<h3>痛，有內(nèi)瘺的胳膊劇烈疼痛，難以忍受！</h3><div>人家因為內(nèi)瘺來找醫(yī)生，多為內(nèi)瘺閉啦引不出血液，或者內(nèi)瘺狹窄引不夠血液，也有內(nèi)瘺局部膨大，也有內(nèi)瘺感染等。本案都不是上述原因，血液透析時泵控流速足足的，既沒有局部膨大，也沒有局部感染等，就是個痛！痛，痛，痛，找不到原因。</div><div>超聲科小美女說這個病人檢查內(nèi)瘺時不停滴喊痛，她想好好的怎么就痛啦！</div> <h3>簡單查體發(fā)現(xiàn)，該患者系左前臂標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，為頭靜脈橈動脈端側(cè)吻合，近吻合口頭靜脈稍有膨大，主要從頭靜脈手背支－彎彎曲曲的交通靜脈－貴要靜脈回流，從頭靜脈手背支起始處以上頭靜脈主干約5～6CM閉塞，再上的頭靜脈存在。如圖所示，經(jīng)兩個扣眼兒行血液透析，泵控流速足足的。</h3><h3>那為什么會有內(nèi)瘺的肢體劇痛呢？</h3><h3>整個左上肢都疼痛，與透析無關(guān)，似乎上臂內(nèi)側(cè)更甚。因為是不對稱性疼痛，又沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變，似乎沿著動脈走向，所以首先考慮和動靜脈內(nèi)瘺有關(guān)。另外，疼痛發(fā)生在近一個月，并呈逐漸加重的趨勢，依據(jù)目前勘察的位于頭靜脈主干的兩個扣眼兒，可以確定起初頭靜脈主干是通暢的，那么中間的閉塞可能是罪魁禍?zhǔn)?，痛則不通！按照慣例，患者這種情況可能會出現(xiàn)手的腫痛，因為頭靜脈主干閉塞，手背支成為回流的主要途徑，在與貴要靜脈交通靜脈沒有充分?jǐn)U張前，可以合情合理地出現(xiàn)該側(cè)的“腫脹手”，但是，患者不存在腫脹，疼痛也沒在手部，我們必須另找原因。</h3> <h3>觸診和聽診發(fā)現(xiàn)血管的震顫和雜音位于吻合口、近吻合口頭靜脈、頭靜脈手背支，與視診的結(jié)果吻合。但是疼痛的原因還是沒有找到。</h3> <h3>找不到真兇，必需繼續(xù)盤查。</h3><h3>進(jìn)一步沿著內(nèi)瘺的動脈走行逆向聽診，奇跡般發(fā)現(xiàn)沿著橈動脈乃至肱動脈走行可聞及同樣強(qiáng)度和調(diào)式的血管雜音，只有一個解釋，就是有穿靜脈將內(nèi)瘺血液引入深靜脈，即橈靜脈－肱靜脈，并且穿靜脈應(yīng)該就在吻合口附近。似乎也解釋了為什么沒有出現(xiàn)腫脹手的原因啦！其實也靠近了疼痛的真相。</h3> <h3>復(fù)習(xí)一下局部解剖學(xué)，推測一下本案的真相。</h3><h3>應(yīng)該是頭靜脈主干閉塞，頭靜脈手背支和貴要靜脈交通靜脈未充分?jǐn)U張，內(nèi)瘺血液經(jīng)穿靜脈注入橈靜脈－肱靜脈－腋靜脈－鎖骨下靜脈－無名靜脈－上腔靜脈－右心房。</h3><h3>因為橈動脈、橈靜脈，旁邊還有橈神經(jīng)等被鞘膜包裹，橈靜脈注入高壓高速的動脈血液后擴(kuò)張，但是受到血管鞘膜的限制，而出現(xiàn)疼痛，并且隨著時間推移，深靜脈擴(kuò)張越來越嚴(yán)重，疼痛也越來越加劇。</h3><div>哈哈，我覺得已經(jīng)找到了問題所在，急切期盼證實，迫切期望手到病除。</div> <h3>如術(shù)前所料，超聲檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈極度擴(kuò)張，為動脈化血流，壓力很大，被限制于血管鞘內(nèi)，壓迫伴行的神經(jīng)，導(dǎo)致上臂劇烈疼痛。</h3> <h3>靠近橈側(cè)的肱靜脈和肱動脈管徑一樣，靠近尺側(cè)的肱靜脈擴(kuò)張稍差一點兒。