<p class="ql-block">疾病錯(cuò)綜復(fù)雜、變換莫測(cè)。甚至患者死掉了還不知道如何死的。所以運(yùn)用臨床思維首先明確診斷是重中之重。臨床診療中不能僅僅是“對(duì)癥”，要求根因！現(xiàn)在把差點(diǎn)誤診的一個(gè)病例分享給大家，希望有所幫助。</p><p class="ql-block">患者，女性，80歲。</p><p class="ql-block">主訴：腹脹納差心悸半月加重三天入院。</p><p class="ql-block">現(xiàn)病史：半月前無(wú)明顯誘因而出現(xiàn)腹脹，納差、心悸，腹脹為全腹部，伴有周身乏力，偶有胸悶不適。無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)咳嗽咳痰。未治療。小便正常，大便3-4天一次。</p><p class="ql-block">既往：可疑冠心病病史10年，高血壓病史3年。腦梗死病史三年，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，日?？梢宰岳?。三月前出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。沒(méi)在意。</p><p class="ql-block">查體：體溫36.2，脈搏86，呼吸19、血壓130/80，指氧93%。(未吸氧，血?dú)怙@示氧飽和度為96%)。眼瞼略浮腫，雙肺呼吸音清，心率86，律不齊，頻發(fā)早博。腹軟無(wú)壓痛。下肢無(wú)水腫。右下肢肌力略低。病理征陰。</p> <p class="ql-block">心電圖如下（S1Q3T3）</p> <h3>肺CT:支氣管炎，雙肺條索影，冠脈鈣化。鋇餐～：胃下垂，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。</h3> <p class="ql-block">心臟彩超結(jié)果如下（肺動(dòng)脈壓力增高）。生化:血鉀3.15，血鈉，134，肝功腎功能正常。二聚體4.37ug/ml。</p> <p class="ql-block">入院后給予奧美拉唑，維生素B6，胃復(fù)安治療。自覺(jué)腹脹氣短均好轉(zhuǎn)。</p><p class="ql-block">資料如此，下一步我們?cè)撊绾畏治?？諸查多果，根因是何？</p><p class="ql-block">1.患者老年，有習(xí)慣性便秘，4-5天排便一次，腹脹和便秘相關(guān)嗎？</p><p class="ql-block">2，患者血鉀僅僅3.15，腹脹和低鉀腸麻痹有關(guān)嗎？</p><p class="ql-block">3，胃造影提示胃下垂，這是腹脹的根因嗎？</p><p class="ql-block">4.如果不是消化道本身的疾病，會(huì)是其它系統(tǒng)的疾病影響到消化系統(tǒng)嗎？可能的原因是什么？</p><p class="ql-block">5，其它系統(tǒng)影響到了消化系統(tǒng)，首先得考慮右心衰。右心衰最早的表現(xiàn)就是腹脹，會(huì)是右心衰嗎？</p><p class="ql-block">6.患者還有勞力性氣短，患者的“主癥”究竟是勞力性氣短，還是腹脹?。縿⒈：徒淌谥v課時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)抓主癥！抓主癥！該患者主癥究竟是什么？</p><p class="ql-block">7.患者肺動(dòng)脈壓力高。且肺部沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病變，右心也沒(méi)有明顯增大。用什么解釋?zhuān)坑袀€(gè)教授說(shuō)過(guò)：肺動(dòng)脈壓受人為技術(shù)操作影響很大。如果低于50都要考慮其準(zhǔn)確性。這個(gè)病人是60毫米汞柱，可信嗎？看看其報(bào)告是我們彩超室的祁艷靜和李春蕾兩位主任出的報(bào)告。應(yīng)該蠻可靠的！</p><p class="ql-block">肺動(dòng)脈壓高，二聚體高，肺栓塞了？做Welles評(píng)分，做Geneva評(píng)分，做PESI評(píng)分，都是低危！理論上講，低危幾乎可以除外肺栓塞！何況患者氣短雖然明顯，可是氧飽和度不低啊？是有其它慢性肺病沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嗎？好多慢阻肺平時(shí)沒(méi)有癥狀。做肺功能檢查！</p> <p class="ql-block">肺功能檢查，小氣道功能異常。彌散功能中度減低！患者沒(méi)有基礎(chǔ)肺病，Ct沒(méi)有肺間質(zhì)病變，氧飽和度96%，為何彌散功能如此低下？朱蕾教授也講述過(guò)：幾乎很少有單獨(dú)彌散功能異常而其它肺功能指標(biāo)正常的。該患者的肺活量不低，通氣功能正常。單獨(dú)彌散有問(wèn)題？不可能是檢查方法的問(wèn)題。我們曉菲技師很負(fù)責(zé)任的！我們的機(jī)器不能做運(yùn)動(dòng)心肺功能監(jiān)測(cè)！但是目前資料一致提示：患者可能存在致死性隱患！我們?cè)\斷的一個(gè)最重要原則就是：不能漏診那些可能引起嚴(yán)重后果的疾?。。?！</p><p class="ql-block">患者有勞力性氣短，肺影像無(wú)異常，心臟射血分?jǐn)?shù)正常，氧飽和度正常，心電圖S1Q3T3，究竟是什么鬼？！</p><p class="ql-block"> 還是懷疑心肺疾患！</p><p class="ql-block"> 行簡(jiǎn)易心肺功能檢測(cè)。</p><p class="ql-block"> 患者運(yùn)動(dòng)前氧飽和度94%，運(yùn)動(dòng)數(shù)分鐘，氣短加重！指氧降到80%！患者心悸明顯，馬上做心電圖！如下</p> <p class="ql-block">奇怪！心率較前增快可以理解。可是胸導(dǎo)聯(lián)倒置的T波竟然直立了S1Q3T3也沒(méi)了！如何解釋?zhuān)炕颊咝菹?shù)分鐘后復(fù)查心電圖，恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)！</p> <p class="ql-block">典型的心電圖偽改善?。?！</p><p class="ql-block">心絞痛的心衰型嗎？</p><p class="ql-block">見(jiàn)過(guò)太多的大面積心肌梗死，不出現(xiàn)急性心衰時(shí)氧飽和度不會(huì)掉到80%的！</p><p class="ql-block">復(fù)查二聚體6.5！繼續(xù)升高！</p><p class="ql-block">我是干心內(nèi)出身，我有足夠的理由質(zhì)疑心衰型心絞痛的診斷！別管肺栓塞的三個(gè)評(píng)分是不是低危。目前沒(méi)有做肺動(dòng)脈CTA的禁忌。馬上做?。?！</p> <p class="ql-block">很快。竇秀梅大夫打來(lái)了電話：影像危急值！患者多處肺動(dòng)脈栓塞！部分在左右肺動(dòng)脈干！</p><p class="ql-block"> 一頭冷汗！????????????????????</p><p class="ql-block"> 我的天！肺大動(dòng)脈栓塞！</p><p class="ql-block"> 至此，腹脹原因明確！肺栓塞引起的右心衰，進(jìn)而引起胃腸瘀血所致！</p><p class="ql-block"> 還好搶到了死神之前明確了診斷！挽救了一個(gè)生命！為科室同事的認(rèn)真點(diǎn)贊！</p>