<h3>病史資料</h3><h3>患者，廖**，女，64歲。</h3><h3>因突發(fā)意識障礙伴嘔吐3-小時于11月14日入院。</h3><h3>GCS=E1V1M3=5分</h3><h3>CT提示左側(cè)基底節(jié)腦出血并腦疝形成。</h3><h3>既往有高血壓、糖尿病、尿毒癥病史，規(guī)律血透9年，每周2-3次。</h3><h3>發(fā)病前1天行血透治療。</h3><h3>體查：T36.5℃，P75次/分，Bp 200/100mmHg,R14次/分，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3.0mm，右側(cè)直徑2.0mm，對光反射消失，左側(cè)肌力2-3級，右側(cè)肌力1級，右側(cè)巴氏征陽性。</h3><h3></h3><h3><br></h3> <h3>入院診斷：</h3><h3> 1.左側(cè)基底節(jié)腦出血 腦疝形成</h3><h3> 2.高血壓病3 級 很高危組</h3><h3> 3.慢性腎功能不全，CKD5期</h3><h3> 4.2型糖尿病 糖尿病腎病 糖尿病周圍神經(jīng)病變</h3><h3> </h3><h3><br></h3> <h1><b>尿毒癥腦出血患者管理難點有：</b></h1><h3>1<u>.血腫清除以減輕占位效應</u>；</h3><h3>2.糾正凝血功能障礙及<u>止血</u>；</h3><h3>3.容量管理及血液凈化策略；</h3> <h1><b>尿毒癥腦出血患者管理要點：</b></h1><h3>1.呼吸循環(huán)支持：氣管插管行有創(chuàng)通氣，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，烏拉地爾泵入控制血壓</h3><h3>2.凝血功能糾正：魚精蛋白對抗，重組人凝血VIIa因子</h3><p>3.改良立體定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)，局部注射尿激酶液化血腫。<br>4.容量管理：甘油果糖脫水治療，胃鏡下行空腸管置入術(shù)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主，減少非必要的靜脈補液，隔天血液凈化治療，脫水量參考前兩天的入量<br></p><h3>5.血液凈化治療：采用血液濾過透析模式，枸櫞酸體外抗凝，每次持續(xù)時間6-8小時，血透導管使用枸櫞酸封管，<br><br></h3> <h3><br></h3> <h3>6.氣道管理：經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，術(shù)后氣切口滲血，請耳鼻喉科予凡士林紗條填塞止血。</h3><h3><br></h3> <h1><b>影像學變化</b></h1> <h1><b>病人現(xiàn)狀</b></h1> <h1><b>討論:</b></h1><h3> 尿毒癥腦出血患者發(fā)病特點與預后：大約80%的尿毒癥患者常因高血壓、動脈粥樣硬化、凝血功能異常、透析時使用抗凝劑等因素易發(fā)生腦血管意外,其中腦出血具有出血量大、進展快、腦水腫明顯、出血?？善迫肽X室等特點。ICH在慢性透析患者中的預后很差。30 d病死率高達67.3%。</h3><h3><br></h3> <h1><b>管理難點：</b></h1><h3> 尿毒癥伴腦出血患者因預后較差，選擇手術(shù)患者較少，關(guān)于手術(shù)治療的文獻較少。本人認為，尿毒癥對于腦出血的影響有以下幾點： ① 尿毒癥患者往往存在頑固性高血壓情況，血壓控制困難；② 血液透析患者存在肝素化因素，結(jié)合尿毒癥所致的毒素蓄積可明顯影響凝血功能而導致腦出血后血腫量較多；③ 液體管理困難，脫水劑往往無效； ④ 尿毒癥毒素可導致意識障礙， 從而使腦出血患者蘇醒困難。 其中血壓管理、脫水治療、肝素化以及毒素蓄積等問題的解決關(guān)鍵仍是血液凈化治療。</h3><h3><br></h3> <h1><b>血液凈化方式和時機的選擇：</b></h1><h3> 常規(guī)的間歇性血液透析(IHD)有可能導致腦水腫，在腦出血時更容易腦水腫加重、顱內(nèi)壓增高以及低血壓、心律失常，這不僅與其引起滲透梯度和血PH值的快速改變從而導致透析失衡綜合征（DDS）有關(guān)，還與其在透析時導致平均動脈壓波動，引起腦灌注壓波動有關(guān)。</h3><h3> Andrew Daveport比較不同血液凈化方式對滲透壓的影響，發(fā)現(xiàn)CRRT 較IHD對血漿滲透壓的影響明顯要小。對急性腦出血的神經(jīng)重癥患者，CRRT由于對滲透壓和循環(huán)的改變更小，相對IHD對顱內(nèi)壓的影響也更小，選擇CRRT可能更加安全。國內(nèi)文獻所報道相關(guān)的臨床研究選擇CRRT的治療模式為多為CVVH，本案例選擇的CVVHDF模式在降低跨膜壓、延長濾器使用時間。</h3><h3> </h3><h3> </h3><h3><br></h3> <h3> 腹膜透析（PD）因具有無需全身肝素化、對血流動力學影響極小，同時也持續(xù)緩慢的清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)的特點，也可用于腦出血患者的治療中。