<p class="ql-block">要點(diǎn)總結(jié)</p><p class="ql-block">（一）研究背景</p><p class="ql-block">在之前的文章（《PSP篇：再談VATS術(shù)后切緣大泡再生之困與對策、“APC plus”與VATS之比較方法學(xué)，及PSP疾病特點(diǎn)之再認(rèn)識》）中，筆者通過對無論是VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP，還是初次胸腔鏡干預(yù)的PSP，其疾病特點(diǎn)，尤其是胸腔鏡下靶病變特點(diǎn)——其數(shù)量及分布范圍等——之現(xiàn)象學(xué)描述，獲致了誠然是初步的，然而卻是不同于<span style="font-size:18px;">此前表述的新認(rèn)知：</span>在之前的多種場合，包括多次學(xué)術(shù)講座中，筆者對PSP病變特點(diǎn)的描述都是“其SPB（胸膜下肺大泡）表淺、小而局限，通常沒有黏連，或只有輕微窄帶狀黏連”（有本中心小樣本PSP研究數(shù)據(jù)支撐，未發(fā)表）。然而隨著研究的深入，這一認(rèn)知可能需要調(diào)整，或者重新表述：即使拋開SPB呈跨肺葉分布的偶發(fā)案例（可暫且稱之為“離散亞型”），僅就病變限于某一肺葉部分區(qū)域（絕大多數(shù)位于肺尖部及鄰近區(qū)域）的典型病例，也確有一定比例的患者其病變范圍可用“局限中的廣泛”這一看似矛盾的修辭來描述或定義——此處病變范圍既指SPB數(shù)量及分布，也包括少數(shù)患者所伴有的局部臟層<span style="font-size:18px;">胸膜游離/剝離這一特征性改變（后者在APC炙烤/消融時會呈現(xiàn)筆者</span>所謂“地毯下的老鼠”征）——盡管此處“局限中的廣泛”之確切含義/范圍尚待確定，但這一事實(shí)的意義卻是立即可以顯示出來的：首先就其對于作為目前PSP主流術(shù)式的“標(biāo)準(zhǔn)方法”（VATS）而言，至少有相當(dāng)比例的PSP患者，其肺切除范圍/容積要比影像學(xué)所示或<span style="font-size:18px;">通常預(yù)期大的</span>多——這意味著更顯著的局部肺組織“短缺”和切緣張力增加、更強(qiáng)的切緣大泡再生趨勢和更高的遠(yuǎn)期SP復(fù)發(fā)風(fēng)險（這一系列的相關(guān)性已有較充分的研究證據(jù)支持），以及為抑制切緣大泡再生和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險所做的未雨綢繆：作為附加程序，卻“鼻子大過頭”的胸膜黏連術(shù)（壁層胸膜摩擦/剝脫術(shù)）似乎更不可或缺——其與VATS主要程序之簡潔與優(yōu)雅形成了巨大反差！</p><p class="ql-block">在同一篇文章中，筆者還強(qiáng)調(diào)和例示了CT對SP相關(guān)病變敏感度不足的事實(shí)——這在BHD綜合癥繼發(fā)SP中達(dá)到極致，在PSP中也經(jīng)常會有令人瞠目之表現(xiàn)。</p><p class="ql-block">本文重要議題之一，即是探究當(dāng)上述兩個事實(shí)相疊加，即當(dāng)（PSP之）“局限中的廣泛”遭遇影像學(xué)之“輕描淡寫”，會對PSP胸腔鏡干預(yù)，尤其是相對更微創(chuàng)、簡潔，然靶肺操控性“相形見絀”的MT操作范式帶來哪些困擾或挑戰(zhàn)？其可能的化解之道又在哪里？</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">注：此處MT僅指RMT，即硬質(zhì)內(nèi)科胸腔鏡。與軟鏡（可彎曲內(nèi)科胸腔鏡，F(xiàn)MT）相比，前者即使在“絕對單孔”下，仍具有雖較VATS（雙手操作系統(tǒng)）為弱，卻遠(yuǎn)較FMT為強(qiáng)的靶肺操控性，從而具有更大范圍的病變可及性。</span></p> <p class="ql-block">要點(diǎn)總結(jié)</p><p class="ql-block">（二）PSP之SPB分布范圍和/或離散度分析及其對胸腔鏡干預(yù)之意義與對策</p><p class="ql-block">1.現(xiàn)象學(xué)描述與分型嘗試</p><p class="ql-block">從本文納入的一組PSP病例（VATS術(shù)后復(fù)發(fā)3例，初次胸腔鏡干預(yù)6例，共9例，除了病例2、3為“找回”作為對照的VATS術(shù)后復(fù)發(fā)病例，其余均為近期連續(xù)病例）可以看出，其胸腔鏡下的SP相關(guān)病變既可以非常局限，即呈連續(xù)或聚集分布的一到數(shù)枚，或一到數(shù)簇SPB（以下簡稱“局限亞型”），也可表現(xiàn)為給定肺葉（絕大多數(shù)都在上葉）一定區(qū)域的較廣泛分布，在二者的“邊界”未確定之前，或可從功能或目的論角度進(jìn)行區(qū)分：在排除位置干擾（如因靶病變過于偏離進(jìn)鏡點(diǎn)而影響操作）條件下，當(dāng)靶病變分布范圍超過MT“絕對單孔”下的觀察和處理限度時，即可視為“局限中的廣泛亞型”，反之則可稱為“局限亞型”；</p><p class="ql-block">這樣，PSP之SPB分布范圍和/或離散度亞型便有：</p><p class="ql-block">1）“局限亞型”</p><p class="ql-block">2）“局限中的廣泛亞型”</p><p class="ql-block">3）“離散亞型”（呈跨葉分布）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2.