“肺癰初起，疑似未真，以生大豆絞漿飲之，不覺(jué)腥味，便是真候?！?lt;/p><p class="ql-block"> 4.體征：可見(jiàn)舌下生細(xì)粒，遷延之慢性患者，還可見(jiàn)指甲紫而帶彎，指端形如鼓槌。膿腫接近胸壁部位者，叩診可呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱，或聞及濕啰音。</p> <p class="ql-block">（二）類(lèi)證鑒別</p><p class="ql-block"> 1.肺癰與風(fēng)溫的鑒別</p><p class="ql-block"> 風(fēng)溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別，但肺癰之<span style="color:rgb(237, 35, 8);">振寒，咯吐濁痰明顯，</span>喉中有腥味，風(fēng)溫經(jīng)正確及時(shí)治療后，多在氣分而解，如經(jīng)一周身熱不退，或退而復(fù)升，應(yīng)進(jìn)一步考慮肺癰之可能。</p><p class="ql-block"> 2.肺癰與肺痿的鑒別</p><p class="ql-block"> 二者同為肺中有熱。</p><p class="ql-block">肺癰為風(fēng)熱犯肺，熱壅血瘀，肺葉生瘡，發(fā)病急病程短，形體多實(shí)，消瘦不甚，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">咳吐膿血腥臭</span>，脈數(shù)實(shí)；</p><p class="ql-block">肺痿為氣陰虧損，虛熱內(nèi)灼，或肺氣虛冷，肺葉痿弱不用，發(fā)病緩病程長(zhǎng)，形體多虛，肌肉消瘦，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">咳唾涎沫</span>，脈數(shù)虛。</p> <p class="ql-block">四、辨證論治</p><p class="ql-block"> 肺癰的分證論治</p><p class="ql-block"> 1初期</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(237, 35, 8);">惡寒發(fā)熱</span>，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時(shí)尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黃或薄白少津，脈浮數(shù)而滑</p><p class="ql-block"> 治法：疏散風(fēng)熱，清肺化痰</p><p class="ql-block"> 代表方：銀翹散加減</p><p class="ql-block"> 2成癰期</p><p class="ql-block"> 身熱轉(zhuǎn)甚，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱</span>，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿(mǎn)作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈<span style="color:rgb(237, 35, 8);">黃綠色，自覺(jué)喉間有腥味</span>，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)</p><p class="ql-block"> 治法：清肺解毒，化瘀消癰</p><p class="ql-block"> 代表方：《千金》葦莖湯合如金解毒散加減</p><p class="ql-block"> 3 潰膿期</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(237, 35, 8);">咳吐大量膿血痰，或如米粥</span>，腥臭異常，有時(shí)咯血，胸中煩滿(mǎn)而痛，甚則氣喘不能臥，身熱，面赤，煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)</p><p class="ql-block"> 治法：排膿解毒</p><p class="ql-block"> 代表方：加味桔梗湯加減</p><p class="ql-block"> 4 恢復(fù)期</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(237, 35, 8);">身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，</span>臭味亦減，痰液轉(zhuǎn)為清稀，精神漸振，食納好轉(zhuǎn)，或見(jiàn)胸脅隱痛，難以久臥，氣短，自汗，盜汗，低燒，午后潮熱，心煩，口燥咽干，面色不華，形體消瘦，精神萎靡，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">脈細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力。</span>或見(jiàn)咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈</p><p class="ql-block"> 治法：清養(yǎng)補(bǔ)肺</p><p class="ql-block"> 代表方：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減</p> <p class="ql-block">五、西醫(yī)相關(guān)疾病</p><p class="ql-block"> ?。ㄒ唬┰\斷</p><p class="ql-block"> 1.肺膿腫</p><p class="ql-block"> ?。?）癥狀：急性起病，畏寒，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">高熱（39℃～40℃）</span>，伴有咳嗽、咯黏液痰或<span style="color:rgb(237, 35, 8);">黏液膿性痰。</span>炎癥波及壁層胸膜者可引起胸痛，于深呼吸時(shí)胸痛加重?？瘸龃罅磕摮籼导皦乃澜M織，有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。肺膿腫有20％～30％破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)膿氣胸，可伴有突發(fā)性胸痛、氣急等表現(xiàn)。</p><p class="ql-block"> （2）體征：病變范圍較大，膿腫周?chē)醒装Y，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">叩診呈濁音或?qū)嵰?lt;/span>，聽(tīng)診呼吸音減弱；病變進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)實(shí)變體征，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">可聞及支氣管呼吸音</span>。膿腔增大時(shí)，可出現(xiàn)空甕音。病變累及胸膜時(shí)，可聞及胸膜摩擦音或出現(xiàn)胸腔積液體征。