<b><font color="#ed2308">葉芳揚先生思考題三十九<br><br>1、 葉天士《溫證論治》對溫熱病的病機或辨證，均有突出貢獻。請你介紹葉天士對溫熱病的辨證要點？<br><br>2、 葉天士認為，溫熱病與傷寒雖同屬外感，但是，二者都有一定區(qū)別。請你敘述溫熱病的病機與治療原則？<br><br>3 、葉天士認為，溫熱病特性，最易傷陰，而化熱傳變途徑:一傳氣分，一傳營分。溫為陽邪，風亦為陽邪，溫熱若得風邪之助，兩陽鼓擊，其化熱化燥之勢，每難抑制。請你論述溫熱病治療原則？<br><br>4、 葉天士認為溫熱既從上受，其傳變次第，勢必自上而下，因而，在肺之邪若不逆?zhèn)餍陌?，自然也能依次傳遞及胃。請你論述溫熱病正治法，為什么“溫邪不傳營分，稽留氣分不解者，不宜早用清營？<br><br>5 、溫熱病一入營分，便善變多危，如熱灼營血，發(fā)為斑疹，熱擾神明，煩燥不安，晝輕夜重，甚或神昏譫語，不省人事，屬于"逆?zhèn)餍陌?。請你論述溫熱入營的病機與治療方案？<br><br>6 、葉天士邪留三焦的病機，請你說明為什么:少陽是表里的樞機，三焦是上下的樞機？為什么邪留三焦當分消上下方能使病邪外出而解？<br></font></b><br><b><font color="#ed2308">7 、溫熱病邪血分，熱耗肝腎之陰，則為風動痙厥，熱搏瘀傷、宿血，則為發(fā)狂之證;熱邪逼血妄行，則為吐血、衄血、便血、溺血等。病證至此，生命垂危。請你論述邪入血分病機的搶救措施？<br></font></b><br> <h3><b>湖南衡東 許本賢</b></h3> <b><font color="#ed2308">一、葉天士《溫證論治》對溫熱病的病機或辨證，均有突出貢獻。請你介紹葉天士對溫熱病的辯證要點？<br></font></b><br> 葉天士、字天士，號香巖，別號上津老人，江蘇吳縣(今江蘇省蘇州市)人，生活于清康熙六年至乾隆十一年(1667~1746)，是清代中期著名溫病學家。<br> 葉氏祖、父兩代俱業(yè)于醫(yī)，家庭的熏陶使其自幼即隨父習醫(yī)，十四歲，因父不幸去世，復從父之門人朱某學習，并能不拘門戶之見，凡聞人于醫(yī)道有所擅長者，無不師事之，先后拜師17人。他天資聰穎，勤奮好學。他一生多經(jīng)歷溫熱病的流行，而當時溫熱學說尚不成熟，這就促使其致力于溫熱的研究，在長期的醫(yī)療實踐中，終于摸索總結(jié)出了一套完整的辨證論治方法，發(fā)展了河間的理論，促進了中醫(yī)溫病學說的完善。<br>葉氏的《溫熱論治》為溫病鼎盛之期的代表作之一，對溫病學的主要貢獻體現(xiàn)在兩方面:一是創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證論治學說。他指出“溫耶上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營可透熱轉(zhuǎn)氣，入血則恐耗血動血，直須涼血散血”，較深刻地揭示了溫熱病的傳變規(guī)律，并發(fā)展了溫熱病的治療原則和方法，從而為溫病學說確立了新的理論體系。二是充實了溫病診斷學的內(nèi)容。葉氏發(fā)前人所不及，于舌、齒、斑、瘔的辯析積累了大量而寶貴的經(jīng)驗。<br><br><b><font color="#ed2308">二、葉天士認為，溫熱病與傷寒雖同屬外感，但是二者卻有一定區(qū)別。請你敘述溫熱病的病機與治療原則？</font></b><br><br> 葉氏認為溫熱病與傷寒雖同屬外感，但是二者卻有一定區(qū)別。