<h3> 記得醫(yī)學院第一次上婦產(chǎn)科時，我們學校的陳大康主任特別強調產(chǎn)科醫(yī)生最幸福、最光榮，每天都是雙手捧起明天的太陽，進來一位出去兩位或者三位，臨出院時，還不忘說一聲"歡迎再來"。記得當時他說，除了產(chǎn)科，還有哪一科的醫(yī)生敢說歡迎再來。但是，幸福的分娩都是相似的,不幸的分娩卻各有各的不幸. </h3><h3><br /></h3><h3>一. "許多分娩意味著死亡"</h3><h3><br /></h3><h3>在發(fā)達國家，包括當下的中國，人們并不認為妊娠危險。分娩是一件令人愉悅的、全家人都高興的事情。然而，發(fā)達國家1100萬的出生人數(shù)僅占全球每年分娩數(shù)的8%，92%的孕產(chǎn)婦生活在欠發(fā)達的地區(qū)。</h3><h3><br /></h3><h3>"許多分娩意味著死亡"</h3><h3> 肯尼亞諺語</h3><h3>在馬拉維的民族語言齊切瓦語中，pakati 就是指妊娠。直譯的意思是"在生與死之間"。全世界每年約29萬母親和300萬嬰兒在分娩時死亡，另外還有300萬死胎。近些年，盡管一些國家已經(jīng)采取措施以降低孕產(chǎn)婦死亡率，但進展很慢。目前，全世界孕產(chǎn)婦和新生兒死亡、再加上死產(chǎn)，每天約有15800人，即每分鐘約有10人喪生。</h3> <h3>一個病人的家屬曾經(jīng)對我說："生小孩不就和老母雞下蛋一樣嗎？怎么可能會出什么事"。產(chǎn)科醫(yī)生倒真的希望是這樣。然而，即使是發(fā)達國家，育齡婦女與妊娠相關的死亡仍然排在第二位，第一位是例外如車禍等。中國和發(fā)達國家一樣，孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)很低了，但是仍然不可能完全避免。在產(chǎn)房，王子與庶民的危險一樣。我們這個城市曾經(jīng)有一位婦產(chǎn)科醫(yī)生，不幸死于羊水栓塞。</h3><h3><br /></h3><h3>1817 年11月6號，Charlotte公主分娩， 由Croft 爵士負責。他對第二產(chǎn)程的管理以及使用產(chǎn)鉗的時機受到質疑。公主分娩出一個9磅的王子卻是死產(chǎn)，公主也在分娩后的24小時因產(chǎn)后大出血而死亡。公主及英國皇室的儲位人雙雙殞命引來的指責，導致Croft憂郁和絕望，3個月后也開槍自殺了。這就是歷史上著名的產(chǎn)科三重悲劇。好在隨著現(xiàn)代產(chǎn)科的發(fā)展，通過產(chǎn)程監(jiān)測和適時的、有指征的剖宮產(chǎn)，這樣的悲劇可以避免了。</h3> <h3>二. 我還可以再生小孩嗎？</h3><h3><br /></h3><h3>美國只有認證合格的大醫(yī)院才可以接受創(chuàng)傷的病人，有專門的外科團隊，多數(shù)是槍傷、車禍或其他意外事故，極少涉及婦產(chǎn)科。這次是一個足月妊娠的病人，救護車還沒有到，外科團隊已經(jīng)召來產(chǎn)科醫(yī)生一起接診。病人開始陣痛臨產(chǎn)，夫妻倆進了車準備去附近的私立醫(yī)院生產(chǎn)。雖然預演了多次，第一次做父母還是手忙腳亂。丈夫剛要倒車出車庫，突然想起了忘了拿一樣東西，趕緊回家去拿。忙中出錯，他沒有從倒車檔放回到停車檔，而是掛在了空檔上，悲劇由此產(chǎn)生。