SSP深度敘事：“魚與熊掌可以兼得”續(xù)篇:兼具減容獲益的SSP亞組——其意義、風險與手術(shù)注意老華頭 <p class="ql-block">要點總結(jié)。</p><p class="ql-block">再以近、同期的7個相似<span style="font-size:18px;">（并非全部）</span>SSP病例說事：</p><p class="ql-block">1.慢阻肺是繼發(fā)性自發(fā)性氣胸（SSP）的主要基礎(chǔ)疾病，在所有SSP中約占60-80％；</p><p class="ql-block">2.胸膜下肺大泡（SPB）是其繼發(fā)SP的主要、甚至唯一病因?qū)嶓w；</p><p class="ql-block">3.在慢阻肺繼發(fā)SP中，相當比例的患者同時具有減容治療指征/或減容獲益可能——伴多發(fā)容積較大/較多的SPB，和/或嚴重和達到一定容積的氣腫靶區(qū)；</p><p class="ql-block">4.如此而使手術(shù)干預(yù)兼具雙重獲益預(yù)期：既治療SP，又實現(xiàn)減容目標——帶來功能、生活質(zhì)量、運動耐力乃至生存改善。</p><p class="ql-block">5.如此，首診/經(jīng)治醫(yī)師對此類患者減容指征識別敏感度和告知自覺/義務(wù)，便具有無論怎么強調(diào)都不過分之意義！</p><p class="ql-block">6.但有相當比例的患者，其大泡/氣腫靶區(qū)在胸部CT上可能被嚴重低估，如病例1、5、7等，其胸腔鏡下靶病變范圍/容積與影像學所示常反差明顯——術(shù)者對此要有清醒認知，并依術(shù)中場景及時調(diào)整/匹配治療決策。</p><p class="ql-block">7.對有減容意義的靶病變（大泡/和或氣腫），消除手段大多數(shù)場合仍以“吻合器+”最得心應(yīng)手，同時，“APCplus”也幾乎同樣有用——既作為消除較小/表淺SPB/氣腫靶區(qū)的有效工具（以此減少切除范圍和對沖“緊身衣效應(yīng)”），更是處理術(shù)中漏氣之利器——無論是切緣漏氣，還是余肺表面的“跑冒滴漏”！此外，單純“APCplus”的“破壞式”/“地毯式”處理對適宜靶病變（表淺和廣泛）亦可達到減容目標，但以現(xiàn)有醫(yī)用膠的密封性能，術(shù)后漏氣風險相對較高，與之相比，“吻合器加”與“APCplus”的結(jié)合仍是目前條件下的最優(yōu)解。</p><p class="ql-block">8.新型軟膠的應(yīng)用可能有助于提高手術(shù)穩(wěn)健性——在降低術(shù)后漏氣和肺復(fù)張不全風險上較之傳統(tǒng)硬膠（化學膠）似有優(yōu)勢，雖然硬膠以其使用方便、相對價廉和較好粘合可靠性而仍有其應(yīng)用價值。</p><p class="ql-block">9.手術(shù)困難及風險與GEB和/或肺減容相同:黏連程度、靶區(qū)域范圍/大小，尤其是余肺數(shù)量和/或質(zhì)量、合并癥和全身狀況——手術(shù)經(jīng)營之核心注意/“秘笈”仍然是“與取與留”之拿捏，尤在困難/極限患者，術(shù)者需在鏡下靶病變之過度盈余/不可窮盡性與有限目標之間保持定力——基于該亞組患者在上述諸方面的高度“異質(zhì)性”和風險差異，其目標設(shè)定也是極具彈性的……——無論如何，“嚴重肺復(fù)張不全+大量持續(xù)漏氣”是任何時候都需極力避免的圍手術(shù)期困境/“囧境”?！谥暗奈恼轮?，筆者對此已多有論及，有興趣的同仁可回看。</p><p class="ql-block">10.通過病例6，筆者所要再次強調(diào)的是，要挑戰(zhàn)此類極端/困難患者，除了前面所說的術(shù)者之術(shù)中定力——控制住“手癢”，以有效避免嚴重術(shù)后肺復(fù)張不全之外，原創(chuàng)“體位加”這樣的漏氣干預(yù)技術(shù)亦當不可或缺！</p><p class="ql-block">11.探索永無止境！但本中心且行且遠的SSP治療實踐業(yè)已顯示，具有潛在“雙重獲益”的SSP亞組患者在所有SSP中的占比，一直以來可能<span style="font-size:18px;">被嚴重低估了——要糾正這一趨勢，只需術(shù)者對此給予足夠的注意:在大多數(shù)情況下，術(shù)中“額外”靶病變的消除，對術(shù)者來說不過是舉手之勞，或者說順帶做的事——困難/極限患者則另當別論——當然，這一謀求目標或減容尺度在不同患者是高度個體化的，同時，由于其目標與SP治療是高度一致的，這使的如單純GEB和/或肺減容那樣的指征門檻可能是不必要的，相反，個體化的目標設(shè)定或靶病變消除上限才是彌足重要的。</span></p> <p class="ql-block">開心小盆友的水彩畫很治愈！</p> <p class="ql-block">病例1.</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:</p> <p class="ql-block">每個患者只放代表性的病變視頻。幾乎所有患者，都需首先分離大片、常常是多發(fā)的黏連——這些也都略過。