<h3>「醫(yī)生，我這個(gè)小孩能不能要？」「醫(yī)生，我吃了 XX 藥，孩子不會有影響吧？」「醫(yī)生，我之前有 XX，吃了 XXX，孩子會不會不好？」……
還是熟悉的場景，還是熟悉的對話，還是熟悉的無奈。妊娠期女性用藥咨詢比非妊娠期要多得多，大多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生都有過類似經(jīng)歷。
還是熟悉的場景，還是熟悉的糾結(jié)
這個(gè)病例，似曾相識……
患者 A 因尿路感染，服用了乳酸左氧氟沙星膠囊。
結(jié)果月經(jīng)沒按時(shí)來，上醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)懷孕了。
左氧氟沙星的說明書注明孕婦禁用，但夫妻倆是好不容易才懷上，非常想要這個(gè)小孩，因此萬分糾結(jié)。
左氧氟沙星是奎諾酮類藥物， FDA 藥物分類屬于 C 級。抑制細(xì)胞 DNA 旋轉(zhuǎn)酶活性，阻止細(xì)菌 DNA 的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。
動物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星有致畸作用，但可以引起未成年動物的骨關(guān)節(jié)病變，故孕婦及哺乳婦女、18 歲以下患者禁用。
雖然動物實(shí)驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)致畸作用，但動物實(shí)驗(yàn)不完全等同人體實(shí)驗(yàn)，因?yàn)椴煌锓N對藥物的敏感性不完全相同。
以上個(gè)世紀(jì)震驚全球的「反應(yīng)停（沙利度胺）」事件為例，相同劑量情況下，人的敏感性是小鼠的 60 倍；大鼠的 100 倍；狗的 200 倍；以及田鼠的 700 倍。
因此，相同的劑量可能對動物的胚胎無害, 但對人的胚胎卻可能有害。妊娠早期是胎兒發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也是用藥敏感期，用藥不當(dāng)極易導(dǎo)致畸胎。<br></h3> <h3>胚胎藥物敏感的 3 個(gè)階段
藥物致畸除藥物本身及孕婦體內(nèi)代謝的特點(diǎn)外，還與胚胎發(fā)育有關(guān)，人胚胎發(fā)育的致畸敏感期，主要分 3 個(gè)時(shí)期。
1. 全或無時(shí)期（受精后 2 周內(nèi)，末次月經(jīng)第 14～28 天）
受精后 1 周內(nèi)，此時(shí)受精卵還在輸卵管腔中；受精后 8～14 天，受精卵剛種植于內(nèi)膜，胚層尚未分化或分化程度不高，以細(xì)胞分裂為主，極易受到藥物的損傷。
如果受損嚴(yán)重，可造成胚胎死亡而發(fā)生極早期流產(chǎn)，是「全」；如果受損不嚴(yán)重，則可完全修復(fù)損傷并繼續(xù)發(fā)育而不產(chǎn)生后遺問題，即所謂「無」。
2. 敏感期（受孕后 3～8 周，末次月經(jīng)的第 29～70 天）
此時(shí)各器官高度分化、迅速發(fā)育，細(xì)胞快速分化增殖，易受到干擾與抑制，因此對藥物的敏感性極高，是藥物暴露致胎兒畸形的主要時(shí)期。用藥不當(dāng)可能導(dǎo)致流產(chǎn)、先天畸形或永久缺陷。
器官開始發(fā)育至初步形成有一定時(shí)間范圍, 因此藥物暴露時(shí)間不同可能會出現(xiàn)不同的畸形。如神經(jīng)組織致畸敏感期為受精后 15～25 天；心臟為 20～40 天；眼為 24～39 天；肢體為 24～46 天；而外生殖器在 36～55 天。