不同亞型之MT干預(yù)路徑/方式匹配：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">對“局限中的廣泛亞型”之目的/功能性區(qū)分，反過來也定義了其MT干預(yù)路徑/方式，這就是當(dāng)MT常規(guī)操作范式不敷應(yīng)用時就要升級操作范式，變“單手操作系統(tǒng)”為”雙手操作系統(tǒng)”——這正是原創(chuàng)“內(nèi)科胸腔鏡加”（以下簡稱“MT加”，增加微切口進(jìn)肺葉鉗輔助操作）技術(shù)所可成就的，后者以極小損傷代價（增加5mm左右微切口）換得不輸于VATS的靶肺操控性提升！同理，對“局限亞型”的功能性區(qū)分，也同時規(guī)定/匹配了MT常規(guī)操作范式——“絕對單孔”/“單手操作系統(tǒng)”；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3.問題與應(yīng)對</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">問題或困難仍然存在：在CT常常“隱匿”許多SP相關(guān)病變，而MT常規(guī)操作范式（“絕對單孔”）又觀察受限條件下，我們又如何預(yù)先知道哪個PSP患者是“局限亞型”，哪個是“局限中的廣泛亞型”呢？如病例9所示，CT甚至沒有提示明確SPB，MT常規(guī)范式下也幾乎不可能發(fā)現(xiàn)目標(biāo)病變，但在“MT加”條件下卻找到了數(shù)簇相隔較遠(yuǎn)的SPB。再如病例4、5，雖然在“絕對單孔”下發(fā)現(xiàn)了基本屬“局限亞型”的SPB，但如果都不采用“MT加”，我們又如何知道/確定給定患者就是“局限亞型”呢？——事實(shí)上，病例4要稍微復(fù)雜點(diǎn)：在常規(guī)范式下術(shù)者已感受到了其連續(xù)分布的病變范圍之壓力，在升級“MT加”后又發(fā)現(xiàn)了更多的SPB，這使的指認(rèn)其為“局限中的廣泛亞型”已沒有任何疑問；病例5止于“絕對單孔”且看起來一切順利，術(shù)后4天出院。但在出院一周后經(jīng)歷了出乎意料的同側(cè)復(fù)發(fā)——帶著困惑，我們首先會想到的是，患者會不會是一個潛在的“局限中的廣泛亞型”？除此之外，位置原因限制靶病變的滿意處理（包括消融和敷膠）也是可能原因。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">基于以上分析和思考，接下來的問題是，為避免誤判和遺漏病變，我們是否應(yīng)該對所有PSP都采用“MT加”入路——在不考慮VATS條件下——呢？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這的確是幾近無解之困境，細(xì)思之后，可能的破解之道或有：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1）期待更高分辨率CT出現(xiàn)——這當(dāng)然是完全可以預(yù)期的，然而即使有了這樣的CT，仍有許多SPB唯動態(tài)觀察方能捕捉——不僅CT如此，甚至胸腔鏡下也同樣如此：只有在膨肺狀態(tài)下，某些潛在SPB才能得以顯示。原創(chuàng)“術(shù)前CT定位技術(shù)”確可大大提高SPB檢出率，但對于這些處于青春期的孩子來說，避免增加輻射暴露應(yīng)是優(yōu)先考慮和權(quán)衡的；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2）通過對PSP其SPB分布規(guī)律的更深入研究，并結(jié)合以往實(shí)踐，如本中心長期實(shí)踐顯示，盡管絕大多數(shù)PSP都是在“絕對單孔”下完成所有操作的，但其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍低到了令人滿意的程度，此是否意味著至少在絕大多數(shù)情況下我們都是做對了的？或換句話說，至少對于絕大多數(shù)的PSP，MT常規(guī)操作范式都是可行和夠用的？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3）對“局限中的廣泛亞型”而言，可能“連續(xù)分布”/“毗鄰分布”是遠(yuǎn)較“跳躍式分布”更為常見的病變分布模式，這使的我們至少在絕大多數(shù)情況下可以根據(jù)術(shù)中場景進(jìn)行入路切換：當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)常規(guī)操作范式不敷應(yīng)用時即果斷轉(zhuǎn)換“MT加”范式——過度堅(jiān)持“絕對單孔”，對“局限中的廣泛亞型”可能意味著增加靶病變處理不徹底或遺漏毗鄰病變風(fēng)險。這一猜測在此前一例MT干預(yù)術(shù)后近期兩次復(fù)發(fā)（首次復(fù)發(fā)于術(shù)后1月內(nèi)，再次復(fù)發(fā)于術(shù)后2月內(nèi)）的PSP患者——屬典型“局限中的廣泛亞型”——之再M(fèi)T干預(yù)中得到證實(shí)：在緊鄰已處理靶病變背側(cè)邊界上有未處理到的SPB（同時在已處理病變范圍內(nèi)也有因病變較深、較大而消融不徹底的SPB殘留），如果首次手術(shù)即采用“MT加”，其近期復(fù)發(fā)風(fēng)險或可避免，或至少是大大降低。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">4）在本組病例中，病例5（屬“局限亞型”）于出院后一周在無明顯誘因條件下同側(cè)復(fù)發(fā)（漏氣），再入院后經(jīng)引流數(shù)日好轉(zhuǎn)——該案例在本中心MT干預(yù)術(shù)后近期復(fù)發(fā)的PSP中具有一定代表性/典型性：所有近期復(fù)發(fā)幾乎均在術(shù)后1月內(nèi)——其復(fù)發(fā)原因及何以都集中于術(shù)后1月內(nèi)，尚無明確解釋。