<p>With these beautiful chapters, I will record those rich and precious thoughts and their growth in practice.</p> <p>這篇寫于剛好兩年前的文章，較為系統(tǒng)地回顧了PSP病因與機制（包括解剖學）研究的早期歷程，和經(jīng)由對這些研究結(jié)果與結(jié)論的初步梳理和概括，以及基于我們自身實踐，謹慎表達了傾向于PSP之“ELCs病因說”這一主流觀點，同時重申了之前在多次會議報告中小心提出的PSP或SP所由發(fā)生之可能的兩種“漏氣模式”，即所謂“顯在漏氣模式”和“隱匿漏氣模式”，并進而向后分別與兩種常見的SP類型（單純復(fù)發(fā)性SP和持續(xù)性SP）相關(guān)聯(lián)。如今，兩年時間又很快過去，但新近的實踐和不斷加深的認識，并未動搖對“ELCs主因說”的信念和有關(guān)“兩種漏氣模式”的想法。相反，對它們的確信度倒是更高一些了。其中的原因之一，即是基于對影像學與胸腔鏡下“嫌犯”大泡檢出率（及在鎖定“嫌犯”特征）上的巨大反差，以及胸腔鏡下靜態(tài)與動態(tài)觀察對“ELCs”檢出同樣令人印象深刻的反差之認識或揭示——而在此之前，“ELCs”對SP或PSP病原學解釋的權(quán)重是被大大低估的。</p> <p>添加下午剛做的病例：</p> <p>影像學只提供了多發(fā)梳狀胸膜黏連，肺尖部看到少量胸膜瘢——但沒有“嫌犯”肺大泡。</p> <p>上視頻：</p> <p>胸膜黏連遠比影像學所示要廣泛和致密（僅擇其一二）：</p> <p>離斷黏連后的臟層胸膜面：“ELCs”開始顯露：</p> <p>如果上面那些還嫌不夠典型，那么把肺尖部翻過來一些，看看偏向背側(cè)的這些“典型的”“ELCs”：相對于這個年輕人的健康的肺組織，這些“ELcs”是真正“異質(zhì)性”的存在——無論是顏色、形態(tài)還是動態(tài)顯示：位于黏連帶斷端的遠處。</p> <p>大泡塌下來：</p> <p>這個病例只具有個案的意義（雖然我們在大多數(shù)SP中，都放發(fā)現(xiàn)了遠多于影像學所顯示的大泡數(shù)量，和進而證明了影像學在顯示或檢出ELCs上的局限性）。因為畢竟確有少數(shù)SP，特別是PSP患者，無論在影像學，還是胸腔鏡下，都沒有發(fā)現(xiàn)“ELCs”。這不能由影像學與胸腔鏡下對“ELCs”檢出率的反差加以解釋。雖然也確實有許多SP患者，影像學沒有提供明確“嫌犯大泡”而未能接受開胸或胸腔鏡下干預(yù)，而錯失鏡下可能檢出“ELCs”的機會，而被“武斷地”歸類到無“ELCs”的SP患者中，使得這些患者的比例被高估。</p><p><br></p><p>當然，盡管我們傾向于支持、甚至堅定捍衛(wèi)“ELCs主因說”，卻并不意味著可以無視確實存在“無ELCs的SP”這一事實，而刻板地堅持“凡SP，必經(jīng)過ELCs這一中間環(huán)節(jié)”的“機械論”或“絕對論”者。反過來可以這樣問：那種造成“ELCs”的同一種原因、機制或“力量”——目前被認定為“遠端氣道炎癥學說”（“DAI”）——為什么就一定不能在同樣的臟層胸膜上，制造類似于“大泡壁”的結(jié)構(gòu)改變（間皮細胞缺失、膠原纖維網(wǎng)裸露和微孔等），同時卻并不或尚未形成“ELCs”？！</p> <p>PSP病因?qū)W與組織學：此處病因?qū)W含義需區(qū)分近因和遠因——后者如遺傳因素、吸煙、男性、瘦長體型等；近因則是指PSP究竟是如何發(fā)生的，或者說，氣體究竟是如何和經(jīng)何處由肺實質(zhì)到達胸膜腔的?由于我們的立足點是介入呼吸病學——為PSP的介入治療提供理論依據(jù)和指導(dǎo)，因此，此處關(guān)注的是PSP發(fā)病和復(fù)發(fā)的近因。同時，近因又與組織病理學、及發(fā)病機制密不可分，故一并討論。</p> <p>在PSP病因?qū)W和組織學研究方面，近期文獻不多，大多發(fā)表于上世紀70、80和90年代。。這些研究所納入均為行開胸或VATS大泡（加肺尖部胸膜）切除術(shù)的持續(xù)性和/或復(fù)發(fā)性PSP患者。我們將按時間順序?qū)@些文獻進行梳理，并主要聚焦于大泡和空氣泄露（漏氣點）相關(guān)內(nèi)容，而忽略掉那些非特征性的病理改變，如彈性纖維化、胸膜瘢痕及異物反應(yīng)、局灶性肺氣腫，肺不張、色素及炭末沉著、細支氣管炎、支氣管和血管病變等。</p> <p>第一個研究：</p><p>手術(shù)中所見：</p><p>（在20例PSP患者中）肺尖部可見由1-數(shù)個大泡拱起的2×3cm大小的纖維變性區(qū)域，大泡通常為數(shù)個，大小0.2-1.0cm，或更大一點。大泡的頂部偶爾可以看到經(jīng)48小時胸腔引流仍未閉合的針形小孔或孔隙。有時在大的囊（泡）上可以看到與顯著漏氣有關(guān)的破口。余肺顯示正常，粘連少見</p> <h3>病理學發(fā)現(xiàn)：</h3><div>所有病例都看到相似的病理改變：病變肺組織被不同程度的纖維灶、塌陷、囊泡形成而致結(jié)構(gòu)紊亂。沒有與胸壁發(fā)生粘連的證據(jù)。</div><div>顯微鏡下組織學上的變化是非特異性的，雖然呈現(xiàn)共同的特征，但不同病例之間病理表現(xiàn)的突出特點還是有很大不同，顯示這些病例是處在疾病發(fā)展過程的不同階段。病變有氣腫和囊泡形成、纖維化、色素沉著、肺不張、慢性炎癥、細支氣管、肺泡和間皮細胞增生、支氣管和血管病變。</div><h3>本研究列出了所有20個病例的病理報告，其中18例病理報告提到和描述了大泡。</h3> <h3>1.