</h3><h3><br /></h3><h3>他們家的車庫有一點坡度，丈夫離開后，車子開始慢慢向外滑行。孕婦嚇得趕緊開門出車，已經(jīng)來不及了，正好把她夾在車門和車庫門之間。救護車把她拉到創(chuàng)傷中心時，已經(jīng)沒有胎心。剖腹探查沒有其他外科創(chuàng)傷，但是子宮縱向不規(guī)則破裂，子宮、胎盤已經(jīng)在子宮外邊，胎死腹中。經(jīng)過艱難的止血和修補，總算保住了子宮。病人術后恢復良好，但心理創(chuàng)傷無可言述，只有咨詢精神科。病人反復詢問："我還可以生小孩嗎？"。理論上還是有可能。但是，她是否還能懷孕，即使懷上了會不會再子宮破裂，誰也不能確定。</h3><h3><br /></h3><h3>孕婦常常問："生產(chǎn)的時候需要做什么準備？需要帶什么？"。安全到達醫(yī)院就行，美國的醫(yī)院什么都有、多數(shù)會免費提供，只要求出院時小孩必須坐安全車椅。如果真的忘了什么東西, 別慌，生完孩子再回家拿。</h3> <h3>三. 怎么又是你？</h3><h3><br /></h3><h3>住院醫(yī)師一年級時，一天半夜進來一個孕婦，主訴是一周沒有什么胎動。這個孕婦孕前就有糖尿病，但是一直不看病不吃藥。懷孕后也一直沒有做產(chǎn)檢。超聲波檢查孕周為41周，胎死腹中。應該是沒有控制血糖導致的。經(jīng)過一番艱難的引產(chǎn)，總算避免了剖宮產(chǎn)而陰道分娩。胎兒11磅且已經(jīng)死亡多日，難產(chǎn)出來之后多處皮膚脫落、殘不忍睹……接下來兩天，多個醫(yī)生輪番跟病人和她的男朋友講解控制血糖和常規(guī)產(chǎn)檢的重要性，千叮嚀萬囑咐，并在出院前安排好內科糖尿病和產(chǎn)科的隨防門診。</h3> <h3><br /></h3><h3>兩年后的一個晚上，intern 找不到一個病人的胎心，把我叫去了。"怎么又是你？"我一眼認出來了這個病人，她出院后沒有隨防，又一次足月胎死腹中。剛剛趕到的男朋友，急得跺腳直哭"not again(不會吧）？"。我對他說，上次出院之前給你們再三強調過：一定要控制血糖，一定要產(chǎn)檢，否則悲劇會重演。他說："我讓她來看醫(yī)生，她就是不肯"。</h3><h3><br /></h3><h3>有一些嚴重的心臟病患者，妊娠分娩的死亡率高達百分之五十，是不適合懷孕的。有一個有嚴重的先天性心臟病的患者，19歲單身，特別想要一個自己的小孩。她不聽醫(yī)生的勸告，懷孕了。心臟科和產(chǎn)科醫(yī)生都建議做人工流產(chǎn)，病人拒絕了。經(jīng)過產(chǎn)科、內心科和麻醉科等多科室的全力協(xié)作，這個病人足月正常分娩，走過了鬼門關。產(chǎn)后，多個科室的醫(yī)生反復咨詢病人，勸她避孕或者結扎，不能再懷孕了，危險太大。一年多以后，"怎么又是你？"，她又出現(xiàn)在產(chǎn)房。不過，這次她沒有哪么幸運，死在了產(chǎn)房。</h3> <h3>四. "Code Blue, Labor and Delivery （急救，產(chǎn)房）"</h3><h3><br /></h3><h3>資助我開診所的是一家急需好病人的小醫(yī)院RHD Memorial Hospitable，以捐建者的名字命名。正奇怪為什么沒有用姓而用的是姓名的第一個字母，隔壁的醫(yī)生告訴我，因為姓是Dedman，念出來就是deadman (死人），太不適合做醫(yī)院的名字了。這家醫(yī)院離政府的公立醫(yī)院太近。