推測可能的原因有創(chuàng)面愈合不良，所用醫(yī)用膠密封可靠性欠穩(wěn)健，或靶病變殘留等。但由于所有近期復(fù)發(fā)病例在經(jīng)保守處理（置管引流，部分患者追加了局部胸膜加固）后鮮有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，故很少有機(jī)會/必要接受再次手術(shù)干預(yù)——這又反過來限制了我們對近期復(fù)發(fā)原因的了解和闡明。就該患者而言，靶病變處理不徹底或創(chuàng)面敷膠欠滿意可能性大：從操作視頻中可以看到，在取仰臥位和高位前胸進(jìn)鏡條件下，其靶病變位于上葉后外側(cè)（近背側(cè)），盡管結(jié)合了可調(diào)節(jié)手術(shù)床的體位調(diào)整，“絕對單孔”下的操作仍顯的勉強(qiáng)，且未能滿意顯示病變區(qū)域的底（背）部邊界，因此不除外靶病變暴露不充分、處理不徹底，或?yàn)椤熬窒拗械膹V泛亞型”之可能——事實(shí)上，術(shù)中確曾閃過要不要進(jìn)鉗子輔助操作念頭的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">從剛才提到的兩個術(shù)后近期復(fù)發(fā)病例，及此前遇到的類似病例所獲得的認(rèn)知“強(qiáng)化”，使這樣一種應(yīng)對策略開始變的明晰，并得到一定程度的鞏固：在進(jìn)鏡點(diǎn)選擇適當(dāng)前提下，當(dāng)因靶病變范圍/分布使MT常規(guī)范式不敷應(yīng)用時，即應(yīng)果斷轉(zhuǎn)換入路模式，即“MT加”。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">4.對9例PSP手術(shù)入路總結(jié)：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">病例4、9用了“MT加”，其余病例均為MT常規(guī)操作范式（“絕對單孔”），但其中病例2、3應(yīng)屬“局限中的廣泛亞型”（均為VATS術(shù)后復(fù)發(fā)PSP），雖“絕對單孔”下完成了所有操作，然其靶病變處理還是稍嫌勉強(qiáng)，采用“MT加”可能是更恰當(dāng)?shù)倪x擇；病例5不除外潛在“局限中的廣泛亞型”可能，若采用“MT加”，可能有助于避免近期復(fù)發(fā)——但這只是猜測，術(shù)中未觀察到胸腔鏡下證據(jù)，隨后的CT復(fù)查也未提示有遺漏的SPB；病例6采用了超細(xì)MT。</p> <p class="ql-block">要點(diǎn)總結(jié)</p><p class="ql-block">（三）PSP之SPB大小變異度及其對胸腔鏡干預(yù)之意義與應(yīng)對</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1.≤3cm的SPB與＞3cm的SPB</p><p class="ql-block">已有研究（除了一篇文獻(xiàn)例外）和本中心研究均顯示，PSP之SPB≤2cm（直徑）是常態(tài)，＞2cm是少數(shù)甚或例外。本中心長期實(shí)踐表明，現(xiàn)有APC工作探頭對≤3cm的SPB是可勝任的（功率更強(qiáng)的工作探頭應(yīng)可勝任更大一些的SPB），對≤2cm的SPB則是勝任而有余。這意味著MT介導(dǎo)的“APC plus”對大多數(shù)，甚至絕大多數(shù)PSP都是適宜的。但是，確有一定比例的PSP，其SPB（或多個SPB條件下至少有一個）超過了直徑3cm。本組病例中，這一亞組占比較高，如病例1、2、4、7即屬之。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2.廣基底SPB與窄基底SPB</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">目前廣為沿用的仍是1967年Reid提出的肺大泡分型，即所謂Reid1、2、3型，分別是窄基肺大泡、廣基表淺肺大泡和廣基深部肺大泡。但關(guān)于基底之廣與狹（寬與窄）尚無明確分界標(biāo)準(zhǔn)，以筆者之意，可用大泡基底直徑與大泡最寬直徑（橫徑）之比來區(qū)分，此處可以暫定以0.5作為區(qū)分廣基與窄基SPB的“cut-off值”；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3.深部SPB與表淺SPB</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">以往的文獻(xiàn)似乎是以SPB朝向肺表面的一側(cè)是否有肺組織包繞來區(qū)分深部還是表淺肺大泡，至于用SPB的體積或直徑有多少占比在肺表面的平面以上或以下來區(qū)分似尚無嘗試或者標(biāo)準(zhǔn)。此處我們?nèi)钥蓵憾ㄒ?/2為“cut-off值”，即大泡容積/直徑超過1/2在肺表面以下者即為深部肺大泡，反之，則為淺部肺大泡。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">4.對于＞3cm的SPB，現(xiàn)有APC工具達(dá)到了其效能上限，若勉強(qiáng)為之，易致靶病變處理不徹底——“廣基表淺SPB”可能是一個例外，APC似能勝任更大、甚至大的多的泡泡——和因此增加術(shù)后漏氣及SP復(fù)發(fā)風(fēng)險。此時，如果我們不想落入“標(biāo)準(zhǔn)方法”之窠臼——意味著更大或更多切口、一定數(shù)量肺組織損失和較高切緣大泡再生率，還有“鼻子大過頭”的附加程序（胸膜剝脫或胸膜摩擦術(shù)）——就需要有另外的選擇。