要點：</h3><div>1）關(guān)于肺大泡：這個研究逐一列出了所有20個手術(shù)標本的病理報告，其中18例提到和描述了大泡（cyst,囊)；</div><div>2）關(guān)于漏氣點：大泡的頂部偶爾可以看到未閉合的針形小孔。有時在大的cyst（囊或者泡）可以看到與顯著漏氣相關(guān)的未愈合的破口。</div><div>2.小結(jié)：大泡存在于絕大多數(shù)患者（18/20）；在少數(shù)病例分別發(fā)現(xiàn)了兩種漏氣點：大泡頂部的針形小孔和較大囊（泡）上的破口。</div><div>3.問題或提示：在PSP發(fā)病及復(fù)發(fā)中，是否有兩種不同的空氣泄漏（到胸膜腔）方式或途徑：經(jīng)大泡表面固有結(jié)構(gòu)上的孔隙（或病變胸膜上的孔隙）發(fā)生的漏氣，和較大大泡（或病變胸膜）破裂發(fā)生的漏氣？</div><div> </div><h3>Lichter I, Gwynne J F. Spontaneous pneumothorax in young subjects[J]. Thorax, 1971, 26(4):409-17.</h3><h3> </h3> <h3>術(shù)中所見大泡與瘢痕。</h3> <h3>代償性肺氣腫。</h3> <h3><font color="#010101">襯以纖維組織的囊或者泡。</font></h3> <h3>襯以突出間皮細胞的囊或者泡。</h3> <h3>第二個研究：</h3><div>在這個研究中，日本學者重點對Reid 1型、2型（分別為狹頸肺大泡和表淺寬基肺大泡）和 未合并SP的巨型肺大泡的內(nèi)、外表面和基底結(jié)構(gòu)進行了超微結(jié)構(gòu)研究。</div> <h3>摘要：在過去17年內(nèi)，對343例自發(fā)性氣胸病人中的253例做了開胸手術(shù)；選擇其中的126例做了光鏡下的病理檢查。對54例氣腫性大泡按照Ried標準做了Ⅰ型、Ⅱ型和巨型大泡的分類，并做了電子顯微鏡檢查。結(jié)果顯示出，這三種大泡的外表面是不同的：Ⅰ型大泡的外表面存在顯著的間皮細胞缺失，相反，Ⅱ型和巨型大泡卻沒有這種表現(xiàn);在大泡的基底，變性的肺實質(zhì)以網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)暴露在泡腔之中。我們的研究支持這樣一種可能性：在一定壓力水平,空氣經(jīng)過大泡壁泄漏到胸膜腔。所以強調(diào)胸膜間皮細胞在自發(fā)性氣胸起源（發(fā)生）中的作用。</h3> <h3>1. 要點：電鏡觀察到1）Reid 1型大泡（與米勒的“bleb”意義相同）基底與肺實質(zhì)之間的狹窄通道(Fig 1)；2）在1型大泡壁的外表面：間皮細胞稀少，或某些區(qū)域的完全缺失、底層膠原纖維裸露和其上微米級的孔隙；3）1型大泡壁的內(nèi)表面：沒有細胞成分，代之以波狀膠原纖維束（圖3），在纖維束之間，也發(fā)現(xiàn)了微米級的孔隙；4） 這些大泡的基底（與肺實質(zhì)交界處）是平坦的，由無定型成分組成，點綴著數(shù)量有限、卻大小差別很大的（直徑約10到20微米）圓形或橢圓形小孔，即圖1所示大泡與肺實質(zhì)的通道。值得注意的是，這些小孔并不是擴張的細支氣管——作者在這個研究中只成功定位了一個由擴張的細支氣管直接通向大泡內(nèi)的例子。5）作者還展示了（圖2）在手術(shù)過程中顯微鏡觀察到的一個引起漏氣的小孔。電鏡觀察，小孔周圍間皮細胞完全缺失。左側(cè)為小孔，右側(cè)為小孔周圍間皮細胞脫落；6）Reid 2型大泡（與米勒的“bulla”意義相同，且常伴隨有blebs）——圖4顯示——大泡臟層胸膜表面間皮細胞保存較完整，可見到短微絨毛。但是仍然有一些區(qū)域間皮細胞缺失。7）在2型大泡的底部，變性的肺泡暴露在大泡的腔里，并且可以觀察到一種網(wǎng)狀、梁狀結(jié)構(gòu)。在某些區(qū)域，肺泡保持了相對正常的結(jié)構(gòu)。大泡底部與氣腫的肺泡之間存在交通；8）巨型大泡泡壁表面間皮細胞也是完整的，有微絨毛，然而，在一些地方，存在肺泡上皮細胞，特別是2型上皮細胞；而內(nèi)部表面則是與Reid1型大泡一樣的的膠原纖維束排列；9）在三種大泡的外表面存在差異，最引人注目的是Reid1型大泡明顯缺乏間皮細胞，而Reid2型和巨型大泡則否；10）但所有三種情況下電鏡都觀察到大泡和它底下的肺泡之間的直接溝通；11）巨型肺大泡的內(nèi)部結(jié)構(gòu)并非如影像學上所顯示的那樣空空如也。作者展示了切除和經(jīng)組織學預(yù)處理的大泡內(nèi)部結(jié)構(gòu)：雜亂的梁狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與我們內(nèi)科胸腔鏡在活體所觀察到的大泡內(nèi)部“鳥巢樣”結(jié)構(gòu)非常相似！12）Sattler早在1959年即提出了即使現(xiàn)在看來也十分驚人的看法：空氣進入胸膜腔可以在大泡不破裂的情況下發(fā)生！作者的研究顯然支持，甚至可以說是在證實這一先見之明：由于在Reid 1型和2型大泡，尤其是1型大泡泡壁上的結(jié)構(gòu)缺陷（間皮細胞稀少或缺失、泡壁外、內(nèi)表面的孔隙）及普遍存在的與基底肺組織的交通，就為在一定的壓力下，空氣通過大泡壁泄漏到胸膜腔提供了可能；13）如果間皮細胞的缺失在PSP的發(fā)生和復(fù)發(fā)上構(gòu)成關(guān)鍵環(huán)節(jié)，那么，大泡表面間皮細胞缺失最為嚴重的Reid 1型大泡，在PSP病因和發(fā)病機制上是否可能扮演了更主要的角色。？