<h3></h3><h3></h3><h3><font color="#ed2308"><b>認(rèn)識：</b></font></h3><h3>在從事手足顯微外科一線工作過程中，經(jīng)常遇到手背皮膚及軟組織缺損患者，常累及肌腱、關(guān)節(jié)囊的損傷。由于手掌手背皮膚及組織解剖結(jié)構(gòu)特異性（手掌側(cè)皮膚角質(zhì)層厚、皮下脂肪堆積豐富，同時皮下深層掌腱膜交織密布使其韌性強(qiáng)，可移動性范圍小有利于持物及操作；手背側(cè)皮膚角質(zhì)層薄，皮下脂肪堆積少，皮膚呈松弛狀態(tài)，可移動性范圍較大利于手部屈伸功能延展），手背部皮膚常損傷較重同時常累及伸指肌腱組織等，若處理不當(dāng)后期將嚴(yán)重影響患者手部功能康復(fù)，增加身心負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量。</h3><h3> </h3> <h3> <font color="#ed2308"><b>手背部皮膚及軟組織缺損較常見于：</b></font>壓面機(jī)擠壓傷、機(jī)器滾軸碾壓傷、重物砸壓傷、機(jī)器絞傷等，特別是壓面機(jī)擠壓傷、機(jī)器滾軸碾壓傷，處于人的本能在受傷時通常伴有主動抽拉肢體動作，所以常伴全手部脫套損傷。</h3> <h3>機(jī)器絞傷</h3> <h3>重物砸壓傷</h3> <h3>機(jī)器滾軸碾壓傷</h3> <h3>車禍車輪碾壓傷</h3> <h3>機(jī)器滾軸碾壓傷</h3> <h3><b><font color="#ed2308">常用修復(fù)方法：</font></b></h3><h3> 根據(jù)實際傷情，結(jié)合患者本人意愿可選骨間背皮瓣、尺動脈腕上支穿支皮瓣、游離股前外側(cè)穿支皮瓣、全厚層皮膚移植、腹股溝皮瓣等術(shù)式進(jìn)行修復(fù)創(chuàng)面。</h3> <h3>典型病例：</h3> <h3></h3><h3><b><font color="#ed2308">典型病例一：</font></b></h3><h3><font color="#167efb">修復(fù)方法：骨間背皮瓣覆蓋創(chuàng)面</font></h3><h3>閆XX，男，51歲，收割機(jī)（小麥）鏈條絞傷左手，先后行清創(chuàng)、骨折固定、拇指再植術(shù)、創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)VSD覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后手背部皮膚缺如，行骨間背皮瓣覆蓋創(chuàng)面術(shù)。</h3><h3><br></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合</font></h3> <h3><b><font color="#ed2308">典型病例二：</font></b></h3><h3><font color="#167efb">修復(fù)方法：骨間背皮瓣覆蓋創(chuàng)面（急診一期）</font></h3><h3>董XX，男，48歲，裝修施工時墻壁開槽機(jī)致傷，急診一期行創(chuàng)面清創(chuàng)、骨折固定、關(guān)節(jié)囊修復(fù)肌腱修復(fù)、骨間背皮膚覆蓋創(chuàng)面術(shù)，皮瓣供區(qū)給予全厚層皮移植覆蓋。</h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">骨間背側(cè)血管神經(jīng)走形情況</font></h3> <h3><b><font color="#ed2308">典型病例三：</font></b></h3><h3><font color="#167efb">修復(fù)方法：尺動脈腕上穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面（急診一期）</font></h3><h3>馮XX，男，19歲，自殘后高處墜落，腕部開放性外傷伴脊髓損傷并截癱、腰椎多發(fā)骨折、精神分裂癥，急診一期行創(chuàng)面清創(chuàng)、骨折固定、關(guān)節(jié)囊修復(fù)肌腱修復(fù)、尺動脈腕上穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面術(shù)。</h3><h3><br></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合</font></h3> <h3><br></h3> <h3><font color="#167efb">術(shù)后4周復(fù)查情況</font></h3> <h3><b><font color="#ed2308">典型病例四：</font></b></h3><h3><font color="#167efb">修復(fù)方法：游離股前外側(cè)穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面</font></h3><h3>楊XX，男，46歲，玉米收割機(jī)絞傷，傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診手術(shù)，術(shù)后第7天創(chuàng)面感染并多重耐藥，外院轉(zhuǎn)入我科，入院后行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、壞死指體去除、VSD覆蓋創(chuàng)面，傷口感染較重，遂行游離股前外側(cè)穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面術(shù)。