他指出傷寒之邪侵犯人體，先“留戀在表，然后化熱入里"，而溫熱之邪則之不同，由口鼻而入，首先犯肺，且“熱變最速”，但因肺主氣外合皮毛，故其仍屬表證，治療則本著“在衛(wèi)汗之可也”的原則，選用辛涼輕劑，若挾有風邪或濕邪時，則應酌加辛涼散風或甘淡驅(qū)濕之品，以防溫熱邪氣與之相互裹結(jié)，不易治愈，反生他患，此即葉氏所言:“挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流，或透風于熱外，或滲于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。不爾，風挾濕熱而燥生，清竅必干，謂水主之氣，不能上榮，兩陽相卻也，濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，清邪害清也?！?lt;br><br><b><font color="#ed2308">三、葉天士認為，溫熱病特性，最易傷陰，而化熱傳變途徑:一傳氣分，一傳營分。溫為陽邪，風亦為陽邪，溫熱若得風邪之助，兩陽鼓擊，其化熱化燥之勢，每難抑制。請你論述溫熱治療原則？</font></b><br><br> 治療原則是“透熱轉(zhuǎn)氣”法<br> “透熱轉(zhuǎn)氣"出自葉天士《外感溫熱論》。其云:“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血，在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營擾可透熱轉(zhuǎn)氣?！笨梢姟巴笩徂D(zhuǎn)氣”是溫熱病邪入營分時期的治療原則，說明熱邪雖入營分，猶可開達轉(zhuǎn)出氣分而解。具體治法葉氏例舉:“如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬;如從溫熱陷入者，犀角、花露之品，摻入涼血清熱方中，若加煩燥，大便不通，金汁亦加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要?！闭f明熱邪入營后，在清營涼血基礎上，可根據(jù)滯礙營熱外達的不同病邪，選用不同的方法祛除熱邪，宣暢氣機，使營熱外達。如屬無形之熱，以竹葉、銀花、連翹辛涼宣透風熱;有形之濕熱，以花露芳香透化濕熱，大便不通，但無腑實者，以金汁或人中黃去其壅塞，透達滯熱;食滯不化者，以山楂、神曲、麥芽去積開達、透達食滯，痰阻血瘀者，以貝母、膽星、竹瀝或丹皮、赤芍化痰活血，透達瘀熱。如此等等，針對其病因施治，使氣機通暢，營熱之邪有其出路，熱自外達。透熱轉(zhuǎn)氣的標志是身熱漸退，神清氣爽，脈靜苔生。以上是"透熱轉(zhuǎn)氣”的本義。細細推敲，從中體會到其重視陰精和給邪以出路的深刻內(nèi)涵。依據(jù)干透熱轉(zhuǎn)氣?！稖責嵴摗?“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣?！边m用于熱性病初傳入營分，熱邪初入營分，癥見身熱夜甚，口渴或不渴，時有譫語，心煩不眠，或斑疹隱隱，舌絳而干，脈象細數(shù)。治法宜于清營解毒之中，配以清氣分之藥，引邪出氣分，從外而解。代表方劑為清營湯。<br><br><b><font color="#ed2308">四、葉天士認為溫熱既從上受，其傳變次第，勢必自上而下，因而，在肺之邪若不逆?zhèn)餍陌?，自然也能依次傳遞及胃。請你論述溫熱病正治法，為什么“溫邪不傳營分，稽留氣分不解者，不宜早用清營”？<br></font></b><br> 邪傳氣分:肺衛(wèi)之邪未解，若不逆?zhèn)餍陌?，必然依次傳遞氣分，而出現(xiàn)病在胸膈、胃腸或三焦的各種變化，這是葉氏對邪傳氣分的基本看法，其中病在胸膈、腸胃者，多見煩熱、口渴、脘腹痞滿脹痛等癥，舌質(zhì)紅、舌苔黃、或厚而干、或有斷文、芒刺。清熱、攻下是其正治之法，涼膈散、小陷胸湯、瀉心湯、小承氣湯之類，皆可適時選用。若“熱未傷津猶可清熱透表”，否則"苦重之藥當禁，宜甘寒輕劑可也”。