<h5><b><font color="#167efb">"劉某說"系列文章（第102期20170718）</font></b></h5><h1><b>皮膚改變，尿毒癥醒目卻少為人知的特征（上）</b></h1><h5>梁獻(xiàn)慧，鄭州大學(xué)一附院血液凈化中心 審校：劉章鎖<br></h5> <h3><b><font color="#ed2308">劉某說：</font></b>尿毒癥也是一種系統(tǒng)性病變，不僅僅有心、肺、腦等損傷，皮膚也是其重要累及部位。尿毒癥皮膚損傷涉及多種機(jī)制，如生化、血管、神經(jīng)、免疫、血液、內(nèi)分泌和電解質(zhì)容量平衡的紊亂/異常，從而呈現(xiàn)各自相異的、"獨(dú)特"的皮膚改變形式。今天，我們一起來回顧那些<b>"曾經(jīng)看過、見過，卻一再錯(cuò)過"</b>的尿毒癥患者皮膚病變。</h3> <h3><span style="color: rgb(237, 35, 8);"><br /></span></h3><h3><b style="color: rgb(237, 35, 8);">首先需提醒大家的是，50%-100%的ESRD患者至少有以下1種皮膚損傷（圖1）。</b></h3> <h3><br /></h3><h3><b><font color="#010101">皮膚病變的性質(zhì)：</font></b>從良性到致死性不等。</h3><h3> *良性皮損包括瘙癢、皮膚干燥、色素沉著、對半甲和指甲Meurcki線等。</h3><h3> *相對預(yù)后較差的則有異位鈣化、大皰樣皮膚改變等。</h3><h3><br /></h3><h3><font color="#010101"><b>皮膚改變與腎臟病的病程、嚴(yán)重度有關(guān)</b>，</font>有些時(shí)候可作為腎臟病進(jìn)展的早期信號。換言之，皮膚損傷可出現(xiàn)于腎臟病的任一階段，而唯有透析患者是皮膚改變的"爆發(fā)"群體。</h3><h3><br /></h3><h3><font color="#010101"><b>多種原因促使皮膚損傷的發(fā)生</b>，</font>包括尿毒癥毒素蓄積、容量過負(fù)荷、透析穿刺針損傷、免疫代謝紊亂、營養(yǎng)狀態(tài)和藥物副作用等。</h3> <h1><b>瘙癢和皮膚干燥</b></h1><h3><b><font color="#ed2308"><br></font></b></h3><h3><b><font color="#ed2308">臨床表現(xiàn)</font></b></h3><h3>瘙癢是最常見的ESRD皮膚改變，約58-90%的透析患者曾出現(xiàn)瘙癢。</h3><h3><br></h3><h3>瘙癢可為局部性或全身性。</h3><h3><br></h3><h3>常見受累部位包括后背、肢體、前胸和面部。</h3><h3><br></h3><h3>瘙癢部位的皮膚可正?；虺尸F(xiàn)抓痕，也可表現(xiàn)為神經(jīng)性皮炎、角丘疹和癢疹。還可繼發(fā)于獲得性穿通性皮膚病的同形性反應(yīng)（Koebner征，指正常皮膚在抓撓損傷后出現(xiàn)與損傷皮膚一致的表現(xiàn)）。（圖2）</h3> <h3><b><font color="#39b54a">發(fā)病機(jī)制</font></b></h3><h3>皮膚干燥是瘙癢的常見原因，60-90%的透析患者瘙癢與此相關(guān)。皮膚干燥常繼發(fā)于尿毒癥真皮損傷，如汗腺分泌受損繼發(fā)汗腺萎縮、角質(zhì)層水化障礙、皮脂腺萎縮和游離皮神經(jīng)纖維末端分支異常等。</h3><h3><br /></h3><h3><i><u>瘙癢的危險(xiǎn)因素：</u></i></h3><h3> * 男性、老齡、透前高尿素氮、高β2微球蛋白水平、鈣磷紊亂。</h3><h3> * 其他：繼發(fā)性甲旁亢、維生素A過多癥、缺鐵性貧血、鋁鎂紊亂和組胺分泌增加、肥大細(xì)胞增多等。