</h3> <h3><font color="#010101">Reid 1型大泡（與米勒的“bleb”意義相同）基底與肺實質(zhì)之間的狹窄通道(Fig 1)下圖。</font></h3> <h3>作者還展示了（圖2）在手術(shù)過程中顯微鏡觀察到的一個引起漏氣的小孔。電鏡觀察，小孔周圍間皮細胞完全缺失。左側(cè)為小孔，右側(cè)為小孔周圍間皮細胞脫落；下圖。</h3> <h3>1型大泡壁的內(nèi)表面：沒有細胞成分，代之以波狀膠原纖維束（圖3），在纖維束之間，也發(fā)現(xiàn)了微米級的裂孔；下圖。</h3> <h3>Reid 2型大泡（與米勒的“bulla”意義相同，且常伴隨有blebs）——圖4顯示——大泡臟層胸膜表面間皮細胞保存較完整，可見到短微絨毛。但是仍然有一些區(qū)域間皮細胞缺失。下圖。</h3> <h3>巨型肺大泡的內(nèi)部結(jié)構(gòu)并非如影像學上所顯示的那樣空空如也。作者展示了切除和經(jīng)組織學預(yù)處理的大泡內(nèi)部結(jié)構(gòu)：雜亂的梁狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與我們內(nèi)科胸腔鏡在活體所觀察到的大泡內(nèi)部“鳥巢樣”結(jié)構(gòu)非常相似！下圖：作者展示的標本圖像；再下圖：我們鏡下活體巨型大泡內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖像。</h3> <h3>下圖：本美篇作者胸腔鏡下活體巨型大泡內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖像。</h3> <h3>2.小結(jié)：1）Reid 1型和2型大泡，尤其是1型大泡泡壁上的結(jié)構(gòu)缺陷（間皮細胞缺失、泡壁外、內(nèi)表面的孔隙）及大泡與基底肺實質(zhì)的交通或通道，構(gòu)成空氣由肺實質(zhì)到胸膜腔的完整路徑，并使一定壓力下空氣泄漏（到胸膜腔）成為可能；2）如果間皮細胞的缺失在PSP的發(fā)生和復(fù)發(fā)上構(gòu)成關(guān)鍵環(huán)節(jié)——那么，大泡表面間皮細胞缺失最為嚴重的Reid 1型大泡，在PSP病因和發(fā)病機制上可能扮演了更重要角色?！覀兓趦?nèi)科胸腔鏡下治療SP的經(jīng)驗與研究所擬定的目標大泡特征（突出于肺表面、薄壁、窄基或狹頸）與Reid 1型大泡特征高度吻合。</h3><div><br></div> <h3>3.問題或提示：1）可能確有部分、甚至大部分PSP患者，在沒有發(fā)生大泡或胸膜破裂事件條件下發(fā)病或復(fù)發(fā)——這解釋了2015 ERS PSP指南所陳述的這一事實：氣胸漏口無論在手術(shù)中還是切除的標本上都難以發(fā)現(xiàn)；2）Reid 1型大泡在PSP病因和發(fā)病機制上可能扮演了更重要角色；3）未像其他幾個研究那樣發(fā)現(xiàn)另一種漏氣方式或途徑——大泡或胸膜破裂口。</h3><div> </div><h3>Ohata M, Suzuki H. Pathogenesis of spontaneous pneumothorax. With special reference to the ultrastructure of emphysematous bullae.[J]. Chest, 1980, 77(6):771-776.</h3> <h3>第三篇文章提到肺大泡形成的三種可能機制：</h3><div>1.胸膜下肺組織炎性病變所致；2炎癥病變過程中胸膜內(nèi)彈力板（層）的彈性纖維被溶解發(fā)生斷裂；3肺組織炎性病變演變成瘢痕而形成?！恼轮兴岢龅恼摀?jù)似乎傾向于彈力板學說：可能與1.彈力板本身有缺陷；2.炎癥導(dǎo)致細支氣管炎癥阻塞和活瓣；3.炎癥細胞（白細胞和巨噬細胞）溶酶體分泌膠原酶和彈性蛋白酶致彈力板斷裂。——大泡的膨出機制被認為與基底炎癥組織的交通小孔（大者可達2mm直徑）及活瓣機制有關(guān)。</div><div>要點：1.大泡形成與炎癥機制有關(guān)：溶酶體釋放膠原酶和彈性蛋白酶致胸膜彈力板（層）斷裂；2.大泡的膨出機制被認為與基底炎癥組織的交通小孔（大者可達2mm直徑）及活瓣機制有關(guān)。</div><div> </div><div>陳少夫. 氣腫性肺囊泡的病理——特別是有關(guān)青年人肺大泡的形成機制[J]. 國際呼吸雜志, 1984(1).</div> <p class="ql-block">第四篇文章：暫未找到原文</p><p class="ql-block">Abstract</p><p class="ql-block">Intraoperative investigations after axillary thoracotomy in 28 patients with spontaneous pneumothorax shows true ruptures of subpleural bullae in 25% of the cases. In 75% structural pleural changes in the top of the lung are responsible for porosity and air leakage of the wall of the bullae. Pleural porosity causes a prolonged treatment of this illness. Appreciation of the phenomenon of "pleural porosity" is the key for understanding several questions regarding the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax that had remained unanswered to date.