<h3 style="text-align: center; "><font color="#ed2308">一、腎臟功能</font></h3> <h3><font color="#ff8a00">1、清除代謝廢物:</font></h3><div><font color="#ff8a00"><br></font></div><div><font color="#ff8a00">含氮廢物</font></div><div><font color="#ff8a00">水</font></div><div><font color="#ff8a00">電解質(zhì)：鉀離子、氫離子、磷</font></div> <h3><font color="#167efb">2.分泌生物活性物質(zhì):</font></h3><div><font color="#167efb"><br></font></div><div><font color="#167efb">活性維生素D3－骨代謝相關(guān)</font></div><div><font color="#167efb">促紅細(xì)胞生成素－貧血相關(guān)</font></div><div><font color="#167efb">腎素－血壓</font></div> <h3><font color="#ed2308">3.血液中代謝廢物蓄積引起的并發(fā)癥:</font></h3> <h3 style="text-align: center; "><font color="#b04fbb">二、血液透析基本原理:</font></h3> <h3><font color="#ff8a00">血液透析（HD）:</font></h3><div><font color="#ff8a00">指將患者的血液引流至體外循環(huán)，通過(guò)透析處理，排除血液中的毒素及代謝產(chǎn)物的過(guò)程。<br></font></div><div><font color="#ff8a00">目前我們把廣泛應(yīng)該于維持性血液透析患者的普通血液透析稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)血液透析。1955年血液透析開(kāi)始應(yīng)用于臨床，經(jīng)過(guò)透析設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，促進(jìn)了血液凈化技術(shù)的廣泛開(kāi)展：HF、HDF、HP、CRRT、免疫吸附都相繼應(yīng)用于臨床。</font></div> <h3><font color="#39b54a">血液透析的基本原理:</font></h3><div><font color="#39b54a">指血液經(jīng)過(guò)透析器的半透膜（人工腎），利用彌散(Diffusion)、超濾(ultrafiltration)及吸附(Absorption)清除血液中溶質(zhì)和水分，并向體內(nèi)補(bǔ)充溶質(zhì)的方法，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常。</font><br></div> <h3><font color="#167efb">空心纖維型透析器:</font></h3> <h3><font color="#010101">（一）彌散:溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)的現(xiàn)象。溶質(zhì)交換主要是通過(guò)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)完成的。彌散過(guò)程中，血液中代謝產(chǎn)物如：小分子物質(zhì)、過(guò)多的電解質(zhì)通過(guò)透析膜彌散到透析液中;另一方面，透析液中鈣離子和堿基移入血液中。</font></h3> <h3><font color="#ed2308">影響彌散的因素：</font></h3><div><font color="#ed2308">a)溶質(zhì)的濃度梯度<br></font></div><div><font color="#ed2308">彌散是分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)。分子在不停的撞擊透析膜，撞擊的頻率與分子的濃度有關(guān)，當(dāng)分子撞擊到膜上的孔徑是就流向另一側(cè)。當(dāng)溶質(zhì)的濃度梯度差越大，彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的量越大。</font></div><div><font color="#ed2308">b)溶質(zhì)的分子量</font></div><div><font color="#ed2308">溶質(zhì)運(yùn)動(dòng)速度與其分子量和體積大小成反比，分子量越大運(yùn)動(dòng)速度越慢。因此小分子量溶質(zhì)運(yùn)動(dòng)速度高其彌散速率也高。</font></div><div><font color="#ed2308">c)膜的阻力</font></div><div><font color="#ed2308">膜的面積、厚度、結(jié)構(gòu)、孔徑的大小決定膜的阻力。</font></div><div><font color="#ed2308">d)透析液和血液流速</font></div><div><font color="#ed2308">增加血液和透析液流速可最大限度的保持溶質(zhì)的濃度梯度差，可減少滯留液體層厚度，減少膜的阻力。一般情況下，透析液流速為血液流速的2倍最有利與溶質(zhì)的清除。血液透析時(shí)血流與透析液逆向流動(dòng)時(shí)濃度梯度最大：若血流與透析液同相流動(dòng)其清除率將減少10%。</font></div> <h3><font color="#ff8a00">彌散－Difussion</font></h3> <h3><font color="#39b54a">（二）超濾:</font></h3><div><font color="#39b54a">溶質(zhì)通過(guò)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的第二種機(jī)制。