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疑難手術(shù)病例分享：子宮下段后壁肌瘤經(jīng)皮消融

黔南州人民醫(yī)院超聲科

<h3>近幾天做了數(shù)個子宮肌瘤消融手術(shù)，其中這例比較特殊有些難度，特發(fā)來大家鑒賞，譚xx，35歲，子宮肌瘤剔除術(shù)后3年再次復(fù)發(fā)，有直腸及膀胱壓迫癥狀，也去咨詢過海夫治療，因其肌瘤血供太豐富，治療效果差，故沒有選擇。兩次開腹手術(shù)對病人造成的陰影，讓她堅決拒絕再次開腹手術(shù)。在當?shù)蒯t(yī)生的推薦下，從廣東韶關(guān)慕名來我科就診。</h3> <h3>術(shù)前核磁共振檢查，顯示病灶明顯，膀胱充盈狀態(tài)下，壓迫后方直腸</h3> <h3>彩超檢查，見多發(fā)子宮肌瘤（5個），最大一個位于子宮下段后壁，長徑7.0cm，其他肌瘤較小，直徑約1.0cm左右。</h3> <h3>肌瘤血供非常豐富</h3> <h3>三維血管成像，可見血供極其豐富</h3> <h3>特殊性及難度：子宮呈輕度前傾位，子宮下段后壁肌瘤（漿膜下型），1、如果選擇常規(guī)經(jīng)皮穿刺消融路徑，不能避開宮腔，禁忌；2、如果選擇經(jīng)陰道穿刺:①穿刺點在前穹窿，勢必要穿過宮頸管，禁忌；②穿刺點在后穹窿，因穿刺方向與肌瘤方向呈約75度角，常規(guī)進針無法進入肌瘤內(nèi)。也想過，術(shù)前將膀胱充盈，壓迫子宮，使子宮肌瘤能在后穹窿進針方向上，但是這樣一來，肌瘤就緊緊擠在后方直腸上了，如果消融，可能會損傷直腸，禁忌。</h3><div>反復(fù)推敲后，決定還是經(jīng)皮進針，盆腔注水后，再尋找路徑，想辦法把子宮掰成過度前屈位，希望經(jīng)皮經(jīng)后壁肌層進入深部的肌瘤內(nèi)。</div> <h3>2017年9月7日上午，先做超聲造影，顯示肌瘤呈明顯的快速高增強。在靜脈全麻下開始手術(shù)，先盆腔注水1500ml，發(fā)現(xiàn)病人兩次開腹手術(shù)后，腸粘連還是比較重的，還好只在宮底及前壁粘連，肌瘤部位沒有粘連。但是子宮還是輕度前傾位，和術(shù)前考慮的一致。沒辦法，出絕招了。在有限的沒粘連的夾縫中找到一處進針點，由下而上將18G活檢針穿刺至宮底漿膜內(nèi)，杠桿原理，硬是將子宮掰成過度前屈位。</h3> <h3>哈哈，肌瘤成功暴露在安全路徑上，肌瘤上方足夠的鹽水也保證了消融安全性，不損傷腸管。</h3> <h3>哈哈，ok，由宮底后壁進針，微波雙電極，四點消融。</h3> <h3>術(shù)后超聲造影顯示病灶徹底滅活，并且，從術(shù)前的7.0cm縮小到4.6cm，富血供的組織消融脫水后，縮小明顯。然后，又對另外兩個小肌瘤進行了消融。</h3><h3>術(shù)畢，病人即刻清醒。感覺完美的打了一場攻堅戰(zhàn)。當晚就下地走動，并飲食了。一起參與手術(shù)的陳主任開玩笑的說：”您做了這例后，沒有不能消融的肌瘤了”。</h3> <h3>對于子宮后壁的病灶，一直以來，經(jīng)皮穿刺消融是個難點，因為前方有腸管、有前壁肌層和宮腔遮擋，靠近宮頸的更是難上加難，當我們探索出經(jīng)陰道穿刺后，解決了很多以前常規(guī)經(jīng)皮穿刺不能手術(shù)的病例，特別是平位及后位子宮的后壁病灶。但今天，經(jīng)陰道穿刺也不能觸及后，比難上加難還要難，沒辦法，另辟蹊徑，沒有穿刺路徑，創(chuàng)造路徑，用針具改變子宮傾角，進而完成穿刺。</h3> <h3>在醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的支持、幫助下，我們的病房：介入醫(yī)學(xué)科正式啟用了。超聲介入，超微創(chuàng)診療技術(shù)，用最小的創(chuàng)傷取得最佳的治療效果。一根針解決問題。現(xiàn)我科主要開展：甲狀腺及乳腺結(jié)節(jié)的消融治療、全身各部位囊腫（如肝腎囊腫、卵巢囊腫、乳腺囊腫等）的硬化治療、肝腎血管瘤及下肢淺靜脈曲張的經(jīng)皮穿刺硬化治療、肝臟、肺、腎的良惡腫瘤消融、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥的消融及未破裂型宮外孕穿刺殺胚治療等超微創(chuàng)診療技術(shù)。門診設(shè)在1號樓三樓超聲介入辦公室。有需要的病人歡迎隨時來院就診。</h3>