</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:</p> <p class="ql-block">靶區(qū)縮減在矢狀位上更一目了然:</p> <p class="ql-block">病例2.</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:</p> <p class="ql-block">幾乎所有的患者，都首先要分離大片和/或多處黏連，然后再處理大泡/氣腫:</p> <p class="ql-block">與CT所示對應(yīng)的下肺的主要目標大泡，其上切有漏口:</p> <p class="ql-block">靶病變/靶區(qū)縮減在矢狀位上更一目了然:</p> <p class="ql-block">病例3.</p><p class="ql-block">雖然右肺幾近毀損肺，但左肺減容仍有意義:</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:</p> <p class="ql-block">分離黏連后，膨肺狀態(tài)下凡目力所及皆為大泡！</p> <p class="ql-block">靶區(qū)縮減滿意，令人驚異的是，右肺竟出來不少代償（增大了不少）:</p> <p class="ql-block">病例4.</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:</p> <p class="ql-block">上肺黏連及部分大泡:</p> <p class="ql-block">對應(yīng)CT所示下肺大泡，可以看到大泡壁上的漏口——坐實此為“肇事大泡”。</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">靶病變/靶區(qū)縮減在矢狀位上更一目了然:</p> <p class="ql-block">病例5.</p> <p class="ql-block">術(shù)前肺充分復(fù)張和有胸腔內(nèi)適量游離氣體的CT對照:</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:</p> <p class="ql-block">消融多處SPB:</p> <p class="ql-block">切除部分SPB/極度氣腫的靶肺組織:</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:</p><p class="ql-block">靶病變/靶區(qū)縮減在矢狀位上更一目了然:</p> <p class="ql-block">病例6.</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:</p><p class="ql-block">這個患者氣腫、大泡最為夸張，但惜未錄下視頻。</p><p class="ql-block">該患者的手術(shù)困難自無需多言，然其主要手術(shù)注意是控制力——在鏡下大泡/氣腫靶區(qū)幾近不可窮盡條件下，能否止于所當止是對術(shù)者的最大考驗，或者說術(shù)者術(shù)中定力的主要試金石！然即使如此，筆者仍然多少面對了“術(shù)后肺復(fù)張不全（即使在負壓吸引下）加持續(xù)大量漏氣”這一<span style="font-size:18px;">最令術(shù)者忌憚的圍手術(shù)期困境</span>——但是，這里有一個度的問題:如果在持續(xù)負壓吸引下，仍然空出大半，不，哪怕只是小半個胸腔，后果都可能是近乎無解的！</p><p class="ql-block">這個患者在術(shù)后1周左右——其一般狀況、感染指標、營養(yǎng)狀況向/趨于穩(wěn)定——接受了“體位加”漏氣干預(yù)，且一舉成功！</p><p class="ql-block">在此筆者所要強調(diào)的是，要挑戰(zhàn)此類極端/困難患者，有兩個條件不可或缺:其一，術(shù)者的術(shù)中定力/控制力，能有效避免嚴重/“不可救藥”的術(shù)后肺復(fù)張不全；其二，擁有“體位加”這樣的術(shù)后漏氣之“絕殺技”！</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:</p><p class="ql-block">靶病變/靶區(qū)縮減在矢狀位上更一目了然:</p> <p class="ql-block">病例7.</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:</p> <p class="ql-block">對多處大泡或極度氣腫的肺組織進行消融，對其多處大面積病變進行了“地毯式”/“破壞式”消融——用這個病例所要表達的“弦外之音”是:對某些特殊亞組患者，單純“APCplus”亦可實現(xiàn)減容治療尺度上的靶病變消除，雖然兩種技術(shù)（“吻合器加”與“APCplus”）的結(jié)合相對更為穩(wěn)?。?lt;/p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照:</p><p class="ql-block">靶病變/靶區(qū)縮減在矢狀位上更一目了然:</p>