筆者及團(tuán)隊(duì)提出的兩種替代方法，已在實(shí)踐中初步證明了其有效性和安全性，同時又是為MT常規(guī)操作范式所量身定制：“改良的泡內(nèi)粘合法”適用于＞3cm（在現(xiàn)有醫(yī)用膠條件下，以≤7-8cm為限）和廣基底的SPB；“電圈套器法”適用于＞3cm（或＞2cm，APC消融窄基底的SPB時易留下礁石樣突起的大泡殘基，既“有礙觀瞻”，也影響滿意敷膠和增加漏氣風(fēng)險）的窄基底SPB——后者在靶病變切除后需要跟進(jìn)有效的基底處理措施/程序以避免漏氣，故所謂“電圈套器法”實(shí)際上是一種組合的技術(shù)，稱之為“電圈套器加”或更為恰當(dāng)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">此外，正如“泡內(nèi)粘合法”對大泡成熟度有較高要求——容積較大的大泡尤其如此，對較小的泡泡這一要求可以放寬——一樣，“電圈套器法”有效應(yīng)用的一個必要前提是基底肺質(zhì)量較好，如PSP及BHDs，或至少是基底比較堅(jiān)實(shí)，后者如塵肺、甚至肺纖維化。相反的例子是慢阻肺/肺氣腫或LAM等肺實(shí)質(zhì)空化嚴(yán)重的疾病——對這類患者而言，雖然圈套切除程序同樣有效，但基底處理的穩(wěn)健性會隨空化程度的增加而降低，當(dāng)臨到一個節(jié)點(diǎn)，漏氣便幾乎難以避免。</p><p class="ql-block">5.深部SPB的處理策略：</p><p class="ql-block">鑒于APC即使調(diào)大功率和增加持續(xù)作用時間，其消融深度仍比較有限——這同時也是APC處理SPB的最大優(yōu)勢之一：作用表淺和高度微創(chuàng)，對肺組織幾乎沒有損傷——，這使其在用于較大和深部SPB消融時，部分大泡可能會留有殘腔，但是在充分消融前提下，這些深部殘腔除了顯示影像學(xué)上的不完美之外，通常已不具有臨床意義，即它們已是被“無害化”了的“影像-組織學(xué)實(shí)體”——熱消融所特有的誘導(dǎo)修復(fù)和瘢痕愈合效應(yīng)會使所談SPB外表面有足夠的堅(jiān)韌度，甚至比正常肺表面更加結(jié)實(shí)牢固，并且部分殘腔可能會在炎癥反應(yīng)后趨于縮小或消失。但是，對于容積較大的深部SPB，“泡內(nèi)粘合法”可能會更穩(wěn)健一些。</p><p class="ql-block">6.9例患者所用靶病變處理方法總結(jié)：病例1、2、4都用到了“改良的泡內(nèi)粘合法”，病例4同時用到了“改良的泡內(nèi)粘合法”和“電圈套器法”（對同一個大泡，先用了“泡內(nèi)粘合”，又做了圈套器切除）；病例7用到了“電圈套器法”。未加說明者靶病變處理均為“APCplus”。當(dāng)然，不管采用了何種方法，所有患者都同時用到了“APCplus”。</p><p class="ql-block">（四）VATS術(shù)后復(fù)發(fā)PSP VS.初次手術(shù)干預(yù)PSP</p><p class="ql-block">二者的區(qū)分非常簡單，幾乎一句話就可以概括：其與初次手術(shù)干預(yù)PSP的共同點(diǎn)是其SPB病變既可以局限，也可以廣泛（取“局限中的廣泛”之意義），既可以大（＞2或＞3cm）、也可以小（≤2cm），在這一點(diǎn)上二者沒有實(shí)質(zhì)性差別；二者的主要、甚至唯一區(qū)別是黏連程度：VATS術(shù)后復(fù)發(fā)PSP 的黏連程度大多數(shù)情況下都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過初次手術(shù)干預(yù)PSP。</p> <p class="ql-block">名詞注釋及參考文獻(xiàn)：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1.SP=自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2.PSP=原發(fā)性自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3.SPB=胸膜下肺大泡</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">4.VATS=“標(biāo)準(zhǔn)組合”=電視外科胸腔鏡下切割吻合器+胸膜黏連/壁層胸膜切除術(shù)</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">5.“APC plus”=內(nèi)科（硬質(zhì)）胸腔鏡介導(dǎo)氬等離子凝固術(shù)消融SPB等+局部敷膠</p><p class="ql-block">6.“MT加”：為本中心原創(chuàng)內(nèi)科胸腔鏡加強(qiáng)技術(shù)——增加微切口進(jìn)肺葉鉗輔助以提示靶肺操控性</p><p class="ql-block">7.“改良的泡內(nèi)粘合法”：經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡操作孔道完成泡內(nèi)注膠實(shí)現(xiàn)泡腔閉合技術(shù)</p><p class="ql-block">8.“電圈套器法”：本中心首創(chuàng)的以電圈套器切除SPB病變的應(yīng)用技術(shù)</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">附：VATS術(shù)后切緣大泡再生相關(guān)研究參考文獻(xiàn)</p> <p class="ql-block">圖為夫人大寫意新作：</p> <p class="ql-block">VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP示例（病例1-3）</p><p class="ql-block">病例1.