3. 低敏感期（受孕后 9～38 周，末次月經(jīng)第 71～280 天）
此階段大多數(shù)系統(tǒng)和器官分化已接近完成，以生長和功能發(fā)育為主，對藥物敏感性降低，相對安全。
需要注意的是，神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及牙齒仍在發(fā)育, 神經(jīng)系統(tǒng)的分化持續(xù)到胎兒成熟, 乃至新生兒時(shí)期，所以仍有胎兒畸形的可能。
A 的這個(gè)小孩到底能不能要，需要搞清楚以下幾個(gè)問題。
1. 什么時(shí)候開始用藥？
2. 用藥幾天？
3. 平素月經(jīng)是否規(guī)律？
4. 末次月經(jīng)時(shí)間。<br></h3> <h3>A 平素月經(jīng)規(guī)律，5～7/28～30 天。7 月 1 日的末次月經(jīng)，6 號完全干凈。21 號開始服用乳酸左氧氟沙星膠囊，1 次 1 粒（0.1 g），1 天 2 次，連續(xù)服用 3 天（23 號結(jié)束）。
A 用藥時(shí)間在末次月經(jīng)的 21～23 天，遵循全或無的原則，藥物致畸的可能性小，可以繼續(xù)妊娠。
本例中 A 在「全或無」期間，因此判斷可以繼續(xù)妊娠，但如果用藥跨過了「全或無」時(shí)期該怎么辦？
上例，假設(shè) A 是 7 月 29 日～31 日服用（末次月經(jīng) 29～31 天），左氧氟沙星膠囊血消除半衰期為 6 小時(shí)，一般經(jīng)過 5 個(gè)半衰期（30 小時(shí)）體內(nèi)藥物基本消除（約 97%）。末次月經(jīng)的 31 天加上藥物清除的 1 天又 6 小時(shí)是 32 天又 6 小時(shí)，那么就是在高致畸期用藥。
此時(shí)距離四肢骨骼發(fā)育時(shí)間（末次月經(jīng)的 38～60 天）還有 5 天左右，骨骼尚未開始發(fā)育，可以繼續(xù)妊娠，但已不建議保胎。
特殊用藥需牢記
一般根據(jù)藥物 FDA 分級、藥物說明書（里面除孕婦使用禁忌還有藥物半衰期等信息）、月經(jīng)情況，以及胚胎組織器官的發(fā)育時(shí)間來計(jì)算藥物致畸可能性。
但在進(jìn)行用藥咨詢時(shí)，還應(yīng)注意一些特殊的藥物。
1. 利巴韋林、異維 A 酸有嚴(yán)重的致畸作用，至少避孕 3 個(gè)月。
2. 麻疹疫苗是減毒疫苗，有一定毒性，也需要避孕 3 個(gè)月。
3. 乙醇, 對胎兒的危害特別是神經(jīng)系統(tǒng), 貫穿妊娠整個(gè)階段。<br></h3> <h3>4. 吲哚美辛妊娠前 3 個(gè)月屬于 B 類用藥，但妊娠后 3 個(gè)月可導(dǎo)致胎兒動脈導(dǎo)管閉鎖，引起持續(xù)性的肺動脈高壓，屬 D 類禁用藥。
5. 維生素（A、B、C、D）屬于 A 但大劑量的維生素也可能引起畸形、智力障礙等，要適可而止。<br></h3> <h3>妊娠本就是一個(gè)復(fù)雜的過程，即使正常的妊娠，在分娩時(shí)也可能出現(xiàn)一定比例的出生缺陷。一部分孕婦視妊娠期用藥為洪水猛獸，極端者甚至拒絕治療，以至于延誤病情。出于緊張的醫(yī)患關(guān)系，一部分醫(yī)生在有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)也會勸告孕婦選擇人工流產(chǎn), 這不僅使孕婦接受了不必要的手術(shù), 也給患者生育埋下了隱患。
在妊娠用藥管理上，臨床醫(yī)生和藥師應(yīng)該緊密合作，雖不能保證絕對的出生安全，但從專業(yè)角度向患者提出合適的建議是應(yīng)該且負(fù)責(zé)任的行為。<br></h3>