</h3><h3><br></h3> <h3>關(guān)節(jié)囊及肌腱組織變性壞死顯著</h3> <h3>考慮創(chuàng)面感染重，早行皮膚覆蓋創(chuàng)面控制感染，后期行伸指功能重建</h3> <h3>術(shù)前設(shè)計</h3> <h3>保留闊筋膜</h3> <h3>適當(dāng)去脂消薄</h3> <h3>皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合</h3> <h3><b><font color="#ed2308">典型病例五：</font></b></h3><h3><font color="#167efb">修復(fù)方法：游離股前外側(cè)穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面（急診一期）</font></h3><h3>白XX，男，49歲，工廠工作時被機(jī)器齒輪絞傷雙手，左手多指截斷急診行再植術(shù)，右手急診行清創(chuàng)、骨折固定、拇指再植術(shù)、示指血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)、肌腱移植、關(guān)節(jié)囊修復(fù)、游離股前外側(cè)穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面術(shù)，皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合。</h3><h3><br></h3> <h3>入院時傷口沾滿大量黑色油垢，污染重，刷洗、清創(chuàng)耗費用了大量精力和時間。</h3> <h3>移植同側(cè)掌長肌腱修復(fù)伸肌腱</h3> <h3>多普勒定位穿支，設(shè)計皮瓣。</h3> <h3>考慮VSD覆蓋創(chuàng)面后關(guān)節(jié)及肌腱組織會發(fā)生不可逆變性損傷，急診一期行游離股前外側(cè)穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面術(shù)。</h3> <h3><b><font color="#ed2308">典型病例六：</font></b></h3><h3><font color="#167efb">修復(fù)方法：全厚層皮膚移植修復(fù)</font></h3><h3>李XX，男，37歲，工廠工作時被復(fù)合機(jī)擠壓、燙壓致傷，傷后第8天傷口感染外院轉(zhuǎn)入我科，創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)VSD覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面肉芽生長包裹良好，遂行全厚層皮膚移植修復(fù)覆蓋創(chuàng)面。</h3><h3><br></h3> <h3>創(chuàng)面肉芽生長包裹良好</h3> <h3>術(shù)后手背質(zhì)地良好，功能活動恢復(fù)效果滿意</h3> <h3><b><font color="#ed2308">典型病例七：</font></b></h3><h3><font color="#167efb">修復(fù)方法：帶蒂髂腹股溝皮瓣覆蓋創(chuàng)面</font></h3><h3>許XX，女，50歲，工廠工作時被機(jī)器滾軸擠壓致傷，先后行清創(chuàng)、骨折固定、血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)術(shù)、創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)VSD覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后行蒂髂腹股溝皮瓣覆蓋創(chuàng)面術(shù)。</h3><h3><br></h3> <h3>創(chuàng)面徹底擴(kuò)創(chuàng)</h3> <h3>皮瓣設(shè)計</h3> <h3>皮瓣供區(qū)血管分布情況</h3> <h3><b><font color="#ed2308">關(guān)于游離股前外側(cè)穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面術(shù)的切取方法，淺談下自己的體會：</font></b></h3><h3><font color="#167efb">1.內(nèi)側(cè)入路還是外側(cè)入路？</font></h3><h3>答：根據(jù)個人習(xí)慣喜好，各有優(yōu)勢。傳統(tǒng)從內(nèi)側(cè)入路找股直肌和股外側(cè)肌間隙主干血管較便捷，穿支易顯露，術(shù)程快；外側(cè)入路，特別是闊筋淺層切取，找穿支直接，逆行追蹤主干，創(chuàng)傷相關(guān)小，常能保留闊筋膜，皮瓣消薄修整脂肪粒便捷，但經(jīng)驗不足者易損傷穿支，部分穿支最后不共干，蒂部長度不能直觀預(yù)測。