</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">在28例行腋路開胸手術(shù)探查中，發(fā)現(xiàn)25%的病例有真正胸膜下肺大泡破裂。75%病例，肺尖部的胸膜結(jié)構(gòu)性病變是大泡壁氣孔和漏氣發(fā)生的原因（未區(qū)分是否所有孔和漏氣均發(fā)生于大泡壁，抑或部分位于其他部位）。胸膜孔隙導(dǎo)致了疾病治療的延長。胸膜孔隙的識別是理解有關(guān)自發(fā)性氣胸診斷和治療許多迄今未解問題的鑰匙。</p> <p class="ql-block">要點：在這個研究中，我們再次看到了兩種漏氣途徑或方式的并存：1.1/4的病例發(fā)現(xiàn)了真正的大泡破裂；2.其余3/4是肺尖部胸膜結(jié)構(gòu)性病變本身構(gòu)成泡壁上的孔隙和漏氣的原因——這里強調(diào)的“胸膜孔隙”（ pleural porosity）與NOPPEN.M所主張的“胸膜孔隙”（ pleural porosity）似乎有所不同：此處之孔隙，是大泡壁上的孔隙，而NOPPEN.M的孔隙則更強調(diào)與大泡性病變無關(guān)、胸腔鏡檢查看上去正常的胸膜區(qū)域。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">Radomsky J, Becker H P, Hartel W. [Pleural porosity in idiopathic spontaneous pneumothorax][J]. Pneumologie, 1989, 43(5):250.</p> <p class="ql-block">第五篇文章：暫未找到原文。</p><p class="ql-block">Abstraction a prospective study of 10 patients (7 men, 3 women, mean age 26.2 years), who underwent thoracotomy because of recurrent spontaneous pneumothorax, we performed light and scanning electron microscopic investigations of the resected pleura. The purpose of our work was to explain pleural changes which allowed the penetration of air through the intact wall of the blebs. In 8 of 10 cases we found small bullae at the top of the upper lobe, the remaining 2 showed up with massive pleural scar. The morphological and ultrastructural findings indicated that the presence of air induced a reactive process at the visceral pleura which led to degeneration and scarification. The changes consisted of simple membrane formation up to complete destruction of the pleural layer. The development of blebs is due to an air fistula coming out of the lung parenchyma. Penetration of air through the bleb's wall is explained with the increasing pressure inside and the</p><p class="ql-block"> dehiscence of degenerated pleural structure. In our opinion spontaneous pneumothorax in young people is caused by a localized disease of the upper lobe. The pleural changes are the visible effects of a degenerative process induced by air fistula from lung parenchyma. Therefore wedge-resection of that region is a rational therapy in patients with spontaneous pneumothorax.</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">前瞻性地對10例胸膜切除標本進行光鏡和電鏡研究。研究目的是解釋易使空氣通過完整的胸膜下大泡壁而發(fā)生滲漏的胸膜病變。10例有8例發(fā)現(xiàn)上葉尖部胸膜下小的bullae，其余2例有大塊的胸膜瘢痕。形態(tài)學和微觀發(fā)現(xiàn)指示氣體的存在誘使臟層胸膜退變和瘢痕形成的反應(yīng)過程。病變從單純的膜形成到完全的胸膜層破壞。bleb的發(fā)展是由來自肺實質(zhì)的空氣瘺管所導(dǎo)致?？