</p><p class="ql-block">來自內(nèi)蒙的PSP患者，既往接受過多次（右側(cè)一次，左側(cè)兩次）外科胸腔鏡（VATS）手術(shù)治療：</p> <p class="ql-block">從患者發(fā)過來的CT看，只有左肺尖部有一個較大的SPB——“較大”是相對于PSP而言的，后者的SPB大都在直徑2cm以下——，周圍有胸膜黏連（PA），但因氣胸量少，還很難評估PA范圍或程度。</p> <p class="ql-block">但入院后CT顯示，胸腔內(nèi)積氣沒有增加，黏連征象同前。原計(jì)劃要做的術(shù)前定位CT暫時擱置的原因如下：根據(jù)已有CT掃描，胸腔內(nèi)積氣很少，且估計(jì)黏連可能非常廣泛，胸頂部找不到置管位置（這是我要求的已成常規(guī)的PSP術(shù)前置管位置，為的是術(shù)后不再另置引流管，并且這樣也有助于更徹底引流胸腔積氣和減少術(shù)后殘腔），下胸部有少量積氣，但前胸壁為碩大的乳房所遮蓋（青年女性，未婚），只有側(cè)胸壁近膈肌處可以置管。但在告知即使置管后注氣掃描，仍有可能因廣泛（全面）黏連而無法實(shí)施手術(shù)。在負(fù)責(zé)定位操作的醫(yī)師跟患者做了上述溝通后，患者便沒有同意繼續(xù)后面的操作，而接受再觀察幾天（通過多活動），看會不會氣體增加，再做決定的建議。</p><p class="ql-block">回到病房后，這個困難就通過電話（當(dāng)天我在門診）交到我這里來了。</p><p class="ql-block">患者滿懷希望從內(nèi)蒙趕過來，如果就這樣不了了之，總有點(diǎn)說不過去。所以當(dāng)天下班后，包括睡前及早上醒來，大腦似乎都在自動尋求著解決方案：假定手術(shù)做不了或患者不再接受術(shù)前定位，可能的替代辦法是什么？雖然我們還有非手術(shù)方法，但這個患者甚至找不到穿刺介入的路徑——除非我們從鎖骨上進(jìn)針：從鎖骨上進(jìn)鏡（Trocar）肯定不行，在極其狹小的可選入路上（胸壁內(nèi)）血管密布，根本沒有給Trocar進(jìn)入留出任何縫隙。但如果我們通過強(qiáng)化CT明確血管關(guān)系，找到<span style="font-size:18px;">穿刺針經(jīng)過的</span>縫隙還是可能的。</p><p class="ql-block">所以次日上午查房時，就跟患者及家屬做了如下交談：</p><p class="ql-block">還是建議先做術(shù)前定位，然后根據(jù)定位結(jié)果，可以有以下幾種選擇：1）若定位CT顯示有合適進(jìn)鏡位置，當(dāng)然首先考慮手術(shù)治療；</p><p class="ql-block">2）若無手術(shù)條件，就經(jīng)皮穿刺治療（非手術(shù)方法），但因?yàn)榇┐淌亲哝i骨上，尚需先做強(qiáng)化CT以明確血管關(guān)系；</p><p class="ql-block">3）如果以上都不行或不想，就先出院，后面若發(fā)生氣胸再過來治療。</p><p class="ql-block">但經(jīng)驗(yàn)告訴我們，既往同側(cè)做過VATS，尤其是同側(cè)多次VATS的PSP患者，其與初次接受手術(shù)的PSP之最顯著不同就是PA范圍或程度：初次手術(shù)干預(yù)的PSP患者，絕大多數(shù)沒有PA或僅有輕度窄帶狀PA（在多次復(fù)發(fā)，包括某些多次復(fù)發(fā)而不自知的患者中，偶有較廣泛PA），而既往VATS、尤其是多次VATS的PSP患者，則幾乎均存在廣泛PA——這既與手術(shù)損傷有關(guān)，更多卻是術(shù)者刻意經(jīng)營的結(jié)果，其潛臺詞是：“唯訴諸足夠廣泛和緊密的PA（胸膜擦傷或胸膜剝脫），才可有效減少或避免復(fù)發(fā)”——無論如何，在VATS之PSP應(yīng)用中，在靶病變切除后追加“胸膜黏連術(shù)”已是某種由來已久的共同遵循——至少對大多數(shù)胸外科同仁是如此—，其由來甚至可以追溯到VATS之前開胸術(shù)盛行時期。在這一傳統(tǒng)或認(rèn)知中，主要靶病變切除甚至構(gòu)不成手術(shù)干預(yù)的主要程序——作為附加程序的“胸膜黏連術(shù)”才是！后者無論就損傷程度/代價，還是時間成本都遠(yuǎn)大于前者，其所以如此，自然與“標(biāo)準(zhǔn)方法”的一個“固有”/內(nèi)稟是缺陷——高切緣大泡再生率——有關(guān)！</p> <p class="ql-block">擬定的經(jīng)皮穿刺路徑（如果手術(shù)不可行的話——不可行的含義是指由于黏連廣泛，手術(shù)代價太高或太過困難），穿刺針需穿過密集的胸壁內(nèi)血管間隙到達(dá)目標(biāo)大泡：</p> <p class="ql-block">患者同意了我的建議，先做術(shù)前定位——術(shù)前CT定位結(jié)果令人喜出望外：黏連雖然比較廣泛，尤在靶病變區(qū)域更明顯，卻仍然提供了可“點(diǎn)對點(diǎn)”的進(jìn)鏡空間：</p> <p class="ql-block">黏連很重，主要靶病變又藏的很深，要在非常狹小、局促的空間內(nèi)打開一條通道（離斷層層黏連），并充分暴露靶病變——尤其是在“絕對單孔”（意味著“單手操作”——相對于外科“標(biāo)準(zhǔn)方法”之“雙手操作系統(tǒng)”）的操作范式下，對操作者還是有較高要求的，操作空間極其狹小和毗鄰大血管就更是如此。而若按照外科“標(biāo)準(zhǔn)方法”，則意味著更大和/或更多的切口，尤其是大開大合的黏連分離（意味著更大損傷和更長手術(shù)時間）——僅以手術(shù)切口而論，上次手術(shù)就已留下了一個超過6cm的切口及兩個輔助切口，而況此次？</p> <p class="ql-block">就操作而言，外側(cè)靠近胸壁的黏連分離就不用如毗鄰大血管那么小心翼翼了。