<h3 style="text-align: center;">高鉀血癥</h3><h3>高鉀血癥(hyperkalemia)是內(nèi)科常見的一個疾病，是指血清鉀濃度＞5. 5mmol/L 的一種病理生理狀態(tài)，此時的體內(nèi)鉀總量可增多(鉀過多)、正常或缺乏。此疾病多在急診科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科就診。病因主要有以下幾種。（一）鉀過多性高鉀血癥：（1）腎排鉀減少；（2）攝人鉀過多；（二）轉(zhuǎn)移性高鉀血癥；（三）濃縮性高鉀血癥；（四）假性高鉀血癥。近期我科成功救治1例嚴(yán)重高鉀血癥患者，與同道分享。</h3><h3><br></h3> <h3>簡要病史</h3><h3>男患，27歲，以乏力、納差、咽痛一周，下肢無力一天為主訴就診?；颊呦忍熘橇φ系K，由家屬代訴?；颊咭恢芮盁o誘因出現(xiàn)乏力、納差，咽痛伴間斷鮮血大便，在外院就診，查扁桃體II腫大，血象高，診為“急性扁桃體炎、痔瘡”，給予頭孢地尼口服，乏力、納差無好轉(zhuǎn)，今日出現(xiàn)雙下肢無力到我院就診，完善化驗后離院。返回途中由家屬攙扶（平素活動自如）。15時許家屬取化驗結(jié)果，腎功示：K 8.46mmol/l，CR 430umol/l，UA 769mmol/l。轉(zhuǎn)至我科就診，門診醫(yī)師覺病情危急重，告知家屬即刻就醫(yī)，途中可能出現(xiàn)生命危險。入院時神志清，下肢無力，不能行走，輪椅推入病房，查心電圖，向家屬交代病危及治療方法，監(jiān)護、完善血氣、其他化驗等。既往高血壓、糖尿病病史2年，因男患長期與奶奶居住，有暴飲暴食的習(xí)慣，一天能喝一箱牛奶；且平時胡亂吃藥，見藥就吃，未控制飲食及監(jiān)測血糖。無尿量減少和失血失液的誘因。診斷“腎功能不全原因待查、高鉀血癥”</h3><h3><br></h3> <h3>血鉀升高導(dǎo)致心肌收縮功能降低、心音低鈍，可使心臟停搏于舒張期；出現(xiàn)心率減慢、室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動及心跳停搏。心電圖表現(xiàn):血清鉀〉6mmol/L時，出現(xiàn)基底窄而高尖的T 波;7 ~ 9mmol/L 時,PR 間期延長，P 波消失，QRS波群變寬，R 波漸低，S 波漸深，ST 段與T 波融合;〉9 ~ 10mmol/L時，出現(xiàn)正弦波,QRS波群延長，T 波高尖;進而心室顫動、蠕動。因影響神經(jīng)肌肉復(fù)極過程，病人疲乏無力，四肢松弛性癱瘓,腱反射消失，也可出現(xiàn)動作遲鈍、嗜睡等中樞神經(jīng)癥狀。</h3> <h3>常規(guī)治療高鉀血癥有幾種方法：</h3><h3>1. 乳酸鈉或碳酸氫鈉液可堿化血液，促使鉀進人細(xì)胞內(nèi);鈉拮抗鉀的心臟抑制作用;增加遠(yuǎn)端小管中鈉含量和Na + -K+交換，增加尿鉀排出量;Na+增加血漿滲透壓，從而擴容稀釋性降低血鉀;Na +有抗迷走神經(jīng)作用，提高心率。在急重癥時，立即用11. 2%乳酸鈉液60 ~100ml（或 4% ~5% 碳酸氫鈉 100 ~200ml）靜脈滴注，一般數(shù)分鐘起作用。注意事項:①注射中應(yīng)注意防止誘發(fā)肺水腫;②乳酸鈉或醋酸鈉需在肝臟內(nèi)代謝成碳酸氫鈉，因此肝病病人應(yīng)慎用:③碳酸氫鈉不能與葡萄糖酸鈣混合使用 ，以免出現(xiàn)碳酸鈣沉積。