是指水分在靜水壓和滲透壓的驅(qū)動(dòng)下通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)稱(chēng)超濾，也稱(chēng)對(duì)流。當(dāng)水通過(guò)膜大量移動(dòng)時(shí)會(huì)拖曳溶質(zhì)一起移動(dòng)。這一溶質(zhì)拖曳稱(chēng)之對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。<br></font></div><div><font color="#39b54a"><br></font></div><div><font color="#39b54a">影響超濾的因素：</font></div><div><font color="#39b54a"><br></font></div><div><font color="#39b54a">膜的特性膜的性質(zhì)、溫度、濕度均影響超濾。</font></div><div><font color="#39b54a">血液成分血漿蛋白濃度、血細(xì)胞比容以及血液粘滯度影響超濾率。</font></div><div><font color="#39b54a">液體動(dòng)力學(xué)膜表面的切變力或速度梯度影響超濾量。</font></div><div><font color="#39b54a">溫度溫度與超濾率呈直線(xiàn)關(guān)系。</font></div> <h3><font color="#167efb">對(duì)流－Convection</font></h3> <h3><font color="#b04fbb">（三）吸附:</font></h3><div><font color="#b04fbb">通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如b2-M、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。<br></font></div><div><font color="#b04fbb">膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。</font></div> <h3>吸附－Adsorption</h3> <h3><font color="#ed2308">（四）水分清除機(jī)制:</font></h3><div><font color="#ed2308"><br></font></div><div><font color="#ed2308">影響水分清除的因素：</font></div><div><font color="#ed2308"><br></font></div><div><font color="#ed2308">1、跨膜壓（TMP）。即膜兩側(cè)的壓力差，包括透析器內(nèi)血液側(cè)的正壓和透析液側(cè)的負(fù)壓。透析器血液側(cè)的壓力一般為50－100mmHg,透析液側(cè)壓力為負(fù)壓，當(dāng)跨膜壓大于500mmHg時(shí)，就會(huì)破膜。</font></div><div><font color="#ed2308">2、透析器的超濾系素（kuf）kuf為每毫米汞柱的跨膜壓力下，液體通過(guò)透析膜的毫升數(shù)。它是透析膜對(duì)水的通透性的一個(gè)指標(biāo)。</font></div> <h3><font color="#ff8a00">（五）酸堿平衡紊亂的糾正:</font></h3><div><font color="#ff8a00">透析患者每天因食物代謝產(chǎn)生的非揮發(fā)性酸，由于腎功能障礙，這些酸性物質(zhì)不能排出體外，只能由體內(nèi)的堿基中和。<br></font></div><div><font color="#ff8a00">體內(nèi)中和酸性產(chǎn)物的主要物質(zhì)是碳酸氫鹽，透析時(shí)常利用透析液中較血液濃度高的堿基彌散入血來(lái)中和體內(nèi)的酸性產(chǎn)物。</font></div> <h3 style="text-align: center; ">三、血液透析常見(jiàn)種類(lèi):</h3> <h3><font color="#39b54a">低通量血液透析:</font></h3><div><font color="#39b54a">（標(biāo)準(zhǔn)的血液透析）是以彌散清除小分子溶質(zhì)和毒素為主的透析模式。是大多透析患者賴(lài)以生存的主要腎臟替代治療。誘導(dǎo)透析階段和維持透析階段。<br></font></div><div><font color="#39b54a">誘導(dǎo)透析指尿毒癥患者最初接受透析治療的一段時(shí)間，目的是使從未透析的尿毒癥患者過(guò)度到平穩(wěn)的透析階段，以減少急性透析并發(fā)癥，而順利進(jìn)入透析階段。</font></div><div><font color="#39b54a"><br></font></div><div><font color="#39b54a">誘導(dǎo)透析原則</font></div><div><font color="#39b54a"><br></font></div><div><font color="#39b54a">循序漸進(jìn)，透析治療時(shí)間為2-3小時(shí)，血流速150-180ml/min，每周透析不低于三次，控制超濾總量控制在800ml以?xún)?nèi)。</font></div><div><font color="#39b54a"><br></font></div><div><font color="#39b54a">低通量血液透析具體要求：</font></div><div><font color="#39b54a"><br></font></div><div><font color="#39b54a">透析器:超濾系數(shù)（kuf)≤15ml/(h·mmHg)，透析膜面積通常在1.2-1.5㎡之間,平均孔徑為1.3nm.</font></div><div><font color="#39b54a">血液流速：血液流速取決于干體重（kg）的4倍數(shù)值，通常在200～300ml/min，每次4小時(shí)。</font></div><div><font color="#39b54a">透析液：采用碳酸氫鹽透析液，其流速為血液流速的2倍，通常是500ml/min。