</h3><h3><br /></h3><h3><i><u>瘙癢的可能機(jī)制：</u></i></h3><h3> * 阿片假說——阿片μ受體過表達(dá)是核心，刺激中樞阿片κ受體可阻斷這一過程。臨床上已成功使用阿片拮抗劑治療尿毒癥瘙癢。</h3><h3> * 免疫假說——高促炎因子如CRP和IL-6誘導(dǎo)系統(tǒng)性炎癥，從而表現(xiàn)為皮膚瘙癢。</h3><h3> * 鈣磷結(jié)晶在皮膚的沉積。</h3><h3> * 藥物如ACEI和某些膜材質(zhì)反應(yīng)也是造成瘙癢的原因。</h3> <h3><b><font color="#167efb">治療</font></b></h3><h3>應(yīng)個(gè)體化區(qū)分。</h3><h3><br /></h3><h3> * 由皮膚干燥所致者，可使用保濕潤滑乳。然而，皮膚保濕常常收效甚微。</h3><h3><br /></h3><h3> * 局部瘙癢者，可使用外用糖皮質(zhì)激素、鹽酸普莫卡因和辣椒堿（0.025%）。其中辣椒堿可消耗C型感覺神經(jīng)末梢的P物質(zhì)，從而阻斷阿片過表達(dá)引起的皮膚瘙癢。</h3><h3><br /></h3><h3> * 系統(tǒng)瘙癢可考慮藥物治療?？诜陌ɑ钚蕴?、加巴噴丁和沙利度胺，上述藥物可顯著緩解瘙癢，但對治療抵抗型瘙癢無效。</h3><h3><br /></h3><h3> * 其他口服藥物包括納呋拉啡（Nalfurafine，一種阿片κ受體激動(dòng)劑）、昂丹司瓊（ondansetron，一種選擇性血清素拮抗劑）和消膽胺（cholestyramine）。</h3><h3><br /></h3><h3> * 納曲酮片在瘙癢的短期治療中效果很好。</h3><h3><br /></h3><h3> * 紫外線B光療對透析患者瘙癢十分有效。它可抑制表皮瘙癢源頭的組胺釋放，降低維生素A水平。潛在副作用為可能誘發(fā)皮膚癌。</h3><h3><br /></h3><h3> * 此外，提高透析質(zhì)量、補(bǔ)充EPO、改善營養(yǎng)狀態(tài)均有助于改善透析緩和瘙癢。當(dāng)然，腎移植也確定有效。</h3> <h1><b>皮膚鈣化</b></h1><h3><br></h3><h3><b><font color="#ed2308">臨床表現(xiàn)</font></b></h3><h3>可溶性鈣鹽在皮膚和皮下組織沉積，為轉(zhuǎn)移性鈣化的常見形式。</h3><h3><br></h3><h3>透析患者的發(fā)生率約為每年1%。</h3> <h3>如圖3所見，由于鈣磷代謝異常，正常組織可見鈣鹽結(jié)晶性成，表現(xiàn)為<b>正常皮膚上出現(xiàn)的質(zhì)地偏硬的黃白色塊狀物，</b>常以丘疹、斑塊或大小不等的結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。</h3><h3><br></h3><h3>好發(fā)部位為圍關(guān)節(jié)區(qū)和指尖。關(guān)節(jié)周圍損傷通常無痛，而指尖損傷時(shí)疼痛明顯。皮膚破潰時(shí)可見白色粉質(zhì)物質(zhì)。</h3><h3><br></h3><h3>病理檢查可見均質(zhì)藍(lán)色物質(zhì)（鈣）在真皮和皮下填充，周圍有異物巨細(xì)胞浸潤和炎癥反應(yīng)。</h3> <h3><b><font color="#39b54a">發(fā)病機(jī)制</font></b></h3><h3>繼發(fā)性甲旁亢是常見原因。</h3> <h3><b><font color="#167efb">治療</font></b></h3><h3>控制鈣磷達(dá)標(biāo)可逆轉(zhuǎn)皮膚鈣化。故而飲食限磷、磷結(jié)合劑是重要的治療藥物。</h3> <h1><b>色素沉著</b></h1><h3><br></h3><h3><b><font color="#ed2308">臨床表現(xiàn)</font></b></h3><h3>CKD患者可出現(xiàn)多色的色素沉著，諸如蒼白（8%）、淡黃（40%）和彌漫的著色過度（22%，常見于日曬部位，圖4）。