</p><p class="ql-block">在黏連很重，主要靶病變又藏的很深條件下，基于我們內(nèi)科胸腔鏡“絕對單孔”和“點(diǎn)穴式”靶病變消除的方法學(xué)特點(diǎn)，你可以理解為我們只需打通一個隧道（而置更廣泛PA于不顧——此正如筆者所言，對SP來說，PA也是一種痊愈的結(jié)局或表現(xiàn)），即可經(jīng)此對靶病變進(jìn)行定點(diǎn)清除，而同樣條件下，外科“標(biāo)準(zhǔn)方法”需要一個更大的操作空間，及更大或更多的切口——這與其作為“雙手操作系統(tǒng)”是密切相關(guān)的，后者在顯著提高靶肺操控性同時，對手術(shù)入路/切口及胸腔內(nèi)操作空間有更高要求——因此需要更大范圍的黏連離斷（可譬如施工現(xiàn)場的廓清），這是MT介導(dǎo)“點(diǎn)穴式”方法與“標(biāo)準(zhǔn)方法”（VATS）的第一點(diǎn)區(qū)分，即手術(shù)入路及操作空間要求上的差異。接下來是第二點(diǎn)，也是更關(guān)鍵的不同：切除靶病變固然容易，但切緣再生大泡問題呢？既然前面兩次切除都發(fā)生了大泡再生及SP復(fù)發(fā)，再切一次的結(jié)果又會如何？難道這次就不會再長、或者說更容易長出（切緣）大泡嗎？</p><p class="ql-block">接下來是第三點(diǎn)：外科同仁對VATS易致切緣大泡再生（簡略表述是術(shù)后一年的切緣大泡再生率約1/3強(qiáng)，更具體數(shù)據(jù)是29.1～37.1～44.4％），以及后者與SP復(fù)發(fā)的相關(guān)性是非常清楚的——關(guān)于PSP患者VATS術(shù)后切緣大泡再生及其與SP復(fù)發(fā)相關(guān)性的所有研究都是外科同仁做的——其所提出的防范和解決方案則不外乎：其一，訴諸胸膜加固/黏連術(shù)，即或者是壁層胸膜摩擦，或者是壁層胸膜剝脫，這兩種程序的損傷程度或范圍都是比較大的，其場景更不可為外人見；其二是復(fù)發(fā)后的再次VATS——盡管有研究似乎支持再次手術(shù)干預(yù)的可行性和有效性，但在真實(shí)世界中，再切再長（大泡）的病例并不鮮見，并且就筆者所接手的患者看，其SP復(fù)發(fā)均與切緣再生大泡有關(guān)。</p><p class="ql-block">最后是第四點(diǎn)：由于再切再長（大泡）的趨勢仍然存在，因此靶病變切除后的跟進(jìn)處理——胸膜加固/黏連術(shù)——就仍然是必要的，后者意味著一種難以接受的“不經(jīng)濟(jì)”：前面為有效切除靶病變而不得不大量/徹底分離的黏連（作為之前手術(shù)所預(yù)期或刻意追求的結(jié)果），接著又要為減少或避免大泡再生（及SP復(fù)發(fā)）而重新促成/造成更徹底的胸膜黏連！</p><p class="ql-block">基于以上的對比和分析，此處我們有理由謹(jǐn)慎地給出結(jié)論/建議：至少對于VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的PSP患者，在有更微創(chuàng)、簡潔和有效的替代方法條件下，再次VATS干預(yù)可能不是/不應(yīng)作為優(yōu)選的治療選擇。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">處理后的大泡鏡下表現(xiàn)：</p> <p class="ql-block">術(shù)后48小時復(fù)查胸片：肺復(fù)張滿意。</p><p class="ql-block">本中心在PSP手術(shù)干預(yù)中，最大限減少損傷/危害的“苦心經(jīng)營”，除了在路徑和靶病變處理上的雙重微創(chuàng)與簡潔之外，尚有術(shù)中免氣管插管、術(shù)后免放粗大引流管（術(shù)前定位所置豬尾管暫時保留）、盡量避免術(shù)后CT檢查（正在形成常規(guī)過程中）、盡可能在術(shù)后48～72小時拔出引流管。</p> <p class="ql-block">病例2.</p><p class="ql-block">作為對照，我找回了此前兩例（因?yàn)楸４嬗鞋F(xiàn)成資料）同樣是多次VATS術(shù)后復(fù)發(fā)在我處接受了內(nèi)科胸腔鏡干預(yù)的患者，一例是來自臨沂的患者，另一例是來自杭州的患者。下面是臨沂患者：</p><p class="ql-block">病例2應(yīng)屬胸腔鏡下“局限中的廣泛亞型”，雖在“絕對單孔”下完成了所有操作，然其靶病變處理還是稍嫌勉強(qiáng)，采用“MT加”或是更恰當(dāng)?shù)倪x擇。</p> <p class="ql-block">病例2屬“局限中的廣泛亞型”，且有超過3cm的SPB。術(shù)中用到了“改良的泡內(nèi)粘合法”+“APCplus”處理所有SPB：</p> <p class="ql-block">病例2屬“局限中的廣泛亞型”——其靶病變分布還是達(dá)到“驚人規(guī)?！?，卻仍局限于上葉部分區(qū)域，且呈連續(xù)分布：</p> <p class="ql-block">病例2屬“局限中的廣泛亞型”，且有超過3cm的SPB。術(shù)中用到了“改良的泡內(nèi)粘合法”+“APCplus”處理所有SPB：</p> <p class="ql-block">病例3.</p><p class="ql-block">下面是杭州患者：雙側(cè)和左側(cè)兩次次VATS術(shù)后復(fù)發(fā)：</p> <p class="ql-block">靶病變限于上葉部分區(qū)域，然其廣泛程度不由令人驚嘆——是妥妥的“局限中的廣泛亞型”，盡管MT“絕對單孔”下較滿意完成了靶病變消除，但較“MT加”還是稍顯困難和勉強(qiáng)。</p> <p class="ql-block">病例4.</p><p class="ql-block">首次MT干預(yù)PSP患者：既屬胸腔鏡下“局限中的廣泛亞型”，又有＞3cm（達(dá)到直徑4cm以上）。用了“改良的泡內(nèi)粘合法”之后又用到“電圈套器法”——本來可以直接使用“電圈套器法”，就可免于“泡內(nèi)粘合法”。