圖中右側(cè)血管為貴要靜脈。</h3> <h3>肱靜脈也為動脈化血流，方向與肱動脈相反。圖中右側(cè)血管為貴要靜脈。</h3> <h3>吻合口近端橈靜脈擴(kuò)張明顯，內(nèi)徑和橈動脈相近。</h3> <h3>橈靜脈血流為動脈化血流，方向與橈動脈相反。</h3> <h3>縱切顯示的吻合口近心端側(cè)的橈靜脈和橈動脈。</h3> <h3>橈靜脈頻譜為動脈化頻譜。</h3> <h3>橈動脈頻譜沒有問題，為動脈頻譜。</h3> <h3>橈靜脈－橈動脈－橈靜脈。</h3> <h3>這里要特別和大家聊聊血管的超聲檢查和超聲引導(dǎo)血管穿刺的問題：</h3><h3>超聲檢查血管時，人們習(xí)慣沿著血管縱切，這樣會漏掉好多情況的。該例患者外院和我院門診都做了彩超檢查，但都沒有發(fā)現(xiàn)深靜脈的問題，都沒有找到疼痛的真正原因。</h3><h3>超聲檢查血管，應(yīng)該是先橫切，以了解血管的走形、管腔、分支情況，有無狹窄和血栓等，不至于漏掉主要病變；沿著血管縱切，主要是看血流情況，通過多普勒去判定血流方向，測量血液的流速、流量，以及阻力指數(shù)等。是不是可以理解為橫切看結(jié)構(gòu)，縱切看功能呢？</h3><h3>超聲引導(dǎo)穿刺，人們習(xí)慣于把橫切稱為“平面外引導(dǎo)”，把縱切稱為“平面內(nèi)引導(dǎo)”，其實是不是在平面內(nèi)，取決于超聲探頭的長和寬，即探頭發(fā)出和接受超聲波的那個平面的面積(超聲平面)，只要您的穿刺針在這個平面內(nèi)，都屬于“平面內(nèi)引導(dǎo)”，如果穿刺針出了這個平面，則就變成了“平面外引導(dǎo)”，其實哪有什么“平面外引導(dǎo)”??！橫切時因為探頭的寬度決定穿刺針前進(jìn)的平面范圍，由于探頭較窄，針極易越出超聲平面，縱切時因為探頭的長度決定穿刺針前進(jìn)的平面范圍，由于探頭較長，針相對不易超出超聲平面，但多配備穿刺支架，以防從兩邊跑出超聲平面。</h3><h3>其實穿刺引導(dǎo)時還有一個非常重要的，就是存在“部分容積偽像”，因為有點兒專業(yè)，往往不被人們理解和重視。尤其是引導(dǎo)穿刺較細(xì)的血管，超聲平面的寬度大于血管的直徑時，就存在部分容積偽像。</h3><h3>穿刺引導(dǎo)的關(guān)鍵是看清針尖和穿刺目標(biāo)的關(guān)系，防止針尖惹禍，造成不必要的副損傷，所以不管橫切還是縱切，保證針尖在超聲平面內(nèi)，保證針尖和穿刺目標(biāo)清楚顯像即可。</h3><h3>扯遠(yuǎn)啦！</h3> <h3>進(jìn)一步證實深靜脈血液的源頭－近吻合口的穿靜脈。</h3> <h3>找到了穿靜脈！</h3><div>有正確理論指導(dǎo)下的實踐才是真正的實踐！前面外院和我院的幾次超聲都沒有發(fā)現(xiàn)問題所在。</div> <h3>這張圖片更清晰地顯示穿靜脈匯入靠近橈側(cè)的橈靜脈。</h3> <h3>彩色血流注入橈靜脈。</h3> <h3>穿靜脈內(nèi)血液為動脈化頻譜。</h3> <h3>用壓迫阻斷穿靜脈，彩超觀察橈靜脈血流的方法做穿靜脈阻斷試驗，同時詢問患者上肢的疼痛情況。結(jié)果是，阻斷穿靜脈，橈靜脈血流減少，疼痛也隨之減輕。</h3> <h3>病例概要：</h3><h3>前臂中斷頭靜脈閉塞(長約6CM)，內(nèi)瘺血流從頭靜脈手背支經(jīng)前臂伸側(cè)交通靜脈向貴要分流一部分血液，大部分血液經(jīng)穿靜脈注入橈靜脈(深靜脈)，致使兩條橈靜脈擴(kuò)張，跟橈動脈一樣的內(nèi)徑，壓迫橈神經(jīng)，肱靜脈和肱動脈一樣的內(nèi)徑，導(dǎo)致劇烈的同側(cè)上肢疼痛。