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<h3>杜某某，男，67歲。甘肅省白銀市患者。</h3><h3>糖尿病腎病，維持性血液透析4月。</h3><h3>2017.7.6.行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)，1月后（2017.8.7.）因內(nèi)瘺尚未成熟，經(jīng)右側(cè)股靜脈置管開(kāi)始血液透析；目前<b><font color="#ed2308">內(nèi)瘺成型手術(shù)后5個(gè)多月，內(nèi)瘺流量不足</font></b>（泵控流量最高不足170ml/min）。</h3> 查體發(fā)現(xiàn)左前臂內(nèi)瘺流量不足系前臂中段狹窄所致。<b>狹窄段位于吻合口上方4CM處，長(zhǎng)約3CM</b>。<div><br></div><div>超聲檢查提示：</div><div><b>左側(cè)橈動(dòng)脈管腔內(nèi)徑3.8㎜</b>，收縮期流速138CM/s，舒張期流速78.0CM/s；<b>吻合口內(nèi)徑3.0㎜</b>，收縮期流速251CM/s，舒張期流速94.6CM/s；<b>左側(cè)頭靜脈近心端管腔內(nèi)徑2.2㎜</b>，收縮期流速550CM/s，舒張期流速220CM/s。</div><div>前臂中段左側(cè)橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合口處可見(jiàn)增強(qiáng)回聲，CDFI:吻合口處可見(jiàn)五彩花色血流，PW:吻合口處可見(jiàn)高速湍流血流頻譜，未見(jiàn)血流充盈缺損。<b>吻合口左側(cè)頭靜脈近心端內(nèi)徑細(xì)，內(nèi)徑約2.2㎜，顯示長(zhǎng)度30㎜</b>，CDFI:管腔內(nèi)血流通暢，PW:血流頻譜呈動(dòng)脈改變，左側(cè)橈動(dòng)脈走形平直，內(nèi)徑正常，內(nèi)中膜增厚，管腔內(nèi)液性暗區(qū)清晰。CDFI:左側(cè)橈動(dòng)脈血流充盈良好，未見(jiàn)血流充盈缺損，PW:左側(cè)橈動(dòng)脈血流頻譜呈兩相波。 </div><div>超聲提示:1.左側(cè)橈動(dòng)脈與頭靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后:左側(cè)橈動(dòng)脈、頭靜脈、吻合口血流通暢；左側(cè)頭靜脈近心端節(jié)段性變細(xì)。2.左側(cè)橈動(dòng)脈動(dòng)脈硬化。<br></div> 術(shù)前查體，除發(fā)現(xiàn)距離吻合口4CM處頭靜脈有長(zhǎng)約3CM的一段狹窄外，頭靜脈外側(cè)有一條并行的靜脈，呈現(xiàn)出部分?jǐn)U張，和其內(nèi)側(cè)的頭靜脈有兩處“橋樣”的交通支，無(wú)明顯擴(kuò)張或充盈，其遠(yuǎn)心端靜脈逐漸變的不很明顯。<div>修復(fù)該例內(nèi)瘺流量不足的策略，不外乎有針對(duì)狹窄段的擴(kuò)張或補(bǔ)片等，或者是繞過(guò)狹窄段，另辟蹊徑，或者直接用自體和/或人工血管搭橋等措施。</div> <h3>手術(shù)設(shè)計(jì)：</h3><h3><b>方案一</b>，靠近頭靜脈狹窄段內(nèi)側(cè)，縱向切口，分別分離出狹窄段的頭靜脈和其附近的橈動(dòng)脈，然后將二者行側(cè)側(cè)吻合；將狹窄的側(cè)面切開(kāi)，借助橈動(dòng)脈的部分管壁，巧妙地解決了此處頭靜脈的狹窄，當(dāng)然直接接通了橈動(dòng)脈和頭靜脈，起到了一舉兩得的作用。</h3><h3><b>風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估</b>：如果此處分離的橈動(dòng)脈不夠長(zhǎng)，則無(wú)法行側(cè)側(cè)吻合；頭靜脈狹窄明顯，尤其是內(nèi)膜增厚，管腔變窄，管壁變厚，則側(cè)側(cè)吻合困難；另外橈動(dòng)脈與狹窄段頭靜脈吻合后牽拉橈動(dòng)脈，有可能會(huì)引起橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端血流量不足/或容易形成血栓栓塞等。上述風(fēng)險(xiǎn)可以用“方案二”解決。</h3><h3><br></h3> <b>方案二</b>，分離橈動(dòng)脈和狹窄段的頭靜脈后，如果方案一不能實(shí)施，則跨過(guò)頭靜脈的狹窄段，位于狹窄段近心端，將橈動(dòng)脈和頭靜脈端（A）側(cè)（V）吻合。<div><b>風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估</b>，因橈動(dòng)脈不夠長(zhǎng)而吻合困難，可以利用延長(zhǎng)縱行切口的方法規(guī)避；頭靜脈外側(cè)和頭靜脈并行的靜脈內(nèi)流量不足，可以在吻合前，由頭靜脈切口進(jìn)入，擴(kuò)張二者之間的交通支，可以規(guī)避。</div> <h3><b>方案三</b>，如圖所示，在頭靜脈吻合袢外側(cè)縱行切開(kāi)，分離頭靜脈和其外側(cè)并行的靜脈，于頭靜脈狹窄段的遠(yuǎn)心端處行端（V）側(cè)（V）吻合，吻合前，從頭靜脈切口進(jìn)入，想辦法擴(kuò)張?jiān)瓉?lái)的吻合口，狹窄段和二者之間的交通支。