<h3>患者女性，71歲，主因突發(fā)意識(shí)障礙8小時(shí)入院。入院后患者病情危重，神志淺---中昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，肢體肌力0-1級(jí)，病理征（+）。急查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。HH分級(jí)4級(jí)。</h3> <h3>頭部CT可見(jiàn)廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴腦積水形成，高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血。</h3> <h3>因患者病情危重，目前為HH分級(jí)4級(jí)病人，按常規(guī)流程應(yīng)先給予相關(guān)脫水降顱壓，緩解血管痙攣等對(duì)癥治療，待病情穩(wěn)定有所好轉(zhuǎn)后再行腦血管造影等檢查。但患者在CT檢查完半小時(shí)后突然出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔變大約4.0mm，立即給予強(qiáng)力脫水后，瞳孔恢復(fù)至來(lái)院時(shí)狀態(tài)。考慮腦血管痙攣可能性大，但不能除外顱內(nèi)再次出血。</h3> <h3>如此短時(shí)間內(nèi)患者病情即出現(xiàn)再次加重，往往預(yù)示著預(yù)后極差。那下一步該怎么辦呢？??繼續(xù)保守治療？那樣的話(huà)很多外科治療措施無(wú)法跟進(jìn)，患者肯定是保不住了??；急診造影+手術(shù)？這或許是唯一可以挽救患者的辦法了………沒(méi)辦法，只能是放手一搏了????</h3><h3>和家屬充分溝通后，好在家屬也非常理解并同意手術(shù)……</h3> <h3>全麻狀態(tài)進(jìn)行腦血管造影，明確病變?yōu)榛讋?dòng)脈尖動(dòng)脈瘤</h3> <h3>動(dòng)脈瘤體積較大…直徑超過(guò)了一公分，瘤頸為寬頸，且累及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈，而前循環(huán)造影提示后交通動(dòng)脈不開(kāi)放……那么治療策略出來(lái)了：</h3><h3>1.基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤首選介入栓塞治療（開(kāi)顱夾閉難度大小暫且不說(shuō)，患者也不一定能耐受開(kāi)顱手術(shù)），需要支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤，且必須要保護(hù)好雙側(cè)大腦后動(dòng)脈。</h3><h3>2.此動(dòng)脈瘤類(lèi)型屬于“T型”動(dòng)脈瘤（后文有關(guān)于基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤的分型介紹），微導(dǎo)絲超選那一側(cè)大腦后動(dòng)脈都不容易??，一不小心很容易引起動(dòng)脈瘤破裂出血…</h3><h3>看來(lái)只能迎難而上了……</h3> <h3>為保護(hù)雙側(cè)大腦后動(dòng)脈血流不受影響，支架選擇Y形支架輔助栓塞。Y形支架一般分為兩類(lèi)型：1.平行Y形支架 2.交叉Y形支架。本例選用兩枚SAB4-20支架進(jìn)行平行Y形支架放置，主要考慮操作的便利性及支架脫入瘤腔內(nèi)等風(fēng)險(xiǎn)。</h3> <h3>交叉Y形支架</h3> <h3>平行Y形支架</h3> <h3>好在功夫不負(fù)有心人，努力沒(méi)有白費(fèi)，終于順利的將各微導(dǎo)管安全送到位了?</h3><h3>（三根微導(dǎo)管分別于兩根導(dǎo)引導(dǎo)管中走行。具體操作：穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，一側(cè)導(dǎo)引導(dǎo)管置于右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)，管內(nèi)走行Rebar-18支架微導(dǎo)管；另一導(dǎo)引導(dǎo)管置于左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)，管內(nèi)走行Rebar-18支架微導(dǎo)管及Echelon-10彈簧圈微導(dǎo)管）<br></h3> <h3>接下來(lái)就相對(duì)簡(jiǎn)單了，彈簧圈成籃，依次釋放支架，繼續(xù)致密填塞</h3> <h3>栓塞完畢，瘤內(nèi)可見(jiàn)造影劑滯留，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈均正常顯影，基底動(dòng)脈內(nèi)血流通暢，手術(shù)總算順利結(jié)束……?</h3> <h3>術(shù)后重建，可見(jiàn)支架打開(kāi)良好</h3> <h3>手術(shù)結(jié)束后患者病情尚穩(wěn)定，返回病房后給予側(cè)腦室穿刺引流等各種治療措施，希望大家的努力可以將患者搶救回來(lái)……??????</h3> <h3>術(shù)者：蒯東 水新俊 柴開(kāi)君</h3><h3><br></h3> <h3><br></h3><h3><br></h3><h3>最后，關(guān)于基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤的一些總結(jié)和回顧<br></h3><h3>1.累及基底動(dòng)脈的未破裂動(dòng)脈瘤可能會(huì)表現(xiàn)為:頭痛、頭暈、肢體無(wú)力、抽搐、意識(shí)障礙等癥狀,大多在進(jìn)一步的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)這些病變。