</h3> <h3>圖示：日曬區(qū)域的棕褐色色素沉著。</h3> <h3>圖示是襄城縣人民醫(yī)院一患者（孫漫紅護(hù)士提供）</h3> <h3>上訴皮膚改變是腎損傷的顯著標(biāo)志，在疾病早期即可出現(xiàn)。隨腎臟病病程延長，色素沉著發(fā)生率增加。25%-70%的透析患者可出現(xiàn)色素沉著改變。</h3><h3><br /></h3><h3>除色素沉著外，尿毒癥患者亦可見到色素缺乏。</h3> <h3><b><font color="#39b54a">發(fā)病機(jī)制</font></b></h3><h3>彌漫性著色過度與在表皮和淺層真皮基部沉著的黑色素有關(guān)，根本原因在與β黑細(xì)胞刺激素不能經(jīng)透析滅活。</h3><h3> * 隨ESRD時(shí)間延長，黑色素沉積強(qiáng)度增加。</h3><h3> * 超過50%的長期透析患者合并著色過度。</h3><h3><br></h3><h3>黃色（蠟黃）改變與脂溶性色素聚集有關(guān)，如脂色素和胡蘿卜素沉積于真皮和皮下組織內(nèi)。</h3><h3><br></h3><h3>灰／褐色皮膚改變常見于含鐵血黃素的沉積。</h3><h3><br></h3><h3>蒼白常繼發(fā)于貧血、EPO缺乏或鐵／葉酸等造血原料缺乏。</h3> <h3><b><font color="#167efb">治療</font></b></h3><h3>經(jīng)典治療為血液透析濾過HDF，以更好的清除中分子物質(zhì)如尿色素、類胡蘿卜素和β黑細(xì)胞刺激素，從而緩解著色過度。</h3><h3><br></h3><h3>建議CKD患者使用防曬措施，包括墨鏡、寬邊帽、防曬衣等以避免色素沉積改變。</h3> <h1><b>對半甲和Muehrcke線</b></h1><h3><b><font color="#ed2308"><br></font></b></h3><h3><b><font color="#ed2308">臨床表現(xiàn)</font></b></h3><h3>對半甲，又稱Lindsay甲，報(bào)道CKD患者的發(fā)生率自16%-50.6%不等。約1/3的尿毒癥患者和40%的透析患者有此改變（圖6）。</h3><h3>需強(qiáng)調(diào)的是，氮質(zhì)血癥和指甲色澤改變的強(qiáng)度并無關(guān)聯(lián)。</h3> <h3><br></h3>典型特征為甲板的變色，近端為白色（接近正常），遠(yuǎn)端呈淡紅色或褐色，色澤不隨壓力大小或指甲生長改變。相對于趾甲，指甲更易受累。 <h3><br></h3>乳白色白色橫紋，又稱Muehrcke線（圖7），通常成雙出現(xiàn)，如下圖。不隨指甲生長而改變，為可逆性的低鋁血癥的表現(xiàn)。 <h3><b><font color="#39b54a">發(fā)病機(jī)制</font></b></h3><h3>對半甲的確切機(jī)制不明。通常推測與升高的β黑細(xì)胞刺激素有關(guān)。Lindsay則認(rèn)為此種色澤改變與甲床靜脈回流不佳有關(guān)。</h3> <h3><b><font color="#167efb">治療</font></b></h3><h3>成功的腎移植后有報(bào)道對半甲好轉(zhuǎn)，但并非全部腎移植患者。改善透析則對對半甲治療無效。</h3> <h3><font color="#b04fbb">未完待續(xù)，接下篇——鈣化防御、獲得性穿通性皮膚病、大庖型皮膚病和釓誘導(dǎo)的腎源性系統(tǒng)性纖維化。</font></h3><h3><br></h3><h5>本文僅供內(nèi)部交流，版權(quán)歸屬作者。如需轉(zhuǎn)載或出版，請聯(lián)系作者本人。<br>參考文獻(xiàn)：<br>Dermatologic Manifestations in End-stage Renal Disease. IJKD 2015;9:339-53</h5>