若熱邪久稽氣分不解又不傳，可采用益胃戰(zhàn)汗之法，使邪從肌腠而出，其云:“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出?！睉?zhàn)汗之后，每見膚冷，汗出，若脈虛軟和緩，倦臥不語，非屬脫證，蓋戰(zhàn)汗而解，邪退正虛，陽從汗泄之故，此時切勿驚擾病人，宜令其舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復，待氣還則肢暖如常;若脈急疾，躁擾不臥，便為氣脫之征。如戰(zhàn)而未解，乃邪盛正虛，可期再戰(zhàn)而愈，須休養(yǎng)一二日，方可施與前法。<br><br><font color="#ed2308"><b>五、溫熱病一入營分，便善變多危，如熱灼營血，發(fā)為斑疹，熱擾神明、煩燥不安，面輕夜重，甚或神昏譫語，不省人事，屬于“逆佳心包”。請你論述溫熱入營的病機與治療方案？</b></font><br><br> 衛(wèi)分之邪逆?zhèn)鳎瑲夥种绊槀?，皆可入于營分心包。葉氏認為營分受熱，血液被劫，可見心神不安，夜甚不寐，或斑點隱隱，甚則煩燥，昏厥舌降等癥，治療則宜涼血清熱，透班開竅，藥用犀角、鮮生地、連翹、郁金、石昌蒲等。若邪閉包絡，“非昌蒲、郁金所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉，恐其昏厥為痙也”;若斑出熱不退，乃胃津虧也，當治以甘寒，重則投以玉女煎，輕則予梨皮蔗漿之類即可。倘其人腎水素虧，則應在甘寒之中加入咸塞之品，“務在先安未受邪之地，恐其陷于易易耳”。此外，葉氏還認為如果邪氣由氣分傳入者，初起猶可透熱轉(zhuǎn)氣，選用犀角、元參、羚羊角等類藥物;如由衛(wèi)分陷入者，則要根據(jù)夾邪的性質(zhì)酌加藥物，其云:“如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬，如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中?！?lt;br><br><b><font color="#ed2308">六、葉天士邪留三焦的病機，請你說明為什么少陽是表里的樞機，三焦是上下的樞機？為什么邪留三焦當分消上下方能使病邪外出而解？</font></b><br><br> 葉天士在《外感溫熱篇、第七條》云:再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機括。"由文中所述“氣病有不傳血分，而邪留三焦”可知其病變屬三焦氣分證。其治法是“分消上下之勢，所用藥方為“杏、樸、苓等類，或如溫膽湯走泄”，所用藥物皆屬祛濕之品。綜觀其證候與治法，可知此條所說當屬濕熱病無疑。<br> 葉天士在文中提出，濕熱病"邪留三焦”的證候亦如傷寒中少陽病也"，這就是說，溫病的三焦氣分濕熱證，與傷寒病中少陽病的病機有相同之處。此論含義殊深，可以說，葉氏在此將少陽病的機里做了高度而深入的概括。傷寒少陽病的病位在足少陽膽，溫病少陽病的病位在于少陽三焦，兩者病位并不相同，葉氏為什么用“亦如”二字把他們聯(lián)系起來呢？清代的何秀山在《通俗傷寒論》蒿芩清膽湯的按語中闡發(fā)頗為深，他說:“足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受溫遏熱郁，則三焦氣機不暢，膽中相火乃熾?！边@段話是講，膽經(jīng)與三焦徑同屬少陽，所以“合為一經(jīng)”，少陽為人體氣機升降出入之樞紐，所以有“少陽為樞”之說。足少陽膽經(jīng)從橫向主半表半里，為氣機表里出入之樞，它的氣化功能是疏泄膽汁，參與水谷的消化，同時膽的疏泄功能還可以促進脾胃的消化吸收功能，即木能疏土。