諝馔ㄟ^泡壁發(fā)生滲漏是由泡內(nèi)壓力增加及退變（薄弱）的胸膜結(jié)構(gòu)裂開來解釋。我們的觀點是青少年自發(fā)性氣胸是由上葉的局部病變所致。胸膜變化是由肺實質(zhì)空氣瘺管所致退變過程的可見影響。所以，這些病變的楔形切除是自發(fā)性氣胸的合理治療（方法）。</p> <p class="ql-block">1. 要點：10例患者有8例患者在肺尖部胸膜下發(fā)現(xiàn)大泡；2.bleb的發(fā)展是由來自肺實質(zhì)的空氣瘺所致；3.空氣通過泡壁發(fā)生滲漏是由泡內(nèi)壓力增加及退變（薄弱)的胸膜結(jié)構(gòu)裂開所致；</p><p class="ql-block">2. 問題或提示：1）bleb的發(fā)展是由來自肺實質(zhì)的空氣瘺所致；2）空氣泄漏由泡內(nèi)壓力增加和薄弱的泡壁裂開所致?！@里壓力導(dǎo)致胸膜結(jié)構(gòu)裂開，其含義指是大泡破裂，還是如另一個研究所說，是壓力導(dǎo)致構(gòu)成泡壁的裸露膠原纖維網(wǎng)的扭曲而引發(fā)漏氣？</p><p class="ql-block">Becker H P, Weidringer J W, Willy C, et al. [Light and scanning electron microscopy studies of the pleura. A contribution to the pathogenesis of spontaneous pneumothorax in young patients][J]. Langenbecks Archiv Für Chirurgie, 1991, 376(5):295.</p> <p class="ql-block">第六篇文章：暫未找到原文。</p><p class="ql-block">Abstract</p><p class="ql-block">Lung biopsies obtained by conventional thoracotomy from five patients (mean age 33.6 years, range 21-45) following recurrence of spontaneous pneumothorax were studied by light, scanning, and transmission electron microscopy. The purpose of the study was to define abnormalities that predispose to air penetration through the intact wall of pleural blebs. Two types of blebs were identified either with a complete or with an incomplete layer of mesothelial cells. In those areas where the mesothelial cells were lacking, the walls only consisted of irregular, discontinuous collagen fibers. Increasing intraalveolar pressure may distort the net of collagen fibers and air penetration appears to be possible. The wall of pleural blebs is generally weakened by degenerative changes and may predispose to recurrence of pneumothorax. Therefore, wedge resection of the blebs including the underlying lung parenchyma is suggested for surgical therapy of pneumothorax.</p><p class="ql-block">對常規(guī)開胸手術(shù)的5例復(fù)發(fā)性PSP患者的切除標本進行光鏡和電鏡檢查；本研究的目的是識別出易使空氣經(jīng)由完整的胸膜下大泡壁而發(fā)生滲漏的（異常）病變。根據(jù)間皮細胞完整與否，兩種大泡被鑒別出來。在這些間皮細胞缺失的區(qū)域，壁僅僅由不規(guī)則的、不連續(xù)的膠原纖維構(gòu)成；肺泡內(nèi)壓力的增加可扭曲膠原纖維網(wǎng)而使漏氣成為可能。胸膜下泡壁由于退行性變而變薄弱并使氣胸易于復(fù)發(fā)。所以大泡的楔形切除包括其下的肺實質(zhì)是自發(fā)性氣胸外科治療推薦方法。</p><p class="ql-block">1.要點：1）根據(jù)泡壁間皮細胞是否完整，區(qū)分了兩種大泡（如同前面日本學者對Reid 1型和2型大泡的區(qū)分；2）這些間皮細胞缺失的區(qū)域，泡壁僅由不規(guī)則的和不連續(xù)的膠原纖維構(gòu)成；3）肺泡內(nèi)壓力的增加扭曲了膠原纖維網(wǎng)而導(dǎo)致漏氣發(fā)生。</p><p class="ql-block">2.問題或提示：1）大泡有兩種：泡壁間皮細胞完整的和缺失的——試與前邊日本學者在Reid 1型和2型大泡之間所做區(qū)分相比較；2）泡內(nèi)壓力增加使泡壁結(jié)構(gòu)（缺少間皮細胞覆蓋的膠原纖維網(wǎng)）發(fā)生物理性改變（扭曲）而發(fā)生漏氣?！獙β獍l(fā)生機制的解釋也與前面日本學者的研究如出一轍！