</font></div><div><font color="#39b54a">透析時(shí)間：根據(jù)殘余腎功能（kru）確定。</font></div> <h3><font color="#167efb">（二）高通量血液透析:</font></h3><div><font color="#167efb">HFD要求膜超濾系數(shù)Kuf≥20ml/(h·mmHg)。HFD在透析器的選擇上使用高通量的透析器，膜有較大的孔徑(2.9nm)，可清除小、中、大分子毒素，既有對(duì)流也有彌散清除作用。其次在透析液的要求上，HFD使用無(wú)菌、無(wú)至熱源的超純凈透析液。<br></font></div><div><font color="#167efb">由于高通量膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，容易發(fā)生透析液反滲的現(xiàn)象，因此，高通量透析時(shí)需特別注意：</font></div><div><font color="#167efb">透析機(jī)的消毒</font></div><div><font color="#167efb">透析液的細(xì)菌污染與毒素</font></div><div><font color="#167efb">水污染</font></div><div><font color="#167efb">透析液及水排放系統(tǒng)的污染</font></div> <h3 style="text-align: center; "><font color="#b04fbb">四、適應(yīng)證與相對(duì)禁忌癥</font></h3> <h3><font color="#ed2308">（一）血液透析的適應(yīng)癥:</font></h3><div><font color="#ed2308">1、急性腎功衰:<br></font></div><div><font color="#ed2308">無(wú)尿或少尿48小時(shí)以上、伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者。<br></font></div><div><font color="#ed2308">血尿素氮（BUN）21.4～28.6mmol/L或每日升10.7mmol/L。</font></div><div><font color="#ed2308">血肌酐（scr）≥442umol/L。</font></div><div><font color="#ed2308">高鉀血癥，K+≥6.5mmol/L。</font></div><div><font color="#ed2308">代謝性酸中毒。CO2結(jié)合力≤13mmol/L。</font></div><div><font color="#ed2308"><br></font></div><div><font color="#ed2308">2、慢性腎功衰</font></div><div><font color="#ed2308"><br></font></div><div><font color="#ed2308">Scr≥707umol/L；BUN≥35.7mmol/L；Ccr≤5ml/min.并伴有下列情況者：</font></div><div><font color="#ed2308">出現(xiàn)心力衰竭或尿毒癥心包炎。</font></div><div><font color="#ed2308">難以控制的高磷血癥，臨床及X線(xiàn)檢查軟組織鈣化。</font></div><div><font color="#ed2308">嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒，K+≥6.5mmol/L。</font></div><div><font color="#ed2308">明顯的水納儲(chǔ)留，如高度水腫和較高的血壓。</font></div><div><font color="#ed2308">嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等。</font></div><div><font color="#ed2308"><br></font></div><div><font color="#ed2308">3、急性藥物或毒物中毒</font></div><div><font color="#ed2308"><br></font></div><div><font color="#ed2308">毒物能過(guò)通過(guò)透析膜析出，且劑量不大，爭(zhēng)取在服毒8-16內(nèi)進(jìn)行。</font></div><div><font color="#ed2308"><br></font></div><div><font color="#ed2308">4、其他</font></div><div><font color="#ed2308"><br></font></div><div><font color="#ed2308">難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救。</font></div><div><font color="#ed2308">頑固性腹水。</font></div><div><font color="#ed2308">水電解質(zhì)紊亂。</font></div><div><font color="#ed2308">免疫相關(guān)性疾病。</font></div> <h3><font color="#39b54a">（二）血液透析的相對(duì)禁忌癥:</font></h3><div><font color="#39b54a">老年高?；颊?，不合作的嬰幼兒或精神病患者。<br></font></div><div><font color="#39b54a">嚴(yán)重心肌病病變或心律失常不能耐受體外循環(huán)。</font></div><div><font color="#39b54a">大手術(shù)后三天內(nèi)，或嚴(yán)重活動(dòng)性出血。</font></div><div><font color="#39b54a">惡性腫瘤晚期導(dǎo)致腎衰竭。</font></div><div><font color="#39b54a">低血壓或休克。</font></div><div><font color="#39b54a">腦血管意外。</font></div>