附近的社區(qū)有很多沒有保險的病人。經(jīng)常有這樣的病人跑進來，而法律規(guī)定醫(yī)院必須要看急診病人。醫(yī)院、醫(yī)生常常一分錢都拿不到。這應該是醫(yī)院經(jīng)營不好的主要原因，與名稱無關。我在三年合同到期后，趕緊搬診所。后來這家醫(yī)院幾易其手，名稱也改了幾次。產(chǎn)房關了又開，開了又關，醫(yī)院的總體經(jīng)營沒有太大起色。</h3> <h3>因為醫(yī)生不愿意值班，醫(yī)院后來付少量的值班費以資鼓勵。但是，風險還是太大，我常常把值班讓給不忙、急需錢的、新來的醫(yī)生。有一次是長周末值班，救護車拉進了一個年輕的24歲的孕婦，昏倒在家里。被姐姐發(fā)現(xiàn)后，叫了救護車。急癥室的醫(yī)生打電話跟我說，沒有測到胎心，但產(chǎn)婦在輸液后已經(jīng)醒來，要送產(chǎn)房。一般來說，沒有其他病史的年輕人代償能力很強，昏倒在家里應該是比較嚴重的。我跟急診醫(yī)生說：沒有胎心了，一定要保證媽媽穩(wěn)定，產(chǎn)房只有兩個助產(chǎn)士而沒有醫(yī)生。如果產(chǎn)婦不穩(wěn)定，最好把病人留在急診室等我趕過來。你檢查過病人，除非你確定病人沒有問題，可以送產(chǎn)房。</h3><h3><br /></h3><h3>在我趕往醫(yī)院的路上，產(chǎn)房的護士打來電話："施醫(yī)生，我以前干過重癥監(jiān)護室，以我的經(jīng)驗，這個病人需要叫Code Blue（急救）"。 "趕緊叫、趕緊叫"。因為是假期，小醫(yī)院里沒有其他醫(yī)生，我趕到時還是同一個急診科醫(yī)生在主持急救。一開始整過急救組以為產(chǎn)房護士小題大做，我到時大家已經(jīng)意識到了問題的嚴重性，趕緊把病人轉到重癥監(jiān)護室搶救。這個南美來的病人，一直在公立醫(yī)院產(chǎn)檢。查出來有尿路感染，醫(yī)生開了抗生素，但一直沒有服藥。男朋友剛剛拋棄她，讓她有些憂郁，所以一直沒有回診。和她住一起的姐姐，天天忙著打工也沒在意。等到昏迷送醫(yī)院時，已經(jīng)由簡單的尿路感染變成腎炎，繼而惡化成感染性休克、DIC（彌漫性血管內凝血）、多器官功能衰竭。最終沒有搶救過來，一尸兩命，實在可惜。這本來是可以預防的。</h3> <h3>雖然和病人沒有說過一句話，也沒機會做過檢查，但是因為我值班，還是屬于我的病人。趕來的家屬沒有一個會說英語的，只好請醫(yī)院打掃衛(wèi)生的阿姨做翻譯，跟他們解釋。非常感恩能在美國做醫(yī)生，我對醫(yī)院所有員工都客客氣氣，包括講西班牙語的清潔工，每次見到都打招呼。一個月后，這位阿姨給我打電話告訴我，病人的父母從南美洲來了，正在醫(yī)院要病歷準備打官司。因為不講英文，碰巧找她問路。我讓她把病人的父母帶到我診所，跟他們解釋，病人不像她姐姐說的那樣，來醫(yī)院時情況很好，是醫(yī)生、醫(yī)院耽誤了。病人年輕、以前也健康，不容易死亡的。不幸的是，到醫(yī)院時已經(jīng)很重，一到產(chǎn)房馬上搶救沒有耽誤，抱歉實在是沒能搶救過來，太晚了。打掃衛(wèi)生的阿姨從頭到尾用西班牙語為我作證，病人的父母相信了。最終沒有打官司。雖然沒有任何責任，打起官司來碰上什么樣的陪審團難講。即使打贏了，扯上兩年，時間、律師費不會少。謝天謝地。</h3><h3><br /></h3><h3>愿產(chǎn)房無悲劇，所有的分娩都是幸福的結局！</h3>