</p><p class="ql-block"> ?。?）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查</p><p class="ql-block"> 1）血常規(guī)：血白細(xì)胞總數(shù)增多。</p><p class="ql-block"> 2）細(xì)菌學(xué)檢查<span style="color:rgb(237, 35, 8);">：典型患者咳出的痰呈膿性黃綠色，可夾血，留置分層（上層為泡沫、中層為混濁液、下層為膿性物）。</span></p><p class="ql-block"> 3）X線檢查：肺膿腫形成，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面</span>。肺膿腫消散期，殘留少許纖維條索陰影。</p><p class="ql-block"> CT掃描能夠更準(zhǔn)確地分清肺膿腫膿腔的位置。</p><p class="ql-block"> 2.支氣管擴(kuò)張癥合并感染</p><p class="ql-block"> （1）癥狀：咳嗽，咯大量膿痰，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">典型的痰液靜置數(shù)小時(shí)后可分三層：上層為泡沫，中層為黏液，下層為膿性物和壞死組織</span>。50％～70％患者有反復(fù)咯血。</p><p class="ql-block"> ?。?）體征：繼發(fā)感染時(shí)可聽(tīng)到<span style="color:rgb(237, 35, 8);">固定而持久的局限性濕啰音</span>，有時(shí)可聞及哮鳴音，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">部分患者伴有杵狀指（趾）。</span></p><p class="ql-block"> ?。?）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：感染時(shí)白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高。支氣管柱狀擴(kuò)張X線的典型表現(xiàn)是<span style="color:rgb(237, 35, 8);">軌道征</span>；囊狀支氣管擴(kuò)張X線片典型的改變?yōu)?lt;span style="color:rgb(237, 35, 8);">卷發(fā)陰影，蜂窩狀透亮陰影。</span>胸部CT對(duì)支氣管擴(kuò)張的診斷具有特異性。</p><p class="ql-block"> 3.大葉性肺炎</p><p class="ql-block"> ?。?）癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咯膿痰，痰帶血絲或呈粉紅色乳狀，常有進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺?？人浴⒖忍党跗跒榇碳ば愿煽?，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng)1～2天后，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">可咳出膿性或黏液血性痰或鐵銹色痰</span>，進(jìn)入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。多有劇烈病側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（2）體征：</p><p class="ql-block"> 視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)可減弱</p><p class="ql-block"> 觸：觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)</p><p class="ql-block"> 叩：濁音</p><p class="ql-block"> 聽(tīng)：呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。</p><p class="ql-block"> ?。?）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查</p><p class="ql-block"> 1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10～20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在80％以上。</p><p class="ql-block"> 2）病原菌檢查：痰培養(yǎng)24～48小時(shí)可以確定病原體。</p><p class="ql-block"> 3）X線檢查：早期僅見(jiàn)<span style="color:rgb(237, 35, 8);">肺紋理增粗、增深。</span>肺實(shí)變期呈<span style="color:rgb(237, 35, 8);">大葉、肺段分布</span>的密度均勻增高陰影，并在實(shí)變陰影中可見(jiàn)<span style="color:rgb(237, 35, 8);">支氣管氣道征，</span>肋膈角可有少量胸腔積液征。</p><p class="ql-block"> （二）鑒別</p><p class="ql-block"> 1.肺膿腫與細(xì)菌性肺炎</p><p class="ql-block"> 肺炎球菌肺炎多有咳鐵銹色痰，而無(wú)大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或肺段實(shí)變，或呈片狀淡薄炎性病變，邊緣模糊不清，其間無(wú)空洞形成，痰和血的細(xì)菌培養(yǎng)可做出鑒別。</p><p class="ql-block"> 2.肺膿腫與支氣管肺癌</p><p class="ql-block"> 可查痰找癌細(xì)胞、纖維支氣管鏡、肺CT等檢查，以明確診斷。</p><p class="ql-block"> 3.肺膿腫與空洞性肺結(jié)核</p><p class="ql-block"> 空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染病程較長(zhǎng)，常伴有咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗或反復(fù)咯血等。X線胸片示<span style="color:rgb(237, 35, 8);">空洞壁較厚</span>，一般無(wú)液平面，周?chē)梢?jiàn)結(jié)核浸潤(rùn)病灶，或呈斑點(diǎn)狀、條索狀、結(jié)節(jié)狀或肺內(nèi)有其他部位的結(jié)核播散灶，痰結(jié)核菌可陽(yáng)性。肺膿腫起病急，多有高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰或膿血痰；胸部X線檢查可見(jiàn)局部濃密炎性浸潤(rùn)陰影，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">中間有氣液平面的空洞。</span></p><p class="ql-block"> 4.