這種互相印證的研究更有可能接近真相！</p><p class="ql-block">Becker H P, Schmitz I, Radomsky J, et al. [Ultrastructural findings in pleural cysts in spontaneous pneumothorax][J]. Chirurg, 1995, 66(8):787-793.</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block">第七篇文章：</p><p class="ql-block">摘要：</p><p class="ql-block">目的：比較復(fù)發(fā)性或持續(xù)性原發(fā)性PSP患者在胸腔鏡檢查中的可識別肺異常與手術(shù)干預(yù)的組織學發(fā)現(xiàn)， 并將其與術(shù)后事件聯(lián)系起來。方法：自1999年1月至2002年12月，對94例連續(xù)行VATS楔形肺切除和肺尖部胸膜切除術(shù)的PSP患者進行回顧性分析。采用Vanderschueren分類法進行胸腔鏡下的宏觀分期和顯微特征的組織學觀察。記錄這些患者的臨床資料和手術(shù)結(jié)果。結(jié)果：所有患者均采用電視胸腔鏡技術(shù)治療成功.復(fù)發(fā)性氣胸是最常見的手術(shù)指征，有60例。治療方法是將已確定的大泡或上葉尖或頂部胸膜切除術(shù)。在67例(71%)中，可見（明顯的）透明的II型和IV型大皰。15例(16%)診斷為胸膜肺粘連（Ⅱ型）；12例(13%)胸腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常( I型)。24例(26%)患者在胸腔鏡檢查中可發(fā)現(xiàn)實際漏氣部位。組織學檢查，74例胸膜下大泡（subpleural bullae/blebs）形成，20例只有肺氣腫而無大泡。53例有細胞浸潤，82例有胸膜纖維化。在顯微鏡檢查中，15例患者的實際漏氣部位位于胸膜下大皰（subpleural bullae/blebs）部位，5例患者位于肺表面其他部位。12例Ⅰ型患者中有4例術(shù)后出現(xiàn)長時間漏氣，2例出現(xiàn)在其他患者，P=0.001。所有患者平均隨訪48個月（30～60個月），氣胸復(fù)發(fā)三例（3.1%），Ⅰ型（16.6%）2例，其他類型1例（1.2%）， (p=0.01)。結(jié)論：電視胸腔鏡下經(jīng)證實的直線吻合器大泡或上葉尖或頂部胸膜切除術(shù)是大多數(shù)復(fù)發(fā)或頑固性疾病的標準治療方法。 PSP大多數(shù)經(jīng)手術(shù)治療的PSP患者有胸膜下肺大泡或孤立肺氣腫。在I型病例中，單純肺尖和尖部胸膜切除術(shù)是不夠的，可能有必要附加滑石粉噴灑（胸膜粘連）。</p><p class="ql-block"> </p> <h3>纖維化胸膜內(nèi)的大泡（左上圖）和遠端腺泡樣肺氣腫（右上圖）。</h3> <h3>胸膜纖維化（上圖）。</h3> <h3>要點：在這個研究中，作者遵循的是胸腔鏡下SP Vanderschueren分類法（the classification of Vanderschueren）：Ⅰ型：無異常發(fā)現(xiàn)；II型：僅發(fā)現(xiàn)胸膜粘連；III型：大泡直徑小于2cm；IV型：大泡直徑大于2cm。</h3><div>（一）關(guān)于blebs/bullae：</div><div>共94例VATS楔形肺切除加肺尖胸膜切除病人，胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)blebs/bullae 67例，并在組織學上也全部被發(fā)現(xiàn)。在剩余27例胸腔鏡無肺實質(zhì)異常發(fā)現(xiàn)（Ⅰ型+II型）的患者中，又有19例發(fā)現(xiàn)blebs/bullae。（這樣，67例+19例，就共有86例發(fā)現(xiàn)大泡，占比91.5%）</div><div> </div><div>（二）關(guān)于漏氣點：</div><div>1漏氣點檢查發(fā)現(xiàn)率低：即使胸腔鏡（24名患者）加組織學檢查（20例，14例與胸腔鏡發(fā)現(xiàn)重疊，只新發(fā)現(xiàn)6例）加在一起，也只在30例發(fā)現(xiàn)漏氣點；占比不到1/3；2.組織學發(fā)現(xiàn)的20例漏氣點注明了漏氣所在部位：15例患者的漏氣點位于胸膜下大泡（但未區(qū)分是大泡破裂，還是泡壁孔隙發(fā)生的空氣泄漏），5例患者位于肺表面其他部位（未注具體明什么部位或何種病變處）；胸腔鏡檢查（24名患者）發(fā)現(xiàn)的漏氣點，未注明漏氣所在部位；3.2/3以上病例胸腔鏡和組織學均未能發(fā)現(xiàn)漏氣部位。故這些病例的漏氣機制尚不得而知。</div> <h3>（三）在持續(xù)性PSP患者中，IV型（大泡?2cm）更常見（14例IV型患者中有10例為持續(xù)性氣胸）；</h3><div>（四）初發(fā)PSP中更容易發(fā)現(xiàn)漏氣點（53%的初發(fā)PSP胸腔鏡下找到漏氣部位），而復(fù)發(fā)性PSP病例只有10%找到漏氣部位（p<0.0001）兩者相差5倍以上?？紤]到初發(fā)PSP接受手術(shù)的指證主要為持續(xù)性氣胸，因此，這些患者應(yīng)主要是持續(xù)性氣胸，所以，可以理解為持續(xù)性氣胸患者更容易在胸腔鏡下找到漏氣部位。