當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂時(shí),可以出現(xiàn)典型的</h3><h3>SAH的癥狀和體征,如:突發(fā)的劇烈頭痛、意識(shí)喪失、腦膜刺激征、局灶性神經(jīng)功能缺損等。</h3><h3>此外,有些患者也可能會(huì)表現(xiàn)為“前哨出血”引起的持續(xù)多天的輕微頭痛。</h3> <h3>2.治療方法</h3><h3>(1)保守治療</h3><h3>對(duì)有癥狀和(或)體積較大的未破裂動(dòng)脈瘤可選擇手術(shù)干預(yù)。當(dāng)病變破裂時(shí),應(yīng)該盡早</h3><h3>治療,除非患者的臨床情況不適合積極手術(shù)干預(yù)時(shí)可選擇保守治療,保守主要措施包括:止</h3><h3>血、控制血壓、鎮(zhèn)靜、保持大便通暢、適當(dāng)給予脫水劑。</h3><h3>(2)手術(shù)治療</h3><h3>基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5%,一旦破裂,病死率及致殘率高達(dá)26%</h3><h3>由于位置較深,解剖復(fù)雜,顯微外科手術(shù)夾閉可能造成丘腦穿支血管的損傷,近端血管也難</h3><h3>以控制,此部位動(dòng)脈瘤一直是顯微外科手術(shù)夾閉的難點(diǎn)。相比之下,血管內(nèi)介入治療具有</h3><h3>定的優(yōu)勢(shì),是首選的治療方法。</h3><h3>(3)血管內(nèi)治療</h3><h3>顱內(nèi)支架和栓塞技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步(如:球囊輔助栓塞技術(shù)、單支架輔助栓塞技術(shù))已經(jīng)</h3><h3>極大地提高了治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的能力。然而,在治療一些特別寬頸的分又部動(dòng)脈瘤,尤</h3><h3>其是動(dòng)脈瘤基底部直接累及雙側(cè)P1,且雙側(cè)P1必須保留的情況下(如后交通動(dòng)脈發(fā)育不良,或頸內(nèi)動(dòng)脈圖塞,前循環(huán)需通過(guò)后交通動(dòng)脈逆向供血),當(dāng)球囊技術(shù)和單支架輔助技術(shù)均</h3><h3>難以施行時(shí),可采用經(jīng)后交通動(dòng)脈和同側(cè)P,橫越瘤頸,將支架遠(yuǎn)端釋放于對(duì)側(cè)P,支架近</h3><h3>端釋放于同側(cè)P1,從而保護(hù)雙側(cè)P,缺點(diǎn)是路徑較長(zhǎng),且需要后交通動(dòng)脈發(fā)育較好,臨床更</h3><h3>為普遍使用的是經(jīng)推動(dòng)脈的Y形支架技術(shù)。Y形支架技術(shù)主要包括交叉Y形和平行Y形</h3><h3>支架技術(shù)。</h3> <h3>3.可能的并發(fā)癥</h3><h3>圍手術(shù)期出血、血栓栓塞并發(fā)癥、穿支事件、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。不良預(yù)后相關(guān)的因素:入院</h3><h3>時(shí)的 Hunt-Hess分級(jí)、出血量大、高齡、腦積水、血管痙攣引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、全身性并</h3><h3>發(fā)癥、感染、心血管疾患等都可能導(dǎo)致預(yù)后不良。</h3> <h3>4.策略選擇及實(shí)施要點(diǎn)</h3><h3>基底動(dòng)脈尖分叉部包括3種解剖結(jié)構(gòu):“Y”形、“T”形和“箭頭(↑)”狀結(jié)構(gòu),“Y”形結(jié)構(gòu)</h3><h3>的分支最容易超選,“箭頭(↑)”狀結(jié)構(gòu)最難超選</h3><h3>當(dāng)動(dòng)脈瘤主要累及1支分支血管時(shí),可以使用單支架或單純栓塞技術(shù)來(lái)完成。但是,對(duì)</h3><h3>于同時(shí)累及2個(gè)分支的寬頸動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō),僅使用單支架或平行球囊技術(shù)有時(shí)是難以完成的</h3><h3>為了同時(shí)保護(hù)2個(gè)分支,采用Y形支架技術(shù)是一個(gè)選擇。</h3><h3>傳統(tǒng)上,完成Y形支架技術(shù)時(shí),第1個(gè)支架會(huì)選擇開(kāi)環(huán)的 Neuroform支架。但是,我們</h3><h3>的經(jīng)驗(yàn)也表明,第1個(gè)支架選擇閉環(huán)的 Enterprise支架也可以順利完成該技術(shù)。目前,文獻(xiàn)</h3><h3>報(bào)道完成Y形支架技術(shù)可以選擇2個(gè)開(kāi)環(huán)的 Neuroform、2個(gè)閉環(huán)的 Enterprise、2個(gè)</h3><h3>Solitaire aB、2個(gè)編織閉環(huán)的 L VIS Jr。而且,雙開(kāi)環(huán)的支架、雙閉環(huán)的支架或開(kāi)環(huán)十閉環(huán)的</h3><h3>組合都可以完成Y形支架技術(shù)。</h3> <h3>我院神經(jīng)介入中心竭誠(chéng)為廣大患者提供先進(jìn)的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，解除患者病痛，全院醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)堅(jiān)守崗位，為患者的生命健康提供全方位的守護(hù)！</h3><h3>山西省心血管病醫(yī)院</h3><h3>地址：太原市萬(wàn)柏林區(qū)漪汾街18號(hào)</h3><h3>乘車(chē)路線(xiàn)（市內(nèi)）：6路 866路 831路 807路 865路 602路 漪汾小區(qū)下車(chē)</h3>