隨后升級為“MT加”。</p> <p class="ql-block">正像大泡壁經(jīng)常就是黏連帶一樣，有時黏連帶也可以完全是血管<span style="font-size:18px;">（單一或集束）</span>——在這個尺寸上的血管，如此這般的處理可能是最為簡潔的：</p> <p class="ql-block">除這個“不尋常增大”的大泡，本例患者也屬筆者所謂“局限中的廣泛”的病變亞型，即其SPB非常多發(fā)和分布于一個較大的單一胸膜區(qū)域（這一區(qū)域的具體范圍待定），也正因?yàn)槿绱?，在以“改良的泡?nèi)粘合法”（繼以“電圈套器法”）消除主要目標(biāo)大泡之后，還是不得不采用“內(nèi)科胸腔鏡加”，<span style="font-size:18px;">以更有效和滿意消除所有目標(biāo)SPB，</span>并且正由于采用了這一顯著提高靶肺操控性的方法，因此又找到了更多（連續(xù)分布）的SPB！</p><p class="ql-block">本例及本文中另一例采用“內(nèi)科胸腔鏡加”的患者，都在強(qiáng)烈提示，對于這些在PSP中有一定占比的所謂“局限中的廣泛”病變類型，尤其是病變位置偏向背側(cè)者，即使沒有PA等干擾因素，“絕對單孔”下的內(nèi)科胸腔鏡常規(guī)操作范式可能是不夠的，除了靶病變消除過程有些勉強(qiáng)和吃力之外，其主要風(fēng)險是易遺漏SPB，從而增加術(shù)后漏氣及近遠(yuǎn)期SP復(fù)發(fā)幾率——這一猜測在此前一例術(shù)后近期兩次復(fù)發(fā)的PSP患者再手術(shù)時得到證實(shí)：在前次手術(shù)消融創(chuàng)面更背側(cè)位置發(fā)現(xiàn)遺留的SPB，當(dāng)然還有消融范圍內(nèi)處理不徹底的SPB（后者與消融過淺或與SPB較大有關(guān)）。</p><p class="ql-block">——無論如何，對此類“局限中的廣泛”PSP亞型的識別，及“內(nèi)科胸腔鏡加”作為必要時手術(shù)入路的跟進(jìn)，雖然要付出5mm左右微切口的損傷代價，其所得很可能是“物超所值”的：換來更有效和徹底的靶病變消除及與之相關(guān)的手術(shù)穩(wěn)健性提高——更少的術(shù)后漏氣率和近遠(yuǎn)期SP復(fù)發(fā)率。</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照：目標(biāo)大泡消除滿意，肺基本復(fù)張。</p> <p class="ql-block">病例5.</p><p class="ql-block">首次MT干預(yù)PSP患者。</p><p class="ql-block">該患者在“絕對單孔”下完成操作，雖為胸腔鏡下“局限亞型”，但不除外潛在“局限中的廣泛亞型”可能?；颊哂诔鲈阂恢芎蠼?jīng)歷了一次出乎意料的術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)中所感受到的操作勉強(qiáng)，不由會讓人反思：若當(dāng)時采用了“MT加”，是否能避免近期復(fù)發(fā)——當(dāng)然這只是猜測，術(shù)中未觀察到胸腔鏡下證據(jù)，隨后的CT復(fù)查也未提示有遺漏的SPB。</p> <p class="ql-block">該患者在“絕對單孔”下完成操作，雖為胸腔鏡下“局限亞型”，但不除外潛在“局限中的廣泛亞型”可能。</p> <p class="ql-block">為減少輻射，術(shù)后DR代替CT——這一替代正在成為常規(guī)的過程中：</p> <p class="ql-block">病例6：</p><p class="ql-block">首次MT干預(yù)PSP患者，在“絕對單孔”下完成操作，且使用了超細(xì)MT，屬“局限亞型”，“APCplus”消除SPB病變。</p> <p class="ql-block">該患者在“絕對單孔”下完成操作，且使用了超細(xì)MT，屬胸腔鏡下“局限亞型”，“APCplus”消除SPB病變。</p> <p class="ql-block">病例7.</p><p class="ql-block">首次MT干預(yù)PSP患者，在“絕對單孔”下完成操作，屬“局限亞型”，但有超過3cm的SPB，“電圈套器法”+“APCplus”完成SPB處理。</p> <p class="ql-block">該患者在“絕對單孔”下完成操作，屬胸腔鏡下“局限亞型”，但有超過3cm的SPB，“電圈套器法”+“APCplus”完成SPB所有處理。</p> <p class="ql-block">為減少輻射，術(shù)后DR代替CT——這一替代正在成為常規(guī)的過程中：</p> <p class="ql-block">病例8.</p><p class="ql-block">首次MT干預(yù)PSP患者，在“絕對單孔”下完成操作，屬胸腔鏡下“局限亞型”，但膨肺狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)分布稍顯“離散”的3-4簇SPB——嚴(yán)格說來，或介于“局限亞型”與“局限中的廣泛亞型”之間——“APCplus”消除SPB病變。</p> <p class="ql-block">該患者在“絕對單孔”下完成操作，屬胸腔鏡下“局限亞型”，但膨肺狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)分布稍顯“離散”的3-4簇SPB——嚴(yán)格說來，或介于“局限亞型”與“局限中的廣泛亞型”之間——“APCplus”消除SPB病變。</p> <p class="ql-block">為減少輻射，術(shù)后DR代替CT——這一替代正在成為常規(guī)的過程中：</p> <p class="ql-block">病例9.