而持續(xù)性氣胸在IV型患者，即大泡較大者（?2cm）更多見，——這是否意味著：較大的大泡，可能更容易破裂——如前一個研究所證實的——因此也更容易造成持續(xù)性氣胸，和更易在胸腔鏡下找到漏氣部位？</div><div>（五）Ⅰ型患者易出現(xiàn)術(shù)后長時間漏氣（4/12）和術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，可能與Ⅰ型患者術(shù)中未能找到和有效處理氣胸相關(guān)病變有關(guān)——對Ⅰ型SP常規(guī)手術(shù)切除的肺尖部，可能不是真正的漏氣點所在？</div><div>（六）最后，文章作者還沒敏感要對漏氣部位的結(jié)構(gòu)或性質(zhì)做更進一步的描述或區(qū)分。</div><div>Ayed A K, Chandrasekaran C, Sukumar M. Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax: clinicopathological correlation[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2006, 29(2):221-225.</div> <p class="ql-block">第八篇文章：并非為組織學或超微結(jié)構(gòu)研究；但這篇文章有一個較高的SP漏氣點發(fā)現(xiàn)率——高達66.7%（72/109）。所用的方法也很傳統(tǒng)：向胸腔內(nèi)緩慢注水同時膨肺。但同樣沒有敏感到要對漏氣部位進行描述和甄別。</p><p class="ql-block">Background. Few investigators have reported on results after video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax (SP) with follow-up periods longer than 24 months. The aim of this study was to evaluate VATS for first-time and recurrent SP and to follow patients long-term.</p><p class="ql-block">Methods. One hundred nine patients were followed long-term after treatment of SP by VATS. Ninety-five patients had primary SP and 14 had secondary SP. Sixty-two patients had a first episode and 47 had a recurrence. In 72 patients leaks or ruptured blebs were identified and excised without subsequent pleurodesis. In 37 patients showing no ruptured bullae or leaks only pleurodesis was applied.</p><p class="ql-block">Results. Median follow-up was 53.2 months. Postoperative complications were rare. Three patients (2.7%) had a prolonged air leak. The long-term recurrence rate was 4.6%. Only those patients who had not received pleu- rodesis at the time of first treatment by VATS experi- enced recurrence.</p><p class="ql-block">Conclusions. Immediate postoperative results show VATS to be a safe and reliable method in first-time and recurrent SP to obtain quick reexpansion of the lung. Long-term recurrence rates are acceptable and compare with results after open thoracotomy. Pleurodesis should be included in each procedure for adequate recurrence prevention.</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">An air leak was identified by instilling Ringer’s solution into the pleural cavity and ventilating the collapsed lung.</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">Hatz R A, Kaps M F, Meimarakis G, et al. Long-term results after video-assisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2000, 70(1):253-257.