手少陽三焦經(jīng)從縱向貫通上、中、下三焦為氣機上下升降之樞，它是人體陽氣和水液運行的通道，通過三焦的氣化功能可以使陽氣和水液敷布周身，直達腠理，以充養(yǎng)人體。<br> 手足兩少陽雖有所分工，但密切相關，氣機表里出入條達，則上下升降通暢;氣機上下升降通暢，則表里出入條達，二者相輔相成，相互為用。反之，氣機升降阻滯，則出入亦必發(fā)生障礙。手少陽三焦經(jīng)氣機升降失常，則足少陽膽經(jīng)氣機出入亦必受阻而致膽失疏泄，郁而化熱、化火。由此可見，在病變過程中，手少陽三焦與足少陽膽經(jīng)往往互相影響，出現(xiàn)氣機升降出入失常的病證。所以，治療氣機升降出入失常的手、足少陽病變，均須釆用和解法。“和”是指調(diào)和氣機;“解"是指解除滯障。和解法的治療范圍相當廣泛，有和解表里、調(diào)和肝脾、調(diào)和胃腸、分消走泄、開達募原等具體治法，但總體來說，均不外以疏利調(diào)和氣機，解除滯障為目的，具體而言，在和解的大范圍內(nèi)，和解表里法適用于足少陽膽的病變，今消走泄適用于手少陽三焦的病變。所以病在三焦者，葉氏認為系濕熱為患，主張上下分消，或從下走泄，以冀其戰(zhàn)汗或轉(zhuǎn)瘧而解，若邪未從外解，必內(nèi)結(jié)陽明，葉氏提出宜緩下之，其云:“三焦不得從外解，必致成里結(jié)，里結(jié)于何？在陽明胃與腸也，亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。但傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛;此多濕邪門人搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下;濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣?！贝送?，葉氏還強調(diào)去祛邪中需參照病人的體質(zhì)，注意保護人體的陽氣或津液，對陽虛患者來說，既不可以用寒涼，又不可妄投溫補，不然，非致陽氣衰竭，即致死灰復燃，如其所言:“面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也，法應清涼，然到十分六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，可以故邪？濕熱一去，陽氣衰微也。面色蒼者，須要顧其津液。清涼到十分之六七，往往熱減身寒者、不可就去虛寒，而投補劑，恐爐煙雖息，灰中有火也，須細察二情詳，方少少與之，慎不可直率而往也。”同時葉氏又指出:熱病救陰猶易，通陽最難。救陰不在血，而在津與汗;通陽不在溫，而在利小便?！泵鞔_了衛(wèi)護陽氣與津液的最有效的方法，則在于控制汗出及通利小便。所以說邪留三焦當分消上下方能使病邪外出而解。<br><br><b><font color="#ed2308">七、溫熱病邪血分，熱耗肝腎之陰，則為風動痙厥;熱博瘀傷，宿血，則為一發(fā)狂證;熱邪逼血妄行，則為吐血、衄血、便血、溺血等。病證至此，生命垂危。請你論述邪入血分病機的搶救措施？</font></b><br><br> 邪入血分:葉氏指出營分熱邪不解勢必深入血分，而血分熱邪熾盛則往往導致耗血卻陰，危及下元，及迫血妄行等險惡的病理變化，如其云:“入血則恐耗血動血”，“熱邪不燥胃津，必耗腎液?！币虼嗽谥委熒纤鲝埿盁嵋唤?jīng)進入血分，便應立即給予生地、丹皮、阿膠、赤芍等藥品，涼血散血、補血育陰，以防止元陰虧絕、出血瘀阻等現(xiàn)象的發(fā)生，如一旦呈現(xiàn)腎水枯涸的險候，則應迅速投以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等滋陰存陰之品，以拯救太次竭之真陰，挽回頻危之病勢，若治不及時，“恐涸極而無救也"。<br>