</h3><h3>2. 鈣劑可對抗鉀的心肌毒性。常用10%葡萄糖酸鈣或 5%氣化鈣10 ~ 20ml加等量25%葡萄糖液，緩慢靜脈注射，一般數(shù)分鐘起作用，但需多次應(yīng)用。有心力衰竭者不宜同時使用洋地黃。鈣離子并不能影響細(xì)胞內(nèi)外液K+的分 布，但可使靜息膜電位與閾電位之間的差距增加，從而穩(wěn)定心臟興奮性，因此還需使用其他方法來降低血鉀。</h3><h3>3. 高滲鹽水其作用機制與乳酸鈉相似，但高氯可引發(fā)高氯性酸中毒，對高鉀血癥不利，應(yīng)慎用。常用3% ~ 5%氯化鈉液100~200mI靜脈滴注，效果迅速，但可增加循環(huán)血容量，對少尿無尿者可引發(fā)肺水腫，故應(yīng)注意監(jiān)護心肺功能。若尿量正常,也可應(yīng)用等滲鹽水。</h3><h3>4. 葡萄糖和胰島素使血清鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。一般 用25% ~50% 葡萄糖液，按每3 ~4g葡萄糖給 予 1 U 普通胰島素持續(xù)靜脈滴注。</h3><h3>5.選擇性 p 2 受體激動劑可促進鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，如沙丁胺醇等。</h3><h3>6．聚苯乙烯磺酸鈣 經(jīng)口或灌腸給藥后，不被消化和吸收，在腸道內(nèi)特別是結(jié)腸附近，鈣離子和腸道內(nèi)的鉀離子交換，聚苯乙烯磺酸樹脂本身沒有任何變化，以原樣從糞便排出，其結(jié)果使腸道內(nèi)的鉀被清除體外。</h3><h3>7. 內(nèi)科治療無效的情況下可選擇血液透析。</h3><h3><br></h3> <h3> 我們有這么多種方法治療高鉀血癥，而且我科室均具備以上所有治療條件，對此病人我們首先選擇血液透析，與家屬交談后家屬拒絕（因患者配合差，且有暴力傾向，不能自控）。動脈血氣回報 血鉀HI。不過心電圖和監(jiān)護心率在100bmp左右。心中一顫也有一喜，只能死馬當(dāng)活馬醫(yī)了，全力救治。開放靜脈通道，糖鈣、SB、糖加胰島素、速尿、聚苯乙烯磺酸鈣全用上，交替使用。兩小時后患者心率下降到62bmp，即刻通知二線醫(yī)師，護士長、加班護士全部到位，準(zhǔn)備置管給患者行CRRT治療，再次向患者父親交代血液透析的重要性和緊迫性，父親再三思索，扔拒絕了我們的治療方案，大家都很失望的離開了，心里都在擔(dān)心，能過今晚嗎？上天對他關(guān)閉了一扇門，又為他開啟了另一扇生命之門，經(jīng)過值班醫(yī)師的積極、縝密的治療，復(fù)查電解質(zhì)在逐漸下降，9.6→8.4→7.8→6.7→6-5.6mmol/l，他終于喜上眉梢。噢耶，第二天上班時迎來喜報，患者暫時脫離危險。繼續(xù)后續(xù)治療和查找病因。最后分析高鉀血癥←急性腎損傷←胰腺炎？？？</h3><h3> 雖然此病例取得較好的結(jié)果，但是也給我們很多啟示，是每個高鉀的患者經(jīng)積極治療均可安全度過嗎？血鉀多高容易猝死？<br></h3><h3> 此病例也給我們帶來一些臨床思考，如果您遇到此類病人，您會怎么做？</h3><h3> 不妥之處請批評指正?。。?lt;/h3><h3><br></h3>