支氣管擴(kuò)張癥與肺膿腫</p><p class="ql-block"> 肺膿腫起病急，多有高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰或膿血痰;胸部X線檢查可見(jiàn)局部濃密炎性浸潤(rùn)陰影，中間有氣液平面的空洞。支氣管擴(kuò)張癥多反復(fù)、持久性咳嗽、咯大量膿痰、反復(fù)咯血。肺部同一部位反復(fù)感染等病史，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">胸部聞及固定而持久的局 限性濕啰音及杵狀指（趾）等體征</span>，以及兒童時(shí)期有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般臨床可做出初步診斷。可進(jìn)一 步通過(guò)胸部X線、支氣管造影和<span style="color:rgb(237, 35, 8);">胸部CT</span>明確診斷。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（三）西醫(yī)治療</p><p class="ql-block"> 1.肺膿腫</p><p class="ql-block"> ?。?）<span style="color:rgb(237, 35, 8);">抗菌治療</span>：可選用青霉素、頭孢類(lèi)抗生素、林可霉素、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑類(lèi)等藥物?？股丿煶虨?～12周，直到X線上空洞和炎癥消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。</p><p class="ql-block"> ?。?）引流排膿：是提高療效的重要治療措施。</p><p class="ql-block"> ?。?）化痰藥。</p><p class="ql-block"> ?。?）外科治療：少數(shù)肺膿腫患者內(nèi)科治療效果不佳，炎癥不能控制，可考慮外科治療。</p><p class="ql-block"> 2.支氣管擴(kuò)張癥合并感染</p><p class="ql-block"> ?。?）控制感染：常用頭孢類(lèi)抗生素、林可霉素、喹諾酮類(lèi)藥物等。</p><p class="ql-block"> （2）排痰引流：①體位引流；②使用祛痰藥物：常用的祛痰藥有溴己新片、乙酰半胱氨酸膠囊、鹽酸氨溴索片等；③支氣管反應(yīng)性增高及炎癥刺激而出現(xiàn)支氣管痙攣者，可口服氨茶堿或緩慢靜脈點(diǎn)滴氨茶堿，必要時(shí)可用支氣管舒張劑。</p><p class="ql-block"> ?。?）咳血的處理：少量咳血或僅有痰中帶血，云南白藥0.5g，每日3次。中等量或大量咳血應(yīng)采取以下措施：側(cè)臥位，胸部放置冰袋，垂體后葉素或氨甲環(huán)酸等靜脈給藥止血。</p><p class="ql-block"> 3.大葉性肺炎</p><p class="ql-block"> （1）抗菌藥物治療：<span style="color:rgb(237, 35, 8);">盡早應(yīng)用抗生素</span></p><p class="ql-block"> ?。?）對(duì)癥支持療法：<span style="color:rgb(237, 35, 8);">高熱者可采用物理降溫，</span>以免過(guò)度出汗，及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)；如有氣急發(fā)紺者應(yīng)吸氧?？人浴⒖忍挡灰渍呖山o予化痰藥；劇烈胸痛者，可熱敷或酌用小量鎮(zhèn)痛藥。充分營(yíng)養(yǎng)支持，要保證患者有足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素的攝入。</p> <p class="ql-block">肺癰病情順與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是</p><p class="ql-block"> A.潰膿期</p><p class="ql-block"> B.恢復(fù)期</p><p class="ql-block"> C.初期</p><p class="ql-block"> D.成癰期</p><p class="ql-block"> E.好轉(zhuǎn)期</p><p class="ql-block">『正確答案』A</p><p class="ql-block">『答案解析』潰膿期是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。</p> <p class="ql-block">王某，男，25歲?？韧麓罅磕撎担笛嗉?，腥臭異常，胸中煩滿(mǎn)而痛，身熱面赤，煩渴喜飲，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。治療應(yīng)首選的方劑是</p><p class="ql-block"> A.銀翹散</p><p class="ql-block"> B.《千金》葦莖湯</p><p class="ql-block"> C.加味桔梗湯</p><p class="ql-block"> D.桔梗杏仁煎</p><p class="ql-block"> E.如金解毒散</p><p class="ql-block">『正確答案』C</p><p class="ql-block">『答案解析』肺癰-潰膿期：咳吐大量膿血痰，或如米粥，腥臭異常，有時(shí)咯血，胸中煩滿(mǎn)而痛，甚則氣喘不能臥，身熱，面赤，煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。治法：排膿解毒。代表方：加味桔梗湯加減。</p> <p class="ql-block">患者，男，35歲，4天前淋雨后出現(xiàn)高熱 40℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳鐵銹色痰伴胸痛。查體：口唇周?chē)嬖诎捳?，呼氣急促，雙肺呼吸音粗，右下肺叩濁，可聞及管狀呼吸音。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞 14.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.86，X線檢查：右下肺大片致密陰影。診斷為</p><p class="ql-block"> A.肺膿腫</p><p class="ql-block"> B.支氣管擴(kuò)張</p><p class="ql-block"> C.大葉性肺炎</p><p class="ql-block"> D.支氣管肺癌</p><p class="ql-block"> E.喘息型支氣管炎</p><p class="ql-block">『正確答案』C</p><p class="ql-block">『答案解析』大葉性肺炎：癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咯膿痰，經(jīng)1～2天后，可咳出膿性或黏液血性痰或鐵銹色痰。體征：叩濁音，聽(tīng)呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10～20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在80％以上。</p>