</p><p class="ql-block">首次MT干預(yù)PSP患者，術(shù)前CT未提示任何明確SPB病變。在采用“MT加”后，發(fā)現(xiàn)雖位于同一肺葉（上葉），然相距甚遠(yuǎn)的兩簇SPB，且每一簇病變的分布范圍都接近于“局限中的廣泛亞型”——兩者相加更是妥妥的“局限中的廣泛亞型”；“APCplus”完成SPB病變消除。</p> <p class="ql-block">術(shù)前CT甚至未提示任何明確SPB病變：</p> <p class="ql-block">采用“MT加”后，發(fā)現(xiàn)雖位于同一肺葉（上葉），然相距甚遠(yuǎn)的兩簇SPB，且每一簇病變的分布范圍都接近于“局限中的廣泛亞型”——兩者相加更是妥妥的“局限中的廣泛亞型”：</p> <p class="ql-block">采用“MT加”后，發(fā)現(xiàn)雖位于同一肺葉（上葉），然相距甚遠(yuǎn)的兩簇SPB，且每一簇病變的分布范圍都接近于“局限中的廣泛亞型”——兩者相加更是妥妥的“局限中的廣泛亞型”：</p> <p class="ql-block">附參考文獻(xiàn)：</p><p class="ql-block">[1]Cho S, Jheon S, Kim DK, et al. Results of repeated video-assisted thoracic surgery for recurrent pneumothorax after primary spontaneous pneumothorax. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(4):857-861. Muramatsu T, Ohmori K, [2]Shimamura M, Furuichi M, Takeshita S, Negishi N. Staple line reinforcement with fleece-coated fibrin glue (TachoComb) after thoracoscopic bullectomy for the treatment of spontaneous pneumothorax. Surg Today. 2007;37(9):745-749.</p><p class="ql-block">[3]Choi SY, Kim DY, Suh JH, Yoon JS, Jeong JY, Park CB. New bullae formation in the staple line increases the risk of recurrent pneumothorax following video-assisted thoracoscopic surgery bullectomy for primary spontaneous pneumothorax. J Thorac Dis. 2018;10(7):4287-4292. [4]Tsuboshima K, Nagata M, Wakahara T, Matoba Y, Maniwa Y. Association between postoperative bulla neogenesis at the staple line and resected lung weight for primary spontaneous pneumothorax: a retrospective study using the inverse-probability of treatment weighted method in patients grouped according to age. J Thorac Dis. 2016;8(12):3676-3681.</p><p class="ql-block">[5]Tsuboshima K, Nagata M, Wakahara T, Matoba Y, Matsumoto S, Maniwa Y. Relationship between postoperative bulla neogenesis at the staple line and the resected lung volume in primary spontaneous pneumothorax. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2015;63(10):572-575.</p><p class="ql-block">[6] Choi SY, Du Kim Y, Kim DY, et al. Influence of lung resection volume on risk of primary spontaneous pneumothorax recurrence. J Thorac Dis. 2018;10(3):1622-1627.</p><p class="ql-block">[7]Onuki T, Kawamura T, Kawabata S, Yamaoka M, Inagaki M. Neo-generation of neogenetic bullae after surgery for spontaneous pneumothorax in young adults: a prospective study. J Cardiothorac Surg. 2019 Jan 23;14(1):20.</p><p class="ql-block">[8]Chen JS, Hsu HH, Kuo SW, Huang PM, Lee JM, Lee YC. Management of recurrent primary spontaneous pneumothorax after thoracoscopic surgery: should observation, drainage, redo thoracoscopy, or thoracotomy be used? Surg Endosc. 2009 Nov;23(11):2438-44.</p>