</p> <p>從以上對PSP組織學，尤其是肺大泡微觀結(jié)構(gòu)研究所做的了解，雖然尚不足以對SP（主要是PSP）病因及機制得出明確結(jié)論，但對大泡結(jié)構(gòu)及其與SP之間的關(guān)系有了新認識。另外，多項研究注意并描述了兩種不同的漏氣口：發(fā)生在大泡上的破口和大泡壁上的針形小孔或孔隙。這些發(fā)現(xiàn)允許我們猜測，可能大泡除了"玉碎"——以破裂的方式，還以一種"斗而不破"的隱蔽方式制造了氣胸。前者與顯著的漏氣相關(guān)；后者可能是許多隱蔽漏氣的原因——猜測為泡壁固有結(jié)構(gòu)（因缺失間皮細胞而裸露的膠原纖維網(wǎng)及其上的孔隙）在一定壓力下發(fā)生了扭曲或者擴張而產(chǎn)生漏氣?！@兩種不同漏氣口所可能對應(yīng)的兩種不同空氣泄漏方式，可分別稱之為"破裂或顯在漏氣模式"和"非破裂或隱匿漏氣模式"——這是僅就大泡相關(guān)漏氣而言。</p><p>此外，考慮到有充分證據(jù)表明，并不是所有PSP都是"大泡相關(guān)"的，但所有PSP都有相似的胸膜（和肺實質(zhì)）病變或缺陷，而且這種病變很可能與炎癥機制有關(guān)，且主要表現(xiàn)為胸膜間皮細胞缺失和纖維瘢痕形成——當然也包括大泡形成。由此，我們有可能獲致這樣一種認識：或許大泡只是這同一種胸膜（和肺實質(zhì)）病變的一種發(fā)展結(jié)局或表現(xiàn)形式——這一發(fā)展結(jié)局或表現(xiàn)形式使得它比同一病變的其他發(fā)展結(jié)局或表現(xiàn)形式（如沒有發(fā)展為大泡而只是單純間皮細胞缺失——胸膜孔隙——及單純的胸膜和胸膜下瘢痕而不伴有大泡等）更容易造成氣胸。基于此，前述兩種可能的漏氣途徑或方式就可能不僅發(fā)生在大泡——當然，越來越多的證據(jù)顯示，大部分、甚至是絕大部分的PSP，或者可以直接說SP，都是"大泡相關(guān)"的——，也可以發(fā)生在大泡之外的其他肺表面（胸膜）——如NOPPEN.M的"胸膜孔隙"說所描述的！</p><p>這使我們可以進一步推測：經(jīng)常需要外科或介入手段接盤的兩種PSP類型——復(fù)發(fā)性氣胸和持續(xù)性氣胸，或者我們可以更嚴格的區(qū)分一下：單純復(fù)發(fā)性氣胸（每次發(fā)病都不表現(xiàn)為持續(xù)性漏氣）和持續(xù)性氣胸（不管初發(fā)或復(fù)發(fā)都表現(xiàn)為持續(xù)性漏氣），或者不考慮初發(fā)或復(fù)發(fā)，而直接區(qū)分為"持續(xù)性氣胸"和"非持續(xù)性氣胸"——則很可能這兩種SP分別與兩種漏氣口及相應(yīng)漏氣方式相關(guān)：持續(xù)性氣胸可能對應(yīng)于"破裂或顯在漏氣模式"，而非持續(xù)性氣胸，則與"非破裂或隱匿漏氣模式"相對應(yīng)！但是，已有知識尚不足以認定"隱匿漏氣模式"就一定不能形成持續(xù)性氣胸。因此，為了提高這一區(qū)分的有效性，可以加一個限定條件：在持續(xù)負壓引流下的持續(xù)性氣胸（即加用負壓吸引后引流瓶里有持續(xù)氣泡冒出）應(yīng)該與“破裂或顯在的漏氣模式”相對應(yīng)——基于對大泡或病變胸膜微觀結(jié)構(gòu)的認識，其在一定壓力下的力學改變（裸露膠原纖維網(wǎng)的扭曲或泡壁小孔的擴張）應(yīng)不足以產(chǎn)生和維持這一尺度的漏氣流量。所以，這一限定條件的加入，在提高了依據(jù)是否持續(xù)性漏氣區(qū)分兩種漏氣模式（顯在和隱蔽）的有效性同時，從治療角度，一是增加了在此條件下尋找漏口的必要性——能供應(yīng)和維持此一漏氣量的漏口一定比較大，因此就有找到并予以處理的必要；二是有利于那些尋找漏口的內(nèi)科方法（如經(jīng)支氣管鏡球囊封堵引流支氣管等）成功找到漏口。</p><p>這樣，我們在一定限制條件下的持續(xù)性和非持續(xù)性氣胸劃分，向前，可以與不同的病因或機制相對應(yīng)；向后，則與不同治療決策相對應(yīng)——理想的疾病分類或分層即是能夠同時對應(yīng)不同病因、病機、治療決策和預(yù)后。</p><p>從分類學角度，在做了持續(xù)性和非持續(xù)性SP的區(qū)分之后，初發(fā)和復(fù)發(fā)的區(qū)分只在非持續(xù)性SP才多少有些價值——因其會導(dǎo)致不同的治療決策。這樣，一個普適性的大的分類法就產(chǎn)生了：1.持續(xù)性SP；2.非持續(xù)性SP——后者又分為初發(fā)非持續(xù)性SP和復(fù)發(fā)非持續(xù)性SP。三種情況分別對應(yīng)著目前已有的內(nèi)外科治療手段的不同選擇。而從我們“APC加技術(shù)”治療SP角度，除了（負壓引流下的）持續(xù)性與非持續(xù)的區(qū)分，還要結(jié)合進目標肺大泡的有無、局限還是廣泛，以及大泡大?。ㄈ缡欠駷榫扌头未笈荩?，從而分別對應(yīng)是否查找漏口，以及從內(nèi)科保守治療（休息、吸氧，到經(jīng)胸腔引流管引流），到經(jīng)胸腔鏡的胸膜粘連術(shù)，到經(jīng)胸腔鏡的“APC plus”系列技術(shù)或“大泡切除加胸膜切除或黏連術(shù)”（VATS）等各種治療決策。</p> <h3>附：</h3><div>1.胸腔鏡下SP Vanderschueren分類法（the classification of Vanderschueren）：Ⅰ型：無異常發(fā)現(xiàn)；II型：僅發(fā)現(xiàn)胸膜粘連；III型：大泡直徑小于2cm；IV型：大泡直徑大于2cm。</div><div>2.Reid 肺大泡分類法：Reid 1型：狹頸肺大泡；Reid 2型：寬基底表淺肺大泡；Reid 3型：寬基底深部肺大泡。</div><div> </div><div> </div>