有人認為無意識障礙或輕癥患者出血前為腹膜透析的可繼續(xù)膜透析。</h3><h3> 關(guān)于神經(jīng)重癥患者血液凈化治療時機，目前尚無有關(guān)血透前最佳尿素氮濃度的研究，但有文獻表明BUN小于30mg/dl可能減少ICP增加的風險，因此較前早開始血液凈化治療可能避免內(nèi)環(huán)境的明顯波動。</h3><h3><br></h3> <h3> 在神經(jīng)重癥患者血液凈化治療過程中存在抗凝相對禁忌證，對于腦出血急性期患者來說更是存在全身抗凝的禁忌證，應避免使用全身抗凝，可考慮局部抗凝或無抗凝。2012年KDIGO指南推薦枸椽酸抗凝為無枸椽酸抗凝的AKI患者進行CRRT時抗凝首選。故臨床上對于腦出血急性期的尿毒癥患者血液凈化時枸椽酸鹽局部抗凝。 </h3><h3> 使用無抗凝技術(shù)時管路及濾器內(nèi)易形成血栓，消耗了體內(nèi)的凝血因子及血小板，容易導致凝血功能異常，增加出血風險及不必要的輸血；頻繁更換濾器及管路，導致有效治療時間減少，也增加了醫(yī)療費用。因而，在能開展枸椽酸鹽局部抗凝的單位不建議選擇無抗凝技術(shù)。 </h3><h3> 隨著病程的進展，腦出血急性期患者的出血風險可能逐漸降低，此時應重新評估出血風險，根據(jù)出血風險的程度適當調(diào)整抗凝方案。</h3><h3><br></h3> <h1><b>液體平衡的目標管理：</b></h1><h3> 對于腦出血等神經(jīng)重癥患者來說，早期往往合并嚴重的腦水腫及高顱內(nèi)壓狀態(tài)，需要大量脫水藥物來降低顱內(nèi)壓。此時的液體管理應該十分嚴格，按照三級液體管理的要求每小時計算液體平衡量，特別時腦出血急性期，尿毒癥患者常存在液體過負荷，液體出入量應保持負平衡。而腦出血患者高顱壓常發(fā)生分布性休克，此時應使用縮血管藥物比如去甲腎上腺素等維持血壓，盡量避免液體的大量正平衡。該患者在前一周以負平衡為主，后以量出為入。</h3><h3><br></h3> <h1><b>凝血功能的目標管理：</b></h1><h3> 尿毒癥患者長期維持血透過程體內(nèi)殘留肝素，腦出血后極有可能引起出血增加，故該病人入院后立即予25mg魚精蛋白對抗肝素作用。在入院后一周內(nèi)通過復查凝血功能及血栓彈力圖來監(jiān)測凝血全貌。</h3><h3><br></h3> <h1><b>尿毒癥合并腦出血的手術(shù)治療：</b></h1><h3> 在血液治療能夠保證的前提下，筆者認為，尿毒癥伴基底節(jié)區(qū)腦出血患者仍應積極治療。 其手術(shù)指征現(xiàn)總結(jié)如下： ①ICH 預后評分 ≤5 分； ② 顳葉鉤回疝或影像學有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn) （中線結(jié)構(gòu)移位超過5mm ，同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過 1／2 ，同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）。 </h3><h3> 如存在顳葉鉤回疝，需要快速解除顱內(nèi)壓增高，手術(shù)選擇開顱方面傾向于開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)；如無嚴重腦疝征象，則可考慮改良立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)。 改良立體定向軟通道血腫穿刺加術(shù)后纖維溶解劑應用引流血腫作為微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的一種，因其腦組織創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，局麻下就能完成等優(yōu)勢而被更多的醫(yī)生及患者所接受。 近年來多項臨床實驗提示立體定向下血腫穿刺抽吸置管加纖維溶解促血腫排出手術(shù)可以減輕血腫周圍水腫以及改善患者腦出血后 6 個月的功能恢復。</h3><h3><br></h3> <h1><b>小 結(jié)</b></h1><h3> 結(jié)合本案例與文獻復習，筆者認為： ①尿毒癥患者存在手術(shù)指征時，在有效血液治療的保障下仍應積極手術(shù)治療； ②手術(shù)方面應盡量縮短手術(shù)時間，減少腦組織損傷。 改良立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除加尿激酶纖維溶解促血腫排出治療可以有效減低患者死亡率及改善預后， 不過這需要更多的臨床資料來驗證；③ 尿毒癥伴腦出血的治療涉及腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科、康復科等多學科協(xié)作， 故多學科診療模式的開展可能有助于提高該類患者的救治成功率。</h3><h3><br></h3>