</h3><h3>計劃經(jīng)穿靜脈入路，順血流用PTA開通頭靜脈閉塞段，讓久已干涸的頭靜脈再次注入滾滾熱血，為深靜脈減壓，為橈神經(jīng)減壓，為患者解除痛苦。</h3><h3>這里順便解釋一些問題：</h3><div>1.打通頭靜脈閉塞段觀察，畢竟是閉塞再通的血管，再次發(fā)生狹窄或閉塞的可能性很大，所以暫時不阻斷穿靜脈，觀察后再做定奪；破壞性手術(shù)的選擇必需謹(jǐn)慎。</div><div>2.頭靜脈手背支也暫時保留，阻斷手背支的交通靜脈與阻斷穿靜脈一樣容易，難的是再通閉塞的頭靜脈以及保證術(shù)后頭靜脈主干具有足夠的血流量，所以也需要觀察后定奪。<br></div><div>3.萬一閉塞段開通失敗，或開通后再次發(fā)生閉塞，將如何應(yīng)對呢？將頭靜脈手背支和貴要靜脈之間的交通靜脈，采取“截彎取直”的方法，讓血液從貴要靜脈回流。</div><div>4.入路的選擇基于兩點，其一是方便操作，其二是破壞最小。該例患者吻合口和近吻合口都足夠?qū)挻?，無需處理，如果閉塞段再通后結(jié)構(gòu)和功能都很滿意的話，就要考慮要阻斷穿靜脈，所以選擇穿靜脈入路，旨在最大限度地保護(hù)AVF。</div><div><br></div><div>類似的病例應(yīng)該至少有五個入路可以選擇，如：</div><div>1.頭靜脈近心端</div><div>2.頭靜脈近吻合口</div><div>3.頭靜脈手背支</div><div>4.橈動脈遠(yuǎn)心端(或近心端)</div><div>5.穿靜脈</div><div>該例患者吻合口4mm，近吻合口頭靜脈也無狹窄，大家可以討論哪個入路最佳呢？</div> <h3>穿靜脈穿刺。</h3> <h3>置入留置針。</h3> <h3>導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞血管。</h3> <h3>希望就在前方，但是要到達(dá)真的不易?。?lt;/h3> <h3>0.035導(dǎo)絲前進(jìn)不得，目的地－近心端頭靜脈就在隔壁，試用鹽水液性擴(kuò)張，輔助導(dǎo)絲通過，結(jié)果令人振奮！</h3> <h3>導(dǎo)絲過了閉塞段，大家興奮不已！</h3> <h3>導(dǎo)絲到了預(yù)定目標(biāo)地。</h3> <h3>用4×40mm的球囊擴(kuò)張閉塞段頭靜脈。</h3> <h3>繼續(xù)向上推進(jìn)，體會到了閉塞血管的阻力。</h3> <h3>預(yù)擴(kuò)，再擴(kuò)，球囊直徑4mm。</h3> <h3>順便解決了回血扣眼兒處狹窄(圖中箭頭為扣眼兒)。</h3> <h3>開通后血流評估。</h3> <h3>血流美美噠。</h3> <h3>No problem. </h3> <h3>閉塞再通段血流。</h3> <h3>編后語：</h3><h3>術(shù)后患者左上肢疼痛明顯緩解，僅有上臂內(nèi)側(cè)肱動脈走形處疼痛，試著壓迫阻斷穿靜脈后疼痛消失。</h3><div>術(shù)后次日在頭靜脈近心端扣眼兒引血第一次透析，泵控流速180ml/min，更換至遠(yuǎn)心端扣眼兒引血后血流量足夠；第二次阻斷穿靜脈后近心端扣眼兒引血血流量也足夠，所以徹底閉塞穿靜脈，困惑患者的劇痛徹底解決。</div><div>痛則不通，通則不痛，源于祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在本例患者筆者體會得非常深刻，不知道您是否有同感?</div><div>最后用跟我一道手術(shù)的楊彥平大夫的玩笑語結(jié)束此文，她說“這個患者怎么這么會長，在腕部多長了一條穿靜脈”；我說“誰知道他會這么長，但是就這么長了，你管得著嗎！”；還是黑格爾說的好“凡是存在的，就是合理的”。</div>