</h3><h3><b>風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估</b>，原吻合口測(cè)量的內(nèi)徑為3MM，如果實(shí)際吻合口狹窄，則導(dǎo)致手術(shù)失敗，可以從頭靜脈切口進(jìn)入，檢查和/或適當(dāng)擴(kuò)張?jiān)呛峡冢梢圆糠忠?guī)避風(fēng)險(xiǎn)，也可以采用方案一，或方案二規(guī)避此風(fēng)險(xiǎn)。</h3> <b>其他方案</b><div>通過(guò)介入的方法，從肘部以下的頭靜脈入路，對(duì)狹窄段，吻合口進(jìn)行PTA；從橈動(dòng)脈入路，可能除擴(kuò)張吻合口，狹窄段外，可能會(huì)同時(shí)擴(kuò)張二者之間的交通支。<div><b>風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估</b>，再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)絲不能到達(dá)預(yù)期的位置，以致不能有效地解決我們期望解決的問(wèn)題。</div></div><div><br></div><div>自體血管，或人工血管橋接，補(bǔ)片的應(yīng)用等，不適合本病例，所以不展開(kāi)贅述。</div> <h3>由于患者不愿接受介入治療，期望通過(guò)手術(shù)從根本上解決內(nèi)瘺成熟不良的問(wèn)題；加之擔(dān)心原吻合口存在狹窄，所以最終決定<b><font color="#ed2308">首選方案一，備選方案二，保證做到有備無(wú)患</font></b>。</h3><h3>于頭靜脈和橈動(dòng)脈之間縱行切口，切口適當(dāng)靠近頭靜脈，以便于頭靜脈的分離（內(nèi)瘺成型后頭靜脈已經(jīng)增生）。分離出頭靜脈，<b>術(shù)中所見(jiàn)出乎術(shù)前的意料，術(shù)前檢查的狹窄段，實(shí)際為頭靜脈網(wǎng)，其中有兩處狹窄限制了頭靜脈的流量。</b></h3> <h3>術(shù)中所見(jiàn)頭靜脈如圖所示，頭靜脈內(nèi)流量不足，是因?yàn)榇嬖谌鐖D所示的兩處狹窄，外徑分別為1.2MM和1.5MM。頭靜脈外側(cè)平行走向的靜脈流量不足，可能因?yàn)樵呛峡?，或二者之間的第一個(gè)交通支狹窄所致。</h3> <h3><font color="#010101">分離出橈動(dòng)脈，直徑約3MM。</font></h3> <h3>限制頭靜脈流量的兩處狹窄。</h3> <h3>參照下面的示意圖查看頭靜脈網(wǎng)的情況。</h3> <h3>兩處狹窄，箭頭所示。</h3> <h3>決定將從頭靜脈吻合袢分出的直徑約1.2MM的分支遠(yuǎn)端剪斷，經(jīng)液性、機(jī)械性分別將兩處狹窄擴(kuò)張后，和橈動(dòng)脈行端（V）側(cè)（A）吻合。</h3> <h3>水桶的“短板”之一。</h3> <h3>習(xí)慣了使用<b>6f帶球囊的導(dǎo)尿管，既實(shí)惠又管用</b>。</h3> <h3>勉強(qiáng)進(jìn)入6f導(dǎo)尿管，自然狀態(tài)下，內(nèi)徑不足6f。</h3><h3><br></h3><h3>Question ： 6f直徑是多少？</h3><h3>Answer ： 6f就是指周長(zhǎng)為6MM，那么直徑就是6÷3.14≈1.91MM。</h3> <h3>處理狹窄段的術(shù)中視頻1。</h3> <h3>處理狹窄段的術(shù)中視頻2。</h3> <h3>處理狹窄段的術(shù)中視頻3。</h3> <h3>處理后的頭靜脈網(wǎng)，原狹窄處消失不見(jiàn)啦。</h3> <h3>認(rèn)真處理，確保效果。</h3> <h3>反復(fù)檢查，不留遺憾。</h3> <h3>比劃一下，比較匹配。</h3> <h3>端（V）側(cè)（A）吻合前吻合口的處理。</h3> <h3>吻合口周長(zhǎng)約18MM；可以算出將來(lái)吻合口的直徑18÷3.14≈5.7MM。</h3> <h3><font color="#010101">日本某學(xué)者講的<b>“貓爪子”吻合口</b>。</font></h3> <h3>開(kāi)放血流后頭靜脈網(wǎng)的情況，么么噠！</h3> <h3>橈動(dòng)脈-頭靜脈網(wǎng)的整體效果，么么噠！</h3> <h3>內(nèi)瘺修復(fù)后的示意圖，可以對(duì)照著后一幅圖去觀看。</h3> <h3><font color="#010101">一個(gè)小口解決了一個(gè)大問(wèn)題。</font></h3> <h3>修復(fù)前后示意圖。</h3> <h3><b><font color="#ed2308">術(shù)后即刻上機(jī)透析泵控流量，280ml/min。</font></b></h3> <h3><b><font color="#ed2308">不管是物理查體，還是超聲檢查，甚至是數(shù)字減影，都有出現(xiàn)偏差的時(shí)候，所以術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)中及時(shí)調(diào)整方案，才能做到有備無(wú)患</font></b>。</h3><div>手術(shù)結(jié)束了，記錄也寫完啦，我還在試想，<b>如果該患者樂(lè)意接受介入下的PTA治療，我們的導(dǎo)絲在通過(guò)所謂的狹窄、實(shí)際的靜脈網(wǎng)時(shí)，它會(huì)乖乖滴聽(tīng)話，順順滴通過(guò)嗎</b>！</div>