</h3><h3><font color="#167efb">2.皮瓣切取保留闊筋膜有意義嗎？</font></h3><h3>答：應(yīng)該說很有意義，個人體會闊筋膜保留后期創(chuàng)面肌肉組織不易涌出水腫，利于創(chuàng)面皮膚閉合。傳統(tǒng)攜帶闊筋膜后，皮瓣供區(qū)涌出顯著，不好拉攏，創(chuàng)面暴露時間稍長后水腫顯著更不利于皮膚閉合。</h3><h3><font color="#167efb">3．皮瓣都要爭取一期修整消薄嗎？</font></h3><h3>答：不一定，根據(jù)傷情具體來定，前提確保成活?。。∵^渡的去除脂肪消薄修整皮瓣，會增加術(shù)后風(fēng)險；特別不提倡皮瓣斷蒂后離體去脂，術(shù)中易結(jié)扎小血管不全，術(shù)后皮瓣下血腫形成。當(dāng)然適當(dāng)修整外觀相對美觀（后期多數(shù)還需再次去脂修整）。</h3><h3><br></h3> <h3><font color="#ed2308"><b>心得體會：</b></font></h3><h3><font color="#167efb">術(shù)式的選擇和手術(shù)的實際如何把握？</font></h3><h3><font color="#167efb">術(shù)式的選擇：</font></h3><h3> 總體體會是沒有那個術(shù)式最佳，只有更合適。結(jié)合創(chuàng)面修復(fù)能簡單不復(fù)雜、能近不遠(yuǎn)、能帶蒂不游離基本原則，同時取決于患者傷情、個人意愿、年齡、身體綜合情況等。</h3><h3> 比如已婚且患者年齡較大，<font color="#167efb">對傷口瘢痕不太介意同時前臂完好無損傷者</font>，且創(chuàng)面不是太大，骨間背皮瓣可能較適宜；<font color="#167efb">對于創(chuàng)面稍大，伴有肌腱等軟組織損傷者，患者年齡稍年輕特別是未婚女性患者</font>，游離股淺外側(cè)穿支皮瓣可能較適宜；<font color="#167efb">對于創(chuàng)面污染重且伴異物存留，肌腱及關(guān)節(jié)囊組織損傷，甚至伴有創(chuàng)面多重耐藥感染者</font>，病情平穩(wěn)后腹股溝皮瓣可能較適宜；當(dāng)然對于手背部僅皮膚缺損或后期創(chuàng)面肉芽生長良好者，可能全厚層皮膚移植較適宜。</h3><h3><br></h3> <h3><font color="#ed2308"><b>骨間背皮瓣：</b></font></h3><h3>優(yōu)點：質(zhì)地較手背接近，皮膚厚度適宜，帶蒂相對安全；</h3><h3>不足：前臂皮膚切口大，后期外觀瘢痕顯著。</h3><h3><b><font color="#ed2308">游離股前外側(cè)皮瓣：</font></b></h3><h3>優(yōu)點：切取面積大，創(chuàng)面相對隱蔽，可設(shè)計嵌合組織皮瓣</h3><h3>不足：皮膚質(zhì)地較厚，后期需要皮瓣修復(fù)整形。</h3><h3><b><font color="#ed2308">腹股溝皮瓣：</font></b></h3><h3>優(yōu)點：切取面積大，帶蒂抗感染能力強(qiáng)，</h3><h3>不足：皮膚質(zhì)地較厚，二期需行斷蒂術(shù)，后期需要皮瓣修復(fù)整形。</h3><h3><b><font color="#ed2308">全厚層皮膚移植：</font></b></h3><h3>優(yōu)點：質(zhì)地佳，效果較理想</h3><h3>不足：只是用于肌腱無損傷且腱膜完全或肉芽生長良好患者，后期通常需行肌腱松解術(shù)；</h3><h3><br></h3> <h3><b><font color="#ed2308">手術(shù)時機(jī)：</font></b></h3><h3><font color="#167efb">對于創(chuàng)面清潔或創(chuàng)面經(jīng)過清創(chuàng)后相對清潔患者</font>最易一期急診修復(fù)，優(yōu)點主要是及時覆蓋創(chuàng)面有效減少術(shù)后并發(fā)癥（肌腱壞死、組織粘連、吻合靜脈恢復(fù)淺靜脈回流保指等）；不足：消耗體力精力，甚至需要透支健康身體熬夜加班做手術(shù)；</h3><h3><font color="#167efb">對于創(chuàng)面污染較重且團(tuán)隊精力欠佳情形時</font>可選擇VSD覆蓋創(chuàng)面，易術(shù)后3-5天盡快安排手術(shù)；</h3><h3><font color="#167efb">對于創(chuàng)面感染重的病人（特別是感染后轉(zhuǎn)入收治的病人）</font>易多次擴(kuò)創(chuàng)，創(chuàng)面相對穩(wěn)定后盡早行覆蓋創(chuàng)面術(shù)。</h3><h3><br></h3> <h3>以上為個人淺顯認(rèn)識和心得體會，難免有不足甚至錯誤認(rèn)識，不足之處還敬請前輩老師及同仁批評指正。</h3> <h3>歡大家關(guān)注“創(chuàng)傷斷指再植、手部常用小皮瓣經(jīng)驗交流”同時歡迎學(xué)員前來進(jìn)修學(xué)習(xí)
楊瑞甫主任
（微信及電話:15837189171）
張 凱醫(yī)生
（微信及電話:18539933699）
加微信請備注:顯微手外交流或進(jìn)修＋姓名＋單位名稱<br></h3>