<h3>如果住院醫(yī)生的初步診斷是正確的，上級醫(yī)師直接在前面簽字，就不用寫入院診斷了;如果初步診斷不準確，上級醫(yī)師直接寫入院診斷，落上級醫(yī)師名字;沒有補充診斷，如果入院診斷不準確，在左下角寫修正診斷</h3> <h3>如果入院8小時內(nèi)的，直接寫24小時入出院記錄，不用寫首次病程錄和出院記錄;如果超過8小時，要寫首次病程記錄。因為牽涉到DRGs付費，如果病人伴有的其它疾病也需要治療，在現(xiàn)病史中描述，而不在既往史中描述</h3> <h3>入院48小時內(nèi)上級醫(yī)師查房，而不提現(xiàn)主治或高級職稱醫(yī)師查房</h3> <h3>要在階段小結(jié)中分析超過30天原因</h3> <h3>同意書強調(diào)主刀醫(yī)師簽字和告知備用方案</h3> <h3>同一事件，如果一份病歷中出現(xiàn)幾份委托書，以最后的委托書為準，之前的自動失效;同一事件，如果委托書中有三個以上的委托人，無效</h3> <h3>學齡前兒童職業(yè)和、非親屬聯(lián)系人與患者關(guān)系可以填寫其他</h3> <h3>如果入院途徑填寫急診，現(xiàn)病史中一定要寫急診科相關(guān)的處置;不能根據(jù)入院病情填寫入院途徑</h3> <h3>如果是并發(fā)癥，填無;比如說患者不知道有糖尿病，住院檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病，填情況不明，不能填無</h3> <h3>比如腫瘤患者，雖然手術(shù)后并不在外科化療或放療，或者是在外院治療，都要根據(jù)患者病情來填寫是否有31天再住院計劃</h3> <h3>根據(jù)DRGs付費，主要出院診斷填寫花費最大的，不能參照診斷學</h3> <h3>如果是急診手術(shù)發(fā)生的并發(fā)癥比原發(fā)疾病還嚴重的，可以作為主要診斷;但是如果是擇期手術(shù)的并發(fā)癥，不可以</h3> <h3>比如二胎剖腹產(chǎn)入院，要寫瘢痕子宮妊娠</h3> <h3>手術(shù)及操作，不要忘記填寫操作，順序是按照級別，四三二一級手術(shù)的順序，不按手術(shù)時間</h3> <h3>如果復印運行病歷，醫(yī)生打印病歷后親自拿到病案室復印，因為如果沒有醫(yī)院公章，是沒有法